Conocer las características de la atención inicial y el seguimiento telefónico de pacientes con sospecha de COVID-19 en la primera ola de la pandemia.
DiseñoObservacional retrospectivo (auditoría de historias clínicas).
EmplazamientoCentro de salud urbano.
ParticipantesCasos probables de SARS-CoV-2 (15/03/2020 a 15/06/2020).
Mediciones principalesÁmbito de atención inicial y seguimiento telefónico (número de llamadas y duración). Variables sociodemográficas (incluyendo estructura familiar). Curso clínico (sintomatología, vulnerabilidad, pruebas, ingreso hospitalario y desenlace).
ResultadosTrescientos uno pacientes (51,5 [±17,8] años, 23% vulnerables, 17% estructura familiar no nuclear). Valoración inicial en el centro de salud (59,8%: telefónica; 25,2%: presencial). En urgencias hospitalarias (11%) presentaron síntomas similares que en atención primaria, predominan estructuras familiares no nucleares (p<0,05; test χ2), realizando más pruebas (p<0,05; test χ2). En domicilio (3,9%) son pacientes ancianos vulnerables (p<0,01, test ANOVA). El seguimiento telefónico duró 17,1 [±10,3] días con 8,2 [±4,4] llamadas, superior si provenían de urgencias o domicilio (p<0,03; test ANOVA). Se incrementa tras ≥2 consultas presenciales (OR: 4,8), la presencia de síntomas de alarma (OR: 2,3) y la edad ≥45 años (OR: 2,0). Se realizaron pocas pruebas de confirmación (19,3% antigénicas, 13% serologías). El 15,3% ingresos hospitalarios (todos valorados en centros de salud), con 6,3% casos severos y 2,3% exitus.
ConclusiónDurante la primera ola de la pandemia, la población optó por ser atendida de forma telemática en su centro de salud. Las valoraciones iniciales en urgencias del hospital se relacionan con la falta de apoyo social, pero no con mayor gravedad clínica. El seguimiento telefónico fue aceptado por la población y permitió seleccionar a los pacientes con peor curso clínico.
To know the characteristics of the initial care and telephone follow-up of patients with suspected COVID-19 in the first wave of the pandemic.
DesignObservational, retrospective (audit of medical records).
LocationUrban Primary Care Center of Andalusia (Spain).
ParticipantsProbable cases of SARS-CoV-2 (from 20/03/15 to 20/06/15).
Principal measurementsInitial medical assessment (place and modality) and telephone follow-up (number of calls and duration). Sociodemographic variables (including family structure). Clinical course (symptoms, vulnerability, tests, hospital admission and outcome).
ResultsThree hundred one patients (51.5±17.8 years; 23% vulnerable people; 17% non-nuclear family structure). First assessment in Primary Care by phone (59.8%) and face-to-face (25.2%). At the hospital emergency department (11%), patients were more frequently from non-nuclear families (P<.05 χ2) and more tests were carried out (P<.05 χ2) despite having similar symptoms. Vulnerable elderly patients needed home health care (P<.01 ANOVA). 8.2±4.4 follow-up phone calls were made per patient, for 17.1±10.3 days. It increases after ≥2 face-to-face consultations (OR 4.8), the presence of alarm symptoms (OR 2.3) and age ≥45 years (OR 2.0). Few confirmatory tests were performed (19.3% antigenic, 13% serology). The 15.3% hospital admissions (all assessed previously in Primary Care), with 6.3% severe cases and 2.3% death.
ConclusionPopulation chose to be attended in Primary Care during the pandemic first wave, above all by phone. Telephone follow-up was well accepted and useful to select patients with serious complications. Initial medical assessment in the hospital emergency department was related to a lack of social support but not with greater clinical severity.
El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró como pandemia el brote de la enfermedad por coronavirus 20191, pidiendo una estrategia integral dirigida a prevenir las infecciones, reducir al mínimo sus efectos y salvar vidas a través del aislamiento de los casos sospechosos, del diagnóstico temprano y de la monitorización sistemática de enfermos y contactos. Para ello, múltiples países2–5 iniciaron cambios organizativos en la forma de atención al paciente, primando el uso de la telemedicina (en forma de consultas telefónicas, por correo electrónico o mediante videoconferencia) sobre la consulta presencial. Sin embargo, su implantación ha sido asimétrica por falta de regulación normativa, estructura adecuada o presupuesto para prestar este servicio6,7.
La telemedicina ha adquirido un papel clave en el control de la pandemia8 al brindar una atención virtual personalizada y reducir el riesgo de contagio. En España9 y en Andalucía10 se ha primado la valoración de la gravedad de la situación clínica del paciente mediante un contacto telefónico, tanto para la primera valoración como para el seguimiento posterior. Se estima que la mayoría de los pacientes con COVID-19 pueden recibir una atención sanitaria mediante la teleasistencia con consejos que permitan el manejo sintomático y el autoaislamiento, además de facilitar la vigilancia de la evolución clínica en aquellos casos con complicaciones, sobre todo por neumonía11.
Se conoce en otros países el incremento de las consultas telefónicas en atención primaria y el diferente contenido respecto de las consultas presenciales para la enfermedad no infecciosa2. No obstante, hay un importante desconocimiento sobre la implantación y la eficiencia de la atención telefónica para el primer contacto y el seguimiento de pacientes en el contexto de la pandemia por COVID-19. También se desconoce cuál es el tipo de atención que la población ha considerado aceptable (presencial o telefónica), ni tampoco el ámbito donde deseaban ser valorados (atención primaria u hospital). El presente trabajo pretende conocer el uso de los diferentes ámbitos asistenciales que hicieron los pacientes con síntomas sugerentes de SARS-CoV-2 y las características del seguimiento telefónico realizado. Los resultados pueden estimar la eficiencia y la aceptabilidad del uso de la telemedicina durante la primera ola de la pandemia.
MétodosSe diseñó un estudio observacional longitudinal retrospectivo mediante auditoría de historias clínicas digitales. Se estudió una zona básica de salud urbana en Jaén capital, que atiende a unas 12.000 personas, incluyendo a todos los pacientes en seguimiento telefónico por síntomas sugerentes de COVID-19 durante la primera ola de la pandemia (del 15 de marzo al 15 de junio de 2021). Estos pacientes fueron seguidos de forma dispensarizada en el centro de salud, creándose un registro único empleando Excel© para su reclutamiento. Los criterios de exclusión son el seguimiento por una causa no relacionada con el COVID-19, la inexistencia de registros clínicos sobre el seguimiento telefónico y/o la gestación. Se precisa un tamaño muestral mínimo de 189 pacientes (prevalencia 4,1% de la infección por COVID-19 en Jaén capital, nivel de confianza del 95%, precisión del 3% y pérdidas del 5%).
Las variables dependientes fueron el ámbito de la atención inicial (centro de salud, urgencias de hospital o domicilio; telefónica o presencial) y el seguimiento telefónico realizado (número de llamadas telefónicas y duración del seguimiento). Se recogen variables sociodemográficas (sexo, edad, estructura familiar, residente de centro sociosanitario, personal sanitario/esencial) y clínicas (vulnerabilidad, síntomas, frecuentación sanitaria, realización de pruebas complementarias, ingreso hospitalario y desenlace). Los síntomas se diferencian en iniciales (declarados en la primera atención médica) y de alarma (considerados de gravedad en el seguimiento).
Los datos anonimizados se analizaron mediante el programa SPSS® (v.21), comprobándose la normalidad de los datos y la homocedasticidad de las varianzas. Los datos se muestran como media o proporción con su correspondiente error estándar (o intervalos de confianza del 95%). Se realizó análisis bivariante para diferenciar las características de los pacientes según el ámbito de atención inicial, con un nivel de significación estadística de p<0,05 para las pruebas de la t de Student y ANOVA de una vía (o equivalentes no paramétricos) para comparación de medias, y la prueba χ2 para proporciones. Se calculó un modelo multivariante, mediante regresión logística y ajuste con prueba de Hosmer-Lemeshow, para comprobar el efecto conjunto de las variables sobre los días de seguimiento (inferior o superior a 2 semanas), incluyendo las variables independientes categorizadas que han presentado un valor p<0,20 en los modelos de regresión logística individuales.
ResultadosCaracterísticas de la muestra estudiada
Se incluyeron 301 pacientes con síntomas sugerentes de infección por COVID-19, excluyendo 11 con otros procesos infecciosos. La mayoría fueron mujeres (58,7%) con una media de edad de 51,5±17,8 años (rango: 14-94 años). El 12,5% fueron trabajadores esenciales, el 7,1% profesionales sanitarios y el 2% residentes en centros sociosanitarios. El 18,1% eran mayores de 65 años que vivían solos o con su pareja. La estructura familiar no nuclear fue la menos frecuente (monoparental 11%, ampliada 3,4% y reconstituida 2,8%). Un 23,2% fueron pacientes vulnerables por presencia de enfermedad crónica respiratoria (40,7%) o cardiovascular (40%), ictus (8,5%), neoplasias malignas (6,8%), enfermedad renal crónica (6,8%), inmunosupresión (6,8%) y cirrosis hepática (3,4%). La mayoría de los pacientes (70%) consultaron inicialmente por presentar 2 o más síntomas, mientras que un 61,4% de los pacientes presentó un solo síntoma de alarma, un 26,5% 2 síntomas y un 23,8% 3 o más. Los síntomas iniciales y de alarma más frecuentes fueron tos, fiebre y disnea, considerándose también diarrea, vómitos y confusión como síntomas de gravedad (fig. 1).
Frecuentación sanitaria y flujos de atención sanitaria
Las características del paciente y la elección del ámbito de atención inicial se muestran en la tabla 1 y la figura 2A. La mayoría de los pacientes optaron por un primer contacto con el médico de familia (telefónico el 59,8% y presencial el 25,2%), y en menor medida en urgencias del hospital (11%) y a domicilio (3,9%). La valoración en urgencias fue más frecuente en familias no nucleares (p=0,083; test χ2) (tabla 1). La valoración en domicilio fue solicitada por pacientes de mayor edad (p<0,01; test ANOVA) y enfermos vulnerables (p<0,08; test χ2) (tabla 1). No hay diferencias en los síntomas consultados en cada ámbito asistencial. Tras la atención telefónica inicial fue precisa una valoración presencial para un 18,5% en el centro de salud, un 14,6% en urgencias y un 1,3% en el domicilio. El 21,9% de los valorados presencialmente en el centro de salud se remitieron a urgencias (17,2%) o fueron vistos en el domicilio (4,7%). La tercera parte de los valorados en el domicilio se revisaron posteriormente en el centro de salud. Los pacientes que acudieron a urgencias no precisaron revisiones presenciales posteriores.
Características de los pacientes según el ámbito de la atención inicial prestada
| Tipo de atención sanitaria inicial | ||||
|---|---|---|---|---|
| Telefónica | Centro de Saluda | Urgenciasb | Domicilio | |
| Atención inicial, IC 95% | 53,7-65,7 | 20,3-30,9 | 7,7-15,5 | 2,2-7,1 |
| Edad, en años* | 50,3±17,9 | 50,7±16,1 | 52,4±17,1 | 73,4±16,3 |
| Sexo, mujer, % | 50,3 | 62,5 | 40 | 46,4 |
| Vulnerabilidad, %** | 19,9 | 25 | 25 | 50 |
| Familia no nuclear, %*** | 10,8 | 10 | 27,8 | 30 |
| Número de consultas telefónicas**** | 7,7±5,1 | 7,3±2,7 | 9,4±3,4 | 16,5±10,6 |
| Tiempo de seguimiento, en días* | 16,2±9,6 | 17,6±8,6 | 22,8±15,8 | 13,2±6,1 |
| Ingreso hospitalario, % | 0 | 11,1 | 0 | 5,3 |
| Realización de radiografía, %***** | 18,4 | 25,8 | 66,7 | 44,4 |
| Realización de análisis de sangre, %****** | 15,3 | 25 | 39,1 | 30 |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Flujos y ámbitos de atención sanitaria inicial y durante el seguimiento de los pacientes con síntomas sugerentes de infección por COVID-19. A) Flujos entre ámbitos asistenciales tras la primera valoración del paciente. B) Ámbitos de asistencia presencial del paciente durante el seguimiento.
El 58,4% de los pacientes fueron valorados presencialmente en algún momento durante todo el seguimiento (40,2% primera valoración y 18,2% seguimiento) (fig. 2B). El 79,6% fue valorado exclusivamente en un solo ámbito asistencial: la mitad en el centro de salud (frecuentación media 1,5±0,9 visitas; rango: 1-5), una cuarta parte en urgencias (1,1±0,3 visitas; rango: 1-2) y un 6% en atención domiciliaria (1,2±0,5 visitas; rango: 1-3). La quinta parte recibió asistencia en 2 ámbitos sanitarios diferentes y 2 pacientes fueron valorados en los 3 puntos de atención presencial.
Características del seguimiento telefónicoEl 53,5% de los pacientes fueron llamados en 24h y el 45,7% en 48h. La duración media del seguimiento telefónico fue 17,1±10,3 días (rango: 1-96), con 8,2±4,4 llamadas por paciente (rango: 1-24). El seguimiento fue inferior a una semana en un 3,4% de los pacientes (2,6±1,3 llamadas/semana), inferior a 2 semanas en un 10,9% (2,0±1,1 llamadas/semana), al menos 3 semanas un 29,1% (1,5±0,9 llamadas/semana) y 4 o más semanas el 70,9% (2,3±3,5 llamadas/semana) (fig. 3). Los pacientes valorados en urgencias tuvieron un seguimiento más prolongado (fig. 3; p<0,05, test χ2), y junto a la atención domiciliaria, más consultas telefónicas (tabla 1; p<0,05 test ANOVA). El modelo final obtenido mediante regresión logística (tabla 2) muestra que un seguimiento telefónico superior a 2 semanas relacionado con dos o más consultas presenciales en el centro de salud (OR: 4,8), la presencia de síntomas de alarma (OR: 2,3) y una edad ≥45 años (OR: 2,0). La presencia de dos o más síntomas iniciales pudiera influir en un seguimiento más prolongado (OR: 1,8).
Modelo multivariante mediante regresión logística sobre variables predictivas para la duración del seguimiento telefónico de los casos probables o confirmados de SARS-CoV-2
| Variable | Coeficiente | OR | IC 95% | χ2 (Wald) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|
| Frecuentación en consulta del centro de salud (≥2) | 1,569 | 4,80 | (1,3-17,6) | 5,603 | 0,018 |
| Presencia de síntomas de alarma (≥1) | 0,822 | 2,28 | (1,2-4,5) | 5,582 | 0,018 |
| Número de síntomas iniciales (≥2) | 0,573 | 1,77 | (0,9-3,3) | 3,355 | 0,067 |
| Edad (≥45 años) | 0,695 | 2,0 | (1,1-3,6) | 5,631 | 0,018 |
| Constante | −1,168 | 0,311 | — | 12,694 | 0,000 |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Prueba de Hosmer y Lemeshow con p=0,035 (sensibilidad: 71% y especificidad: 62,3%).
Un 15,3% ingresaron en el hospital, todos procedentes de una valoración inicial en el centro de salud (11,1%) y en el domicilio (5,3%), con 5,2±9,3 días de estancia media. Ningún paciente con valoración inicial telefónica o en urgencias precisó ingreso durante el seguimiento (tabla 1). La confusión fue el síntoma de alarma más frecuente en los ingresos hospitalarios (33,3%, p<0,06; test χ2). Se solicitaron análisis de sangre al 22,8%, más frecuentemente en pacientes valorados inicialmente en urgencias y en el domicilio (tabla 1, p<0,05; test χ2) y ante la persistencia de fiebre, tos y/o disnea (fig. 4, p<0,001; test χ2). Se encontraron signos radiológicos de neumonía en pacientes con tos (22,9%), fiebre (25,7%) y disnea (25%), pero no con diarrea o vómitos.
Se realizaron pruebas de detección de antígenos en un 19,3% (41,6% positivos) y serología en un 13% (27,6% IgM positiva; 24,1% IgG positiva), sin relación con el ámbito de la atención inicial. El curso clínico fue leve en el 93,7% de los casos y severo en el 6,3% restante, con un 2,3% de exitus.
DiscusiónLa pandemia por COVID-19 ha cambiado la tradicional forma de gestión de la atención sanitaria con una rápida e inesperada implementación de la teleasistencia7,12, recogiéndose experiencias positivas de pacientes y profesionales13,14. El Sistema Sanitario Público Andaluz siguió permitiendo a los pacientes poder elegir el ámbito de atención inicial a sus demandas, al tiempo que potenció entre la población el uso de la atención telefónica9,10,14, pero la gestión de la demanda ha sido dispar tanto en la propia comunidad como en otros servicios de salud, debido a las diferentes prestaciones, formas de financiación y diferencias geográficas3,4.
Los resultados obtenidos en el estudio muestran una población que opta por una primera valoración en atención primaria, sobre todo mediante consulta telefónica, concordante con una tendencia al incremento de estas consultas y un descenso de las citas presenciales en otros países2–4. Esta atención virtual favorece aplicar criterios clínicos objetivos, frente a la percepción subjetiva de enfermedad que usa el paciente para elegir el ámbito de valoración inicial13–15. Frente a otros tipos de telemedicina, la atención telefónica podría mejorar la accesibilidad de las personas con menores conocimientos digitales3,13,16,17. No obstante, puede dificultar la completa expresión del paciente, comprobándose que determinados pacientes prefieren siempre una valoración presencial13.
Solo uno de cada 10 pacientes acudió al servicio de urgencias del hospital por iniciativa propia, con edad, sintomatología, curso clínico y factores de vulnerabilidad similares a los que consultaron en atención primaria18. Estudios realizados en el ámbito hospitalario19,20 muestran cómo menos de la mitad de los pacientes que acudieron a los servicios de urgencias fueron catalogados de alta sospecha clínica de SARS-CoV-2. El presente estudio, en cambio, encontró una relación con un menor apoyo familiar y/o social, evidenciando que el aislamiento social y la falta de recursos familiares pueden condicionar el uso de recursos sanitarios por parte de la población21. La respuesta a esta demanda se tradujo en más pruebas complementarias pese a no tener una sintomatología que sugiriera gravedad18,19 precisando además un seguimiento telefónico más prolongado en el tiempo. Por el contrario, es destacable que el flujo de pacientes de atención primaria hacia los servicios de urgencias finalizó con más de la mitad de los pacientes ingresados por empeoramiento de su cuadro clínico. Este hallazgo avala la utilidad del seguimiento telefónico para monitorizar de forma estrecha a aquellos pacientes con peor evolución y deterioro brusco una semana después de la aparición de los síntomas9–11,22.
Todos los pacientes fueron incluidos en el seguimiento telefónico. Estimando de media 8 consultas virtuales y 40 casos por semana durante la primera ola de la pandemia23,24, esta forma de gestión de la demanda aporta mayor eficiencia para el seguimiento de los casos en estudio que la atención presencial11,15. La valoración telefónica del médico de familia reconduce la demanda imprevisible del paciente hacia una actividad programada, generada por los propios profesionales y dirigida al tipo de atención que era necesaria en cada momento según los criterios de gravedad15,24. De hecho, 2 de cada 5 pacientes no necesitaron una valoración presencial, lo que coincide con el porcentaje de pacientes paucisintomáticos causados por el SARS-CoV-218. El tiempo de seguimiento telefónico ha sido variable, con una media diferente a otros estudios14,18 posiblemente debido a la heterogeneidad de los cuadros clínicos valorados. La valoración presencial repetida en el centro de salud, la presencia de síntomas graves o persistentes y una mayor edad se asociaron a seguimientos telefónicos más prolongados, no teniendo relación con el ámbito de atención inicial ni con los primeros síntomas declarados. Entre los síntomas de alarma más frecuentes se hallaron la tos, la fiebre y la disnea, siendo la confusión el síntoma más relacionado con un empeoramiento del curso clínico25.
La principal limitación del estudio es la propia incertidumbre en el manejo de estos pacientes, siendo la vigilancia periódica de la evolución de las personas aisladas la única estrategia posible al no tener la posibilidad de realizar pruebas antigénicas18. Además, múltiples excepcionalidades individuales pueden haber dificultado un seguimiento telefónico exhaustivo de los pacientes sintomáticos14. Este marco clínico y social puede haber generado un incremento del número de visitas y de la duración temporal del seguimiento telefónico frente a las siguientes olas de la pandemia, donde sí se dispuso de pruebas diagnósticos18. El estudio se ha realizado en un solo centro de salud y pueden existir sesgos de información por la posible presencia de registros clínicos incompletos (por ejemplo, un infrarregistro de síntomas como ageusia y anosmia), que se minimizaron accediendo a las historias clínicas de atención primaria y del hospital para completar datos ausentes.
La brusca irrupción de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 ha supuesto para los servicios sanitarios una situación de máxima exigencia y cambios abruptos en la gestión de la demanda7,24. La telemedicina ayuda a una mejor y más eficiente gestión de la atención clínica en la actual pandemia de COVID-19, facilitando la accesibilidad, redirigiendo los flujos de atención y reduciendo la sobrecarga del sistema sanitario14,26. Se espera una buena aceptación entre pacientes y profesionales en un futuro entorno no pandémico4,27,28, sobre todo incorporando otros elementos como la videoconferencia5,29.
La gestión hospitalocentrista de la primera ola de la pandemia debe dar paso a un refuerzo en la accesibilidad y capacidad resolutiva de la atención primaria, mejorando los problemas tecnológicos y de confidencialidad de la teleasistencia12,13,30. Es necesario poner en valor los años de experiencia del profesional sanitario y la longitudinalidad en la atención al paciente, que facilita la resolución telemática de los nuevos y los viejos problemas y genera mayor confianza el población17,18.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación, justificando la exención de la recogida del consentimiento informado. Se aseguró el anonimato de los pacientes, la confidencialidad de los datos y la imposibilidad de reidentificar los casos seleccionados (LO 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales). Se observó la normativa señalada en la Declaración de Helsinki, la Ley 14/2007 de 3 de julio de Investigaciones Biomédicas y la Ley de Autonomía del paciente 41/2002. El acceso a las historias se realizó mediante usuario y contraseña por médicos/as de familia con labor asistencial.
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La pandemia por COVID-19 ha obligado a evitar todas aquellas consultas presenciales no necesarias ni urgentes para evitar la propagación del virus entre pacientes y profesionales en todos los centros sanitarios.
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Las consultas telefónicas se propusieron para la valoración inicial y el seguimiento de los pacientes con sospecha de SARS-CoV-2, pero se desconoce el grado de implantación en la atención primaria, su utilidad y la aceptabilidad por los pacientes.
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La población ha tenido libertad para elegir el ámbito sanitario donde deseaba ser valorada, con elevada presencia de enfermos no graves en los servicios de urgencias hospitalarias.
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Más de la mitad de los pacientes con síntomas sugerentes de COVID-19 optan por una atención telefónica inicial, y la mayoría son evaluados por médicos/as de familia en atención primaria.
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El seguimiento telefónico es más prolongado en ancianos o ante un peor curso clínico. Permite establecer un flujo de pacientes adecuado para la valoración presencial programada o urgente, así como para la hospitalización, ante el empeoramiento del curso clínico.
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Pocos pacientes eligieron las urgencias del hospital como primer contacto médico ante síntomas catarrales, estando esta decisión relacionada con aspectos sociofamiliares más que con la gravedad de los síntomas o la evolución posterior.
Este trabajo se ha realizado gracias a la concesión de la beca de investigación Isabel Fernández para proyectos de investigación (referencia 175/20) de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria en el año 2020.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
