Existen diferentes tipos de heparina de bajo peso molecular con distintas posologías para el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV).
Material y métodosEstudio multicéntrico observacional-retrospectivo con inclusión de pacientes con TEV tratados con enoxaparina y con seguimiento de un año. Los pacientes fueron divididos en 2grupos: hospitalario y ambulatorio. El objetivo del estudio es describir el uso de las 2pautas de enoxaparina (150 UI/kg al día y 100 UI/kg cada 12 h) en el tratamiento de la TEV en ambos grupos.
ResultadosSe incluyó a 896 pacientes; el 44,5% iniciaron enoxaparina en el hospital y el 55,6% de forma ambulatoria. Los pacientes hospitalarios respecto a los ambulatorios mostraron mayor edad (69,6 vs. 66,1), presentación como embolia pulmonar (63,1 vs. 5,8%), comorbilidad medida por el índice Charlson (3,0 vs. 2,5) y uso de antiagregantes (68,8 vs. 51,4%) y corticoesteroides (25,1 vs. 13,7%). La posología utilizada fue de una vez al día en el 78,3% y de 2veces al día en el 21,7% de los pacientes, sin diferencias entre ambos grupos. La duración media del tratamiento (84,7 vs. 59,1 días) fue superior en los pacientes hospitalarios. El porcentaje de pacientes que modificaron la pauta posológica (22,6 vs. 20,9%) fue similar en ambos grupos. Los pacientes con TEV y cáncer mayoritariamente fueron del ámbito ambulatorio y recibieron la pauta de una vez al día.
ConclusionesLa pauta de una vez al día resultó la más utilizada tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio. En una quinta parte de los pacientes se modifica la pauta de enoxaparina durante el seguimiento.
There are various types of low molecular weight heparins with different dosages for the treatment of venous thromboembolism (VTE).
Material and methodsMulticentre observational-retrospective study including patients with VTE treated with enoxaparin and followed for one year. Patients were divided into 2groups: hospital and outpatient. The objective of the study was to describe the use of 2enoxaparin dosages (150 IU/kg per day and 100 IU/kg per 12hours) in the treatment of VTE in the 2groups.
ResultsA total of 896 patients were included: 44.5% initiated enoxaparin in hospital and 55.6% as outpatients. The hospital patients compared with outpatients were older (69.6 vs. 66.1 years), had a higher Charlson index (3.0 vs. 2.5), and more pulmonary embolism (63.1 vs. 5.8%), and antiplatelet agent (68.8 vs. 51.4%) and corticosteroid use (25.1 vs. 13.7%). The dosage was once a day in 78.3% and twice a day in 21.7% of patients, with no between-group differences. Mean treatment duration (84.7 vs. 59.1 days) was higher in the hospital patients. The percentage of patients in whom the dosage was modified (22.6 vs. 20.9%) was similar between groups. Patients with VTE and cancer were mostly outpatients and received enoxaparin once a day.
ConclusionsThe once-a-day dosage was the most widely used in both hospital patients and outpatients. In one fifth of patients, the enoxaparin dosage was modified during follow up.
La tromboembolia venosa (TEV), que mayoritariamente se manifiesta como trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), representa la tercera causa de enfermedad cardiovascular aguda, tras el síndrome coronario y el accidente cerebrovascular1. Su incidencia anual se estima alrededor de 50 casos/100.000 habitantes para la EP y es casi el doble para la TVP2. Además, la incidencia de la TEV aumenta con la edad: es hasta 8veces más frecuente en pacientes mayores de 80 años que en menores de 50 años2-4. Se estima que dicha incidencia se encuentra en ascenso debido al envejecimiento poblacional, a una mayor prevalencia de los factores de riesgo asociados (obesidad, cáncer, cirugía, etc.) y a un mayor uso y mejor resolución de las técnicas de imagen5,6. También hay que tener en cuenta que la TEV, respecto los pacientes que no la presentan como complicación, prácticamente duplica el coste en los pacientes con cáncer o en aquellos ingresados por enfermedad quirúrgica o médica7,8. Todo ello enfatiza la importancia de la TEV como problema de salud y la necesidad de optimizar su manejo.
Excepto en la EP con inestabilidad hemodinámica, en la que debe valorarse el uso de terapias de reperfusión, la anticoagulación es el tratamiento recomendado3,9,10. La última versión de las guías de la American College of Chest Physician y la recientemente publicada de la European Society of Cardiology/European Respiratory Society recomiendan el uso de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) como primera elección en pacientes con TEV sin cáncer3,9. A pesar de ello, y debido a su larga evidencia científica, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) continúan siendo ampliamente utilizadas en el tratamiento de la fase aguda de la TEV en todo tipo de pacientes. Además, en el paciente con cáncer o cuando existe una recurrencia de TEV bajo tratamiento con anticoagulantes antivitamina K (AVK) o anticoagulantes orales de acción directa, se recomienda el uso de HBPM3,11.
Actualmente en España hay 5 HBPM comercializadas (tabla 1). Todas ellas están indicadas para el tratamiento de la TEV y se consideran equivalentes, pero no intercambiables. Bemiparina y tinzaparina disponen de una pauta de administración única diaria. Dalteparina y nadroparina disponen de 2pautas posológicas aprobadas para el tratamiento de la TEV: una pauta de administración única diaria y una pauta de administración de 2veces al día; la dosis total diaria en los 2casos es la misma. Enoxaparina y sus biosimilares disponen también de 2pautas de administración de una y 2veces al día, pero en este caso la dosis diaria administrada con la pauta una vez al día de enoxaparina es 150 UI/kg (1,5mg/kg), mientras que la dosis administrada con la pauta 2veces al día es 100 UI/kg (1mg/kg) cada 12 h12-14. El objetivo del presente estudio es describir las diferencias de uso de ambas pautas de enoxaparina en el tratamiento de la TEV en función del ámbito hospitalario o ambulatorio.
Tipos de HBPM comercializados en España
| Nombre comercial | Principio activo | Año de comercialización | Peso molecular (Da) | Vida media plasmática (h) | Pico de acción (h) | Cociente anti Xa/IIa | Dosificación tratamiento TEV (UI/kg) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Clexane | Enoxaparina | 1989 | 4.500 | 7a | 3 a 5 | 3,6 | 150/24 h o 100/12 h |
| Fragmin | Dalteparina | 1989 | 6.000 | 3-4 | 3-4 | 2,7b | 200/24 h o 100/12 h |
| Fraxiparina | Nadroparina | 2000 | 4.300 | 8-10a | 3 | 2,5-4 | 171/24 h o86/12 h |
| Hibor | Bemiparina | 1998 | 3.600 | 5-6 | 3-4 | 8 | 115/24 h |
| Innohep | Tinzaparina | 2013 | 6.500 | 3,7 | 4-6 | 1,5-2,5 | 175/24 h |
Se trata de un estudio observacional, multicéntrico y longitudinal (de carácter retrospectivo), realizado a partir de la revisión de los registros médicos de pacientes con TEV. Dichos datos se obtuvieron a partir de los registros sanitarios de diversos centros de atención primaria y hospitales de 7comunidades autonómicas españolas (1,9 millones de pacientes). Toda la información estaba unificada en la base de datos anonimizada BIG-PAC®, de Real Life Data (RLD; http://www.encepp.eu/encepp/search.htm). BIG-PAC® es una base de datos administrativa (registros médicos electrónicos) representativa de la población española que permite la trazabilidad del paciente (datos procedentes de atención primaria y hospitales; áreas integradas de salud; desde el año 2012)15. La información respecto al tratamiento se obtuvo de los registros procedentes de la dispensación farmacológica. La identificación de los principios activos se realizó según la Clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC, del inglés Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System)12,16,17. Se respetó la confidencialidad de los datos de los pacientes según la Ley Orgánica de Protección de Datos (Ley 15/1999 de 13 de diciembre). El estudio fue clasificado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital de Terrassa (Barcelona).
ObjetivosEl objetivo principal es describir el perfil de uso en el ámbito hospitalario y ambulatorio de las pautas de una o 2veces al día de enoxaparina en el tratamiento de la TEV en situación de práctica clínica habitual. Los objetivos secundarios fueron: determinar el porcentaje de los pacientes que durante el tratamiento cambian de pauta posológica y describir el uso de las 2pautas de tratamiento en poblaciones especiales.
PacientesLos pacientes a estudio fueron aquellos que iniciaron enoxaparina para el tratamiento de un episodio agudo de TEV y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: a) tener edad ≥18 años, b) estar activos en la base de datos> 12 meses antes de iniciar el estudio, c) constar en el programa de prescripciones crónicas para la obtención de las recetas médicas y d) presentar ≥2 registros sanitarios durante un seguimiento de un año. El periodo de inclusión fue del 01/01/2016 al 31/12/2017. Se excluyó a aquellos pacientes trasladados a otros centros o desplazados fuera de zona, institucionalizados o con una enfermedad terminal.
Los pacientes fueron divididos en 2grupos en función del ámbito de prescripción inicial: a) hospitalario (que incluye el ingreso) y b) ambulatorio (que incluye la atención primaria, consultas de otros especialistas y servicios de urgencias).
VariablesSe describieron variables sociodemográficas y clínicas. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) y el filtrado glomerular (CKD-EPI). Como variable de la comorbilidad, se utilizó el índice de de Charlson y el número total de comorbilidades crónicas18. Se consideró como TEV la TVP, el TEP y la trombosis venosa superficial (TVS)/otras localizaciones. Se recogieron los antecedentes de hemorragia reciente (<30 días antes de la TEV), inmovilidad (2 meses antes de la TEV) o pacientes con intervención quirúrgica previa (<3 meses antes de la TEV). Se definió como poblaciones especiales aquellos pacientes con obesidad (IMC ≥ 30kg/m2), cáncer o embarazo. Los diagnósticos se obtuvieron de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-MC).
La enoxaparina se identificó, según la clasificación ATC, como B01AB0516,17. Durante el periodo de estudio no estaban comercializados ninguno de los biosimilares de enoxaparina13. Se recogió la duración del tratamiento (definiendo como pauta de administración a largo plazo aquella con una duración ≥ 90 días) y la medicación concomitante (agentes antitrombóticos [B01A], corticosteroides sistémicos [H02A] y antiinflamatorios no esteroideos sistémicos [M01]).
Análisis estadísticoLos resultados fueron expresados mediante frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas; para las variables cuantitativas se utilizaron la media, desviación estándar (DE), mediana y percentiles 25 y 75 de la distribución (amplitud intercuartil). Los intervalos de confianza (IC) del 95% para la estimación de parámetros se basaron en el número total de sujetos con valores no perdidos. La comparación entre grupos de la distribución de las variables categóricas se realizó mediante la prueba de χ2. La comparación de la distribución de las variables cuantitativas que no seguían una distribución normal se efectuó mediante la prueba de la t de Student y, en caso contrario, se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Se consideró que las diferencias eran significativas cuando p <0,05. El análisis estadístico se hizo mediante el programa informático SPSSWIN versión 23.
ResultadosDurante el periodo de inclusión, se incluyó a 896 pacientes (fig. 1). La media de edad fue de 67,7 (DE: 16,1) años y el 58,8% fueron hombres. Del total de los pacientes, 498 (55,6%) fueron tratados en el ámbito ambulatorio y 398 (44,5%) en el hospitalario (p <0,001). Los pacientes que iniciaron tratamiento con enoxaparina en el ámbito hospitalario respecto el ambulatorio mostraron una mayor edad (69,6 vs. 66,1; p=0,001) y forma de presentación, como EP (63,1 vs. 5,8%; p<0,001). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al peso, IMC y filtrado glomerular. Del conjunto de pacientes, el promedio del índice de Charlson fue de 1,0 puntos y el de enfermedades crónicas de 2,7 por paciente; el 33,1% presentaba hipertensión arterial y el 13,6%, diabetes. Los pacientes que iniciaron tratamiento en el ámbito hospitalario presentaron mayor comorbilidad (3,0 vs. 2,5; p=0,011) y un mayor uso de antiagregantes plaquetarios (68,8 vs. 51,4%; p<0,001) y corticoesteroides sistémicos (25,1 vs. 13,7%; p <0,001) (tabla 2).
Características basales
| Grupos (ámbito) | Inicio hospitalario | Inicio ambulatorio | p |
|---|---|---|---|
| Pacientes n (%) | 398 (44,4) | 498 (55,6) | <0,001 |
| Género | |||
| Mujeres | 188 (47,2) | 181 (36,3) | |
| Hombres | 210 (52,8) | 317 (63,7) | 0,001 |
| Edad (años) | |||
| Media (DE) | 69,6 (15,1) | 66,1 (16,7) | 0,001 |
| Mediana (P25--P75) | 71 (61-80) | 67 (55-81) | |
| Peso en kg | |||
| Media (DE) | 69,8 (22,7) | 68,9 (18,1) | 0,594 |
| Mediana (P25--P75) | 68 (54-82) | 69 (56-81) | |
| IMC en kg/m2 | |||
| Media (DE) | 28,4 (6,7) | 28,0 (5,9) | 0,571 |
| Mediana (P25--P75) | 27 (24-32) | 28 (24-31) | |
| Filtrado glomerular n (%) | |||
| >60 mL/min | 378 (95,2) | 483 (96,8) | 0,865 |
| 30-60 mL/min | 16 (3,9) | 13 (2,7) | 0,455 |
| <30 mL/min | 4 (0,9) | 2 (0,5) | 0,387 |
| Comorbilidad | |||
| Índice de Charlson | 1,1 (0,7) | 0,9 (0,6) | 0,025 |
| Promedio de diagnósticos n (%) | 3,0 (1,2) | 2,5 (1,0) | 0,011 |
| 0 | 158 (39,7) | 235 (47,2) | 0,017 |
| 1 | 129 (32,4) | 153 (30,7) | 0,522 |
| 2 | 72 (18,1) | 69 (13,9) | 0,038 |
| 3+ | 39 (9,8) | 41 (8,2) | 0,016 |
| Comorbilidades asociadas n (%) | |||
| Hipertensión arterial | 144 (36,2) | 153 (30,7) | 0,085 |
| Diabetes mellitus | 66 (16,6) | 56 (11,2) | 0,021 |
| Cardiopatía isquémica | 46 (11,6) | 30 (6,0) | 0,003 |
| Ictus previo | 11 (2,8) | 3 (0,6) | 0,010 |
| Enfermedad arterial periférica | 12 (3,0) | 15 (3,0) | 0,998 |
| Insuficiencia cardíaca | 31 (7,8) | 33 (6,6) | 0,502 |
| Asma | 22 (5,5) | 35 (7,0) | 0,102 |
| EPOC | 25 (6,3) | 26 (5,2) | 0,496 |
| Síndrome depresivo | 25 (6,3) | 14 (2,8) | 0,011 |
| Medicación concomitante n (%) | |||
| Antiagregantes plaquetarios | 274 (68,8) | 256 (51,4) | <0,001 |
| Antiinflamatorios no esteroideos | 122 (30,7) | 166 (33,3) | 0,393 |
| Corticosteroides sistémicos | 100 (25,1) | 68 (13,7) | <0,001 |
| Factores de riesgo n (%) | |||
| Inmovilidad | 12 (3,0) | 16 (3,2) | 0,777 |
| Cirugía previa | 22 (5,5) | 33 (6,6) | 0,893 |
| Hemorragia previa | 17 (4,3) | 24 (4,8) | 0,697 |
| Forma de presentación de la TEV n (%) | |||
| TVP | 141 (35,2) | 450 (90,4) | <0,001 |
| EP | 251 (63,1) | 29 (5,8) | <0,001 |
| TVS/otras localizaciones | 7 (1,8) | 19 (3,8) | 0,021 |
Valores expresados en números absolutos y porcentaje; o media y desviación estándar, o mediana y percentiles 25-75, si se especifica.
DE: desviación estándar; EP: embolia pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal; P: percentil; p: significación estadística; TEV: tromboembolia venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial.
Según la posología de enoxaparina administrada, en el 78,3% de los pacientes se utilizó la pauta de una vez al día y en el 21,7% la de 2veces al día, sin diferencias significativas entre los pacientes hospitalarios y los ambulatorios. La duración media del tratamiento fue de 70,5 días, similar en ambos grupos. Tanto en los pacientes a los que se prescribió la pauta de una vez como de 2 veces al día, aquellos que la iniciaron en el ámbito hospitalario presentaron una duración mayor del tratamiento que los de inicio ambulatorio. Del total de pacientes, en 203 (22,7%) se mantuvo el tratamiento con enoxaparina durante ≥90 días. El porcentaje de estos pacientes fue también superior en el grupo hospitalario que en el ambulatorio (28,1 vs. 18,3%; p <0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que modificaron la pauta posológica entre ambos grupos (22,6 vs. 20,9%). Sin embargo, este porcentaje fue superior entre los pacientes tratados con enoxaparina durante ≥90 días, en el que el 55,2% modificaron la pauta de tratamiento inicial. Este porcentaje fue estadísticamente inferior en el grupo de ámbito hospitalario que en el ambulatorio (49,1 vs. 60,4%; p =0,033) (tabla 3).
Detalle de las pautas posológicas de enoxaparina por grupos de estudio
| Grupos (ámbito) | Inicio hospitalario | Inicio ambulatorio | p |
|---|---|---|---|
| Pacientes n (%) | 398 (44,4) | 498 (55,6) | <0,001 |
| Pauta posológica n (%) | |||
| 1 vez al día | 302 (75,9) | 400 (80,3) | 0,149 |
| 2 veces al día | 96 (24,1) | 98 (19,7) | 0,068 |
| Duración (días) | |||
| Media (DE) | 84,7 (109,1) | 59,1 (106,7) | 0,002 |
| Mediana (P25-P75) | 18 (10-59) | 19 (12-60) | |
| • 1 vez al día | |||
| Media (DE) | 87,8 (117,0) | 58,0 (100,9) | <0,001 |
| Mediana (P25-P75) | 29 (10-117) | 11 (9-29) | |
| • 2 veces al día | |||
| Media (DE) | 74,8 (104,0) | 63,6 (109,5) | 0,022 |
| Mediana (P25-P75) | 16 (14-85) | 15 (6-43) | |
| Modifican la pauta posológica, n (%) | 90 (22,6) | 104 (20,9) | 0,532 |
| Tratamiento a largo plazo ≥ 90 días | |||
| Pacientes, n (%) | 112 (28,1) | 91 (18,3) | <0,001 |
| Pauta posológica n (%) | |||
| 1 vez al día | 88 (78,6) | 70 (76,9) | 0,482 |
| 2 veces al día | 24 (21,4) | 21 (23,1) | 0,478 |
| Modifican la pauta posológica | 195 (49,1) | 301 (60,4) | 0,033 |
| Forma de presentación de la TEV | |||
| TVP | |||
| Media (DE) | 76,4 (108,2) | 58,1 (102,0) | <0,001 |
| Mediana (P25-P75) | 18 (10-58) | 14 (9-29) | |
| EP | |||
| Media (DE) | 88,5 (115,6) | 45,7 (77,2) | <0,001 |
| Mediana (P25-P75) | 22 (10-60) | 12 (9-28) | |
| TVS/otras localizaciones | |||
| Media (DE) | 117,3 (169,4) | 104,7 (138,6) | 0,846 |
| Mediana (P25-P75) | 25 (10-112) | 20 (14-42) | |
Valores expresados en números absolutos y porcentaje; o media y desviación estándar, o mediana y percentiles 25-75, si se especifica.
DE: desviación estándar; P: percentil; p: significación estadística.
En cuanto al uso de las pautas posológicas de enoxaparina en poblaciones especiales, la pauta de administración de una vez al día prevaleció en todos los grupos analizados (obesidad: 73,6%; cáncer: 82,2% y embarazadas: 100%). Los pacientes con cáncer fueron tratados mayoritariamente en el ámbito ambulatorio respecto el hospitalario (7,5 vs. 2,5%; p<0,001); en este subgrupo de pacientes se utilizó con mayor frecuencia la pauta de una vez al día en los pacientes ambulatorios que en los hospitalarios (88,6 vs. 60%; p<0,001) (tabla 4).
Uso de las pautas posológicas de enoxaparina en poblaciones especiales
| Grupos (ámbito) | Inicio hospitalario(n=398) n (%) | Inicio ambulatorio(n=498) n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) | 86 (21,6) | 92 (18,5) | 0,243 |
| 1 vez al día | 63 (73,3) | 68 (73,9) | 0,587 |
| 2 veces al día | 23 (26,7) | 24 (26,1) | 0,338 |
| Modifican la pauta posológica | 9 (9,8) | 15 (17,4) | 0,135 |
| Tratamiento a largo plazo ≥ 90 días | 9 (9,8) | 16 (18,5) | 0,090 |
| Pacientes con cáncer | 10 (2,5) | 35 (7,5) | <0,001 |
| 1 vez al día | 6 (60,0) | 31 (88,6) | <0,001 |
| 2 veces al día | 4 (40,0) | 4 (11,4) | <0,001 |
| Modifican la pauta posológica | 0 (0,0) | 11 (31,4) | 0,041 |
| Tratamiento a largo plazo ≥ 90 días | 0 (0,0) | 23 (65,7) | <0,001 |
| Mujeres embarazadas | 8 (2,0) | 5 (1,0) | 0,211 |
| 1 vez al día | 8 (100) | 5 (100) | 0,999 |
| 2 veces al día | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0,897 |
| Modifican la pauta posológica | 2 (40,0) | 0 (0,0) | 0,052 |
| Tratamiento a largo plazo ≥ 90 días | 3 (60,0) | 3 (37,5) | 0,429 |
Valores expresados en números absolutos y porcentaje.
IMC: índice de masa corporal; p: significación estadística.
En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con TEV (55,6%) fueron tratados inicialmente en el ámbito ambulatorio. Este hecho es debido a que, obedeciendo a la historia natural de la TEV, la mayoría de los episodios en nuestra serie fueron TVP, en la que se recomienda un tratamiento ambulatorio2,9,19. Los pacientes tratados en el ámbito ambulatorio eran más jóvenes, con menor comorbilidad y recibían en menor proporción tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios y corticosteroides sistémicos que los pacientes tratados en el ámbito hospitalario. La presencia de comorbilidades es un motivo de ingreso en el manejo de la TEV, especialmente en la EP3,9. Aunque en la EP de bajo riesgo de mortalidad se recomienda un alta precoz, la mayoría de los pacientes con EP en España siguen ingresando en el hospital3,14. A pesar de ello, la estancia media hospitalaria de los pacientes con EP ha disminuido en los últimos años en España6.
La duración media del tratamiento con enoxaparina en nuestro estudio es elevada (84,7 días en los pacientes hospitalarios vs. 59,1 días en los ambulatorios). Esto se debe a que más de una quinta parte de los pacientes recibió tratamiento durante al menos 90 días (28,1 vs. 18,3%). Estos resultados son similares a un estudio previo con datos del Registro RIETE, en el que un 28,3% de los pacientes tratados recibían HBPM a largo plazo, con una media de tratamiento de 114,4 días20.
En nuestro estudio, la pauta de una vez al día fue la empleada en 3de cada 4pacientes en ambos ámbitos de prescripción. Este porcentaje contrasta con los resultados de un reciente estudio del Registro RIETE que comparaba la eficacia y seguridad de las 2pautas de enoxaparina en el tratamiento de la TEV. En dicho estudio, el 72% de los pacientes fueron tratados inicialmente con la pauta de administración de 2veces al día. Esta diferencia podría deberse en parte a que en dicha serie más del 60% de los pacientes presentaban TEV en forma de EP, mientras que era del 31% en nuestra serie14. Probablemente ese mayor porcentaje de EP y un mayor origen hospitalario de los pacientes comporte una mayor prevalencia de comorbilidades y EP con mayor riesgo de mortalidad, en los que se prefiera la pauta de 2veces al día. Desafortunadamente, no disponemos de datos de la estratificación de los episodios de EP en nuestro estudio.
El riesgo de sangrado es mayor en los 3primeros meses, por lo que se recomiendan reevaluaciones periódicas durante el seguimiento3,9,21. Para la valoración del riesgo de sangrado pueden utilizarse distintas escalas o el propio juicio clínico de acuerdo con factores de riesgo hemorrágico9,22. Estas valoraciones periódicas deberían permitir detectar la aparición de factores de riesgo hemorrágico y modificarlos, si es posible o, de lo contrario, podrían influir en la duración o régimen del tratamiento anticoagulante9. Esta podría ser la causa de las modificaciones de la pauta de enoxaparina en nuestro estudio, que ocurrió en un 21,7% de los pacientes y en el 55,2% de los tratados ≥90 días. Estos datos reflejan que ambas pautas de administración de enoxaparina no son percibidas como alternativas asociadas a perfiles de pacientes concretos, sino como formas de utilizar el fármaco que permiten adaptarse a la evolución de los pacientes y que aportan una mayor flexibilidad al tratamiento de la TEV. A pesar de la mayor comodidad de los anticoagulantes orales de acción directa, el tratamiento a largo plazo con HBPM representa una alternativa con evidencia científica en el tratamiento de la TEV, como ocurrió en el 22,7% de nuestros pacientes14,23,24. Es fundamental un diagnóstico, tratamiento y seguimiento correctos de los pacientes con TEV para reducir el riesgo de recurrencias y sus complicaciones crónicas3,9,25-27.
Cuando analizamos las poblaciones especiales, la pauta de administración una vez al día fue también predominante en los pacientes obesos. Sin embargo, en pacientes con pesos> 100kg sería esperable un mayor uso de la pauta de 2veces al día para evitar la infradosificación que podría suponer la pauta de una vez al día. Además, debe considerarse que, en un reciente estudio, 28 pacientes con peso> 100 kg que recibieron pautas de enoxaparina inadecuadamente inferiores a 1mg/kg cada 12h mostraron niveles de actividad anti-Xa inferiores que 102 pacientes con peso> 100kg que recibieron dicha pauta ajustada al peso28. En los pacientes con cáncer y en embarazadas, se recomienda el uso de HBPM en el tratamiento a largo plazo de la TEV3,9,11,29,30. En nuestro estudio, los pacientes con cáncer fueron tratados mayoritariamente en el ámbito ambulatorio, con un predominio del uso de la pauta una vez al día, de acuerdo con la evidencia de la pauta de 1,5mg/kg al día de enoxaparina en los estudios CANTHANOX y ONCENOX31,32.
El actual estudio presenta unas fortalezas y limitaciones que deben mencionarse. Entre las fortalezas, el hecho de que las decisiones de indicación de tratamiento con HBPM ya hayan sido tomadas con anterioridad asegura que no se ha interferido en la decisión terapéutica. Al contrario, los resultados reflejan una realidad de práctica clínica habitual en el manejo de la TEV en España. Entre las limitaciones, debe destacarse que los resultados serían extrapolables solo a aquellos países en los que se disponga de ambas pautas de administración de enoxaparina. Además, otra limitación sería la posible falta de alguna variable que pudiera influir en los resultados (nivel socioeconómico, complicaciones clínicas, etc.). También la falta de estratificación del tipo de TEV no asociada a cáncer (provocado o no provocado) o del factor de riesgo de recurrencia, del riesgo de sangrado y de los motivos de la modificación de la pauta de enoxaparina representan limitaciones del estudio. Sin embargo, los resultados reflejan la variabilidad clínica del manejo de la TEV de acuerdo con las principales recomendaciones y al uso recomendado en la ficha técnica de los fármacos anticoagulantes, aunque solo se analiza el uso de enoxaparina y no de otras HBPM.
En conclusión, más de la mitad de los pacientes diagnosticados de TEV que reciben enoxaparina son tratados inicialmente en el ámbito ambulatorio. Tanto en pacientes que inician su tratamiento en el ámbito ambulatorio como hospitalario, la pauta de administración una vez al día de enoxaparina fue la más utilizada. El disponer de 2pautas de administración puede aportar una mayor flexibilidad e individualización del tratamiento de los pacientes con TEV.
Autoría/colaboracionesA. Riera-Mestre y A. Sicras-Mainar participaron en la concepción del estudio. Todos los autores participaron en el diseño del manuscrito, la interpretación de los datos, redacción, revisión y la aprobación de la versión del manuscrito remitido. La recogida de los datos y el análisis estadístico fueron realizados por A. Sicras-Mainar.
Conflicto de interesesEl estudio fue patrocinado por Sanofi Aventis. A. Riera ha recibido honorarios por ponencias de Sanofi, Rovi, Leo Pharma y Techdow. E. Raguer y A. Sicras-Mainar no declaran conflictos de interés.
