Los pacientes con ventrículo único intervenidos mediante técnica de Fontan presentan una supervivencia aproximada del 75-87% tras 40 años de seguimiento. La segunda causa más frecuente de mortalidad, tras la insuficiencia cardíaca o fracaso de la circulación de Fontan, la constituye la aparición de alteraciones rítmicas (taquiarritmias/bradiarritmias) (4 al 11%).
La implantación de marcapasos epicárdicos en estos pacientes es la forma más segura de obtener una estimulación eficaz. El acceso endovenoso al endocardio expone al paciente a sufrir eventos tromboembólicos o a las complicaciones derivadas de la anticoagulación requerida para su prevención. Sin embargo, esta técnica no es perfecta, son frecuentes los recambios de sistema por deterioro de los cables y/o incremento de los umbrales de estimulación/detección. La presencia de fibrosis y adherencias múltiples dificultan en ocasiones la nueva implantación de dispositivos.
Presentamos una alternativa quirúrgica híbrida para solucionar dichas dificultades cuando el acceso epicárdico ha fracasado.
Patients with a single ventricle operated with Fontan technique have an approximate survival rate of 75-87% after 40 years of follow-up. The second most frequent cause of mortality, after heart failure or failure of the Fontan circulation, is the appearance of bradyarrhythmia (4 to 11%).
Implantation of epicardial pacemakers in these patients is the safest way to obtain effective pacing. Endovenous access to the endocardium exposes the patient to thromboembolic events or complications derived from the anticoagulation required for its prevention. However, this technique is not perfect; system replacements are frequent due to lead deterioration and/or increased pacing/sensing thresholds. The presence of fibrosis and multiple adhesions sometimes make new device implantation difficult.
We present a hybrid surgical alternative to solve these difficulties when epicardial access has failed.
Presentamos el caso de un varón de 42 años, con cardiopatía congénita compleja tipo ventrículo único, con atresia tricúspide, transposición de grandes arterias (L-TGA) y comunicación interauricular (CIA) amplia. Intervenido a los 5 años de vida, se realizó conexión atrio-pulmonar entre la orejuela derecha y el tronco-arteria pulmonar derecha, cierre de CIA y banding de la arteria pulmonar (técnica Fontan Kreutzer)1
Durante el seguimiento es diagnosticado de un bloqueo aurículo ventricular (BAV) avanzado sintomático con indicación de implante de marcapasos definitivo y, más adelante, de fibrilación auricular (FA). Se implantó un marcapasos epicárdico por acceso subxifoideo, en cara diafragmática (onda R 12,4mV/umbral VD 1,4mV a 0,5ms/impedancia electrodo VD 1.092Ω/modo bipolar).
En la revisión a los 3 meses tras la intervención, presenta deterioro de clase funcional secundario a fallos de captura (estimulación 100%/umbral 5V a 0,7ms/impedancia <200Ω/unipolar), por lo que se programa una reintervención de «implante de nuevo cable epicárdico».
Se interviene nuevamente, apreciándose adherencias firmes e inadecuados umbrales de estimulación en cara anterior y diafragmática. Se realiza toracotomía izquierda donde tampoco se obtienen parámetros de estimulación y detección adecuados.
Las múltiples adherencias y friabilidad epicárdicas, pueden haber contribuido a la disfunción de los electrodos epicárdicos, debido a las múltiples reintervenciones.
Ante la imposibilidad de conseguir una estimulación segura y eficaz por la falta de alternativas a la estimulación vía endovenosa o epicárdica, finalmente, se decide implante de cable ventricular vía transparietal por abordaje subxifoideo2–5.
Técnica quirúrgicaEl procedimiento se realizó en el quirófano, bajo anestesia general, con control ecocardiográfico y fluoroscopia.
Se realizó una incisión subxifoidea de aproximadamente 7cm (fig. 1), disección mediante bisturí eléctrico, hasta epicardio. Se expone directamente la cara diafragmática del ventrículo derecho donde se realiza una sutura en, en «bolsa de tabaco» con Prolene® del 3/0, apoyado en pequeño parche de Teflon®. Posteriormente se hace una punción en la pared ventricular, se introduce guía e introductor de 7 French, valvulado, y con el apoyo ecocardiográfico se implanta cable CapsureFix, Medtronic® (cable bipolar, con liberación de esteroides), fijándose en pared anterior del ventrículo.
Se comprueban los parámetros de estimulación (onda R: 25mV, umbral de estimulación 0,4V e impedancia de estimulación de 769Ω).
Una vez implantado el cable en cavidad ventricular, se retira el introductor, fijando y cerrando la pared ventricular, con el punto en bolsa de tabaco dado previamente.
Se comprueba la hemostasia en la pared ventricular. Se conecta marcapasos monocameral (VVIR), al cable. Se diseca la región subcutánea subxifoidea, por encima del recto del abdomen izquierdo y por debajo del reborde costal, donde se coloca el marcapasos (fig. 2).
Se realiza el cierre del tejido subcutáneo con Vicryl® del 2/0, con sutura continua y piel con agrafes.
El paciente permaneció asintomático, con marcapasos normofuncionante, aunque requirió anticoagulación, hasta que le fue realizado el trasplante cardíaco 2 años después.
DiscusiónLa segunda causa de morbimortalidad es la aparición de alteraciones rítmicas (taquiarritmias/bradiarritmias), en el caso de las bradiarritmias principalmente son causadas por una disfunción del nodo sinusal y/o bloqueo AV (4 al 11%), condicionando una menor supervivencia a largo plazo. Así mismo, se erigen nuevos desafíos que debemos afrontar sobre cuáles son las técnicas más adecuadas para el implante y el tipo de estimulación entre otros1,2,7.
La gran mayoría de pacientes con cardiopatía congénita de tipo ventrículo único y necesidad de implante de marcapasos tienden a desarrollar disfunción ventricular. Por ello presentan un riesgo mayor de muerte y/o trasplante, por lo que se considera imperativo conseguir encontrar nuevas vías de estimulación que permitan optimizar la estimulación para mejorar su supervivencia y reducir la tasa de complicaciones6–9.
La implantación transmural de electrodos guiados por ETE y sin circulación extracorpórea nos permite escoger de forma precisa el mejor punto de activación ventricular (ápex, septo, tracto de salida, pared anterior, posterior), mejorando también la capacidad de una contracción sincrónica del miocardio9,10.
La implantación de cables transmural, a través de la pared auricular, se ha descrito anteriormente. Suele realizarse durante la circulación extracorpórea, durante el procedimiento quirúrgico concurrente11–15. Nuestra técnica facilita la implantación ventricular de cables de estimulación, bipolar, con mejoría de los umbrales, sin circulación extracorpórea y con una mínima incisión (subxifoidea).
ConclusiónLa implantación de un cable de estimulación ventricular transparietal es una técnica novedosa, reproducible y segura. En aquellos casos sin un abordaje alternativo posible, permite una estimulación ventricular efectiva.
Consideraciones éticasPor protocolo en nuestro centro, los pacientes firman dentro del «Consentimiento informado», del procedimiento, la autorización para su publicación. Aun así, el paciente ha autorizado su publicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
