La relación entre el ejercicio físico previo a la intervención y la calidad de vida, el riesgo de complicaciones o muerte no ha sido estudiado.
MétodosEstudio de cohortes prospectivo. Se analizó la mejoría en la calidad de vida entre antes de la operación y a 6 meses mediante las escalas EUROQOL y EVA. El nivel de ejercicio físico se analizó mediante MET. Se evaluó la mejoría en la calidad de vida en función del nivel de ejercicio previo, se estudió si a mayor nivel de ejercicio, mayor aumento en la calidad de vida y se analizó la relación entre el ejercicio y las complicaciones postoperatorias o muerte.
ResultadosLa cirugía cardiaca mejora la calidad de vida según ambas escalas; EVA 17,8±18,8 puntos (p<0,001) y EUROQOL 1,1±1,1 puntos (p<0,001). El mayor nivel de ejercicio previo no llevó a una mayor mejoría en la calidad de vida, pero sí se asoció a menor riesgo de shock cardiogénico (p=0,032), postoperatorio complicado (p=0,034) y el evento combinado postoperatorio combinado o muerte (p=0,027).
ConclusionesLa cirugía cardiaca mejora la calidad de vida a los 6 meses El mayor nivel de ejercicio no se asocia a una mayor mejoría en la calidad de vida. Un mayor nivel de ejercicio físico está asociado a un menor riesgo de postoperatorio complicado o muerte.
The relationship between pre-intervention physical exercise and quality of life, risk of complications or death has not been studied.
MethodsProspective cohort study. Improvement in quality of life between preoperatively and at 6 months was analyzed using the EUROQOL scale and VAS. The level of physical exercise was analyzed by METS. The improvement in quality of life was evaluated according to the previous level of exercise and we studied whether the higher the level of exercise, the greater the increase in quality of life.
ResultsQuality of life improved according both scales; VAS 17.8±18.8 points (p<0.001) and EUROQOL 1.1±1.1 points (p<0.001). Patients improved their quality of life. The higher level of previous exercise did not lead to a greater improvement in quality of life, but it did reduce the event of cardiogenic shock (p=0.032), complicated postoperative (p=0.034) and the combined event combined postoperative or death (p=0.027).
ConclusionsCardiac surgery improves quality of life at six months for all patients. A higher level of exercise is not related with a greater improvement in quality of life. A higher level of physical exercise is associated with less risk of postoperative complications or death.
En la actualidad la media de esperanza de vida se sitúa entre los 85 y 90 años en los países occidentales. Se estima que, en 2050, la población mundial mayor de 60 años será de 2000 millones, pasando de un 12 a un 22% del total de la población1. Se prevé que el envejecimiento poblacional conlleve un aumento en la incidencia y prevalencia de diferentes patologías quirúrgicas, un trastorno progresivo en la calidad de vida, y un aumento en las complicaciones postoperatorias2,3.
Restableciendo la cirugía cardiaca el normal funcionamiento del corazón, es previsible que los síntomas de origen cardiológico previos a la intervención sean eliminados o al menos amortiguados. Por ejemplo, el grado funcional NYHA es frecuentemente mejorado después de una intervención valvular4. Sin embargo, muy pocos estudios han investigado si esta mejoría en los síntomas resulta en una mejoría real en la calidad de vida, algo que requiere la utilización de escalas previamente establecidas. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es «la satisfacción individual en diferentes dominios de la vida en la medida que están afectados por la salud». Depende de cada persona y está influida por numerosos factores como el entorno, la familia, la cultura, el nivel socioeconómico, el nivel educativo, etc.1,5,6. La capacidad de la cirugía cardiaca para mejorar la calidad de vida ha generado resultados contradictorios. Algunos investigadores han observado que la CVRS mejora significativamente transcurrido un año desde una cirugía de revascularización miocárdica7. Otros autores han demostrado que una proporción importante de la población tiene resultados de calidad de vida subóptimos8. Parece que la CVRS, cuando mejora, lo hace de forma progresiva hasta varios meses después de la intervención quirúrgica, llegando en ocasiones a alcanzar niveles que los pacientes refieren como similares a aquellos que tenían antes de la aparición de la enfermedad5.
Por otra parte, el ejercicio físico influye positivamente sobre la función cardiorrespiratoria, la función cognitiva y la fragilidad. Algunos investigadores han observado que el ejercicio físico preoperatorio facilita la recuperación después de una intervención quirúrgica de cualquier tipo9 y reduce la estancia hospitalaria10. En el contexto de la cirugía abdominal, el nivel de ejercicio previo se ha asociado incluso a un menor riesgo de muerte intrahospitalaria11–13.
La relación entre el ejercicio físico y la calidad de vida no ha sido estudiada en el contexto de la cirugía cardiaca. En este estudio nos proponemos analizar (1) si la cirugía cardiaca mejora la calidad de vida según la escala EUROQOL 5D-3L, (2) si la cirugía cardiaca mejora la calidad de vida en pacientes con un nivel de ejercicio previo bajo, moderado o alto, (3) si a mayor nivel de ejercicio previo mayor aumento en la calidad de vida después de la intervención y (4) si el ejercicio físico está asociado con menor riesgo de complicaciones postoperatorias o muerte.
MétodosSe trata de un estudio de cohortes prospectivo realizado en un hospital terciario español. Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 18 años, ser intervenido de cirugía cardiaca en ese hospital y aceptar voluntariamente la participación en el estudio, mediante la firma del consentimiento informado. Se incluyeron pacientes operados con y sin circulación extracorpórea, y la vía de abordaje de todos ellos fue por esternotomía media. Fueron criterios de exclusión ser operados de manera urgente, emergente, trasplantes o asistencias. El hospital posee una consulta de rehabilitación cardiaca postoperatoria, para la rehabilitación de los pacientes tras la intervención quirúrgica, pero no existe un programa de prehabilitación cardiaca previa a la cirugía, ni un programa de recuperación precoz. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Principado de Asturias con referencia 267/19.
Recogida de datos y seguimientoLos datos se recogieron prospectivamente en una base de datos específica para este estudio. El seguimiento finalizó a los 6 meses de la intervención para todos los pacientes. Las variables preoperatorias se recogieron el día previo a la intervención, las intraoperatorias el día de la intervención, las postoperatorias el día del alta o muerte y las del seguimiento a los 6 meses desde la operación. Las variables preoperatorias se definieron según el EuroSCORE II14. Por ejemplo, la variable Situación preoperatoria crítica se define como uno o más de los siguientes -ocurriendo antes de la intervención en el mismo ingreso hospitalario que la operación-: taquicardia o fibrilación ventricular o muerte súbita abortada, masaje cardiaco, ventilación mecánica antes de la llegada a quirófano, uso de inotrópicos, balón de contrapulsación intraaórtico, asistencia ventricular o cualquier dispositivo de asistencia previo a la llegada al quirófano, insuficiencia renal aguda (<10ml/h).
Evaluación del nivel de ejercicio previo a la intervenciónLa evaluación del nivel de ejercicio previo se realizó mediante preguntas de forma presencial el día antes de la intervención y se preguntó sobre el nivel de ejercicio que realizaban de forma habitual desde hacía un año. Se utilizó el Cuestionario Mundial sobre Actividad Física (IPAQ) (figura S1 del material adicional), donde se valoró qué tipo de ejercicio realizaba y la intensidad de éste. Se escogió este cuestionario porque es un instrumento adecuado para la medición de actividad física en adultos, proporciona un registro de minutos por semana y permite la comparación de resultados. Se pregunta sobre 3 tipos de actividades: andar, actividades de intensidad moderada y actividades de intensidad vigorosa15. Se evalúan 3 características específicas de actividad: la intensidad (leve, moderada o vigorosa), la frecuencia (medida en días por semana) y la duración (tiempo por día). La actividad de intensidad moderada se considera como aquella que produce un incremento moderado en la respiración, frecuencia cardiaca y sudoración por lo menos durante 10 minutos continuos. La actividad vigorosa como la que produce un incremento mayor de las mismas variables, durante 10 minutos o más. Se dan unos valores predeterminados en MET para cada uno del ejercicio16 (tabla 1). Para obtener los resultados se tiene que calcular expresado en MET-min por semana: puntuación MET×minutos de actividad/día×días de la semana. Finalmente, el total sigue la siguiente fórmula: MET-minutos/semana=Andar (METs*min*día)+Moderada (METs*min*días)+Alta (METs*min*días).
Valores MET usados para calcular la energía consumida por una persona
| Dominio | Valor MET |
|---|---|
| Andar | 3,3 MET |
| Actividad moderada | 4,0 MET |
| Actividad alta | 8,0 MET |
Fuente: Delgado et al.17.
Finalmente, en función de los MET calculados, la escala clasifica al paciente en una de 3 categorías de actividad física17: baja, sin actividad o con actividad tan baja que no se puede introducir en las otras dos categorías; moderada, alguno de los siguientes criterios: 3 días o más de actividad física vigorosa con una intensidad de al menos 20 minutos por día o 5 o más días de intensidad física moderada y/o andar al menos 30min/día o 5 o más días de cualquier combinación de andar, actividad moderada o intensidad vigorosa sumando un mínimo total de actividad física de al menos 600 MET-minutos/semana; alta, cualquiera de los siguientes dos criterios: actividades de intensidad vigorosa de al menos 3 días sumando un mínimo total de actividad física de al menos 1500 MET-minutos/semana o 7 o más días de cualquier combinación de andar, actividad moderada o intensidad vigorosa sumando un mínimo total de actividad física de al menos 3000 MET-minutos/semana.
Evaluación de la calidad de vida previa a la intervenciónEl día previo a la intervención se contactó con el paciente y se le ofreció el cuestionario EQ-5D-3L EUROQOL de manera presencial, planteándole las preguntas de manera directa a los participantes y rellenando cada ítem en ese momento. Se ha escogido este cuestionario de calidad de vida ya que es de administración sencilla, válida y rápida y es uno de los instrumentos más utilizados para medir la CVRS. Consta a su vez de dos sistemas de puntuación. El sistema descriptivo EQ-5D y una escala analógica visual (EQ VAS). El sistema descriptivo comprende las siguientes 5 dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada dimensión tiene 3 niveles: sin problemas (1 punto), algunos problemas (2 puntos) y problemas extremos (3 puntos).
Los resultados de los 5 dominios se suman dando una puntuación total de 5 (mejor calidad de vida) a 15 (peor calidad de vida). La escala analógica EQ VAS se puntúa de 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable). Esta escala es más subjetiva ya que es el paciente el que valora su estado de salud en esa escala. Estos dos cuestionarios y sus ítems se pueden ver en el material adicional (fig. S2)18.
Evaluación de la calidad de vida posterior a la intervenciónLa calidad de vida posterior se evaluó a los 6 meses de la intervención contactando con cada individuo de la muestra de manera telefónica. Los cuestionarios sobre calidad de vida fueron los mismos que los utilizados antes de la intervención (EQ-5D-3L EUROQOL).
Objetivos- 1.
Conocer si la cirugía cardiaca mejora la calidad de vida.
- 2.
Conocer si la cirugía cardiaca mejora la calidad de vida en pacientes con un nivel de ejercicio previo bajo, moderado o alto.
- 3.
Conocer si a mayor nivel de ejercicio previo, mayor aumento en la calidad de vida después de la intervención.
- 4.
Conocer si existe una asociación entre el nivel de ejercicio físico y el riesgo de complicaciones postoperatorias o muerte.
Las variables cualitativas se expresan como n (%) y las cuantitativas como media±desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se compararon mediante Chi cuadrado y las cuantitativas mediante el test de la t de Student para varianzas iguales o desiguales, según proceda. En el caso de la comparación de la calidad de vida previa y posterior a la intervención se utilizó el test de la t de Student para datos apareados.
Para conocer si la mejoría de la calidad de vida depende del nivel de ejercicio previo a la intervención se realizó una regresión lineal donde la variable dependiente es la mejora de la calidad de vida en ambas escalas, tanto la escala EUROQOL como la escala EVA, y la independiente el nivel de ejercicio físico medido en MET.
Para calcular la diferencia en la calidad de vida de la escala EVA entre antes y después de la operación se restó el nivel posterior menos el anterior. Sin embargo, para calcular la diferencia en la escala EUROQOL se realizó el pre menos el post. De esta forma se intenta que sea intuitivamente comprendido, ya que en la variable EUROQOL, a diferencia de en la EVA, a mayor puntuación, menor calidad de vida.
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 22 (IBM, EE.UU.). Se consideró significación estadística si p≤0,05.
ResultadosFlujo de pacientesFueron candidatos 536 pacientes operados de cirugía cardiaca. Veintiséis pacientes rechazaron participar en el estudio y 30 fallecieron entre la intervención y los 6 meses de seguimiento. El diagrama de flujo de los pacientes por las diferentes evaluaciones se muestra en la figura 1.
Variables basales
Un total de 510 pacientes fueron analizados; 165 (32,4%) eran mujeres y la edad media fue 70,7±9,4 años. En la tabla 2 se exponen las variables basales de la muestra. De los 510 pacientes, 163 (32%) tenían un nivel de actividad física baja, 195 (38,2%) una actividad moderada y 152 (29,8%) tenían una actividad física alta.
Características basales de la muestra
| Participantes de la muestra (n=510) | |
|---|---|
| Edad | 70,7±9,4 |
| Sexo. Mujer | 165 (32,4%) |
| Aclaramiento de creatinina | |
| >85ml/min | 121 (23,7%) |
| 51-85ml/min | 325 (63,7%) |
| <51ml/min | 64 (12,5%) |
| Arteriopatía extracardiaca | 44 (8,6%) |
| Problemas de movilidad | 9 (1,8%) |
| Cirugía cardiaca previa | 24 (4,7%) |
| EPOC | 68 (13,3%) |
| Endocarditis activa | 4 (0,8%) |
| Situación preoperatoria crítica | 6 (1,2%) |
| Diabetes mellitus | 140 (27,5%) |
| NYHA | |
| I | 73 (14,3%) |
| II | 353 (69,2%) |
| III | 76 (14,9%) |
| IV | 8 (1,6%) |
| Angina | 22 (4,3%) |
| FEVI | |
| >50% | 366 (71,8%) |
| 31-50% | 125 (24,5%) |
| 21-30% | 15 (2,9%) |
| <21% | 4 (0,8%) |
| IAM | 111 (21,8%) |
| PSAP | |
| <31 mmHg | 340 (66,7%) |
| 31-55 mmHg | 137 (26,9%) |
| >55 mmHg | 33 (6,5%) |
| Cirugía de la aorta | 49 (9,6%) |
| Peso de la intervención | |
| Coronario aislado | 122 (23,9%) |
| Valvular aislado | 226 (44,3%) |
| Mixto | 140 (27,5%) |
| 3 o más procedimientos | 22 (4,3%) |
| EuroScore II | 2,9±3,8 |
| Nivel de actividad física | |
| Bajo | 163 (32%) |
| Moderado | 195 (38,2%) |
| Alto | 152 (29,8%) |
| Escala EVA de calidad de vida | 57,1±23,2 |
| Escala EUROQOL de calidad de vida | 6,5±1 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; NYHA: New York Heart Association; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar.
Comparando los pacientes con un nivel de ejercicio bajo, moderado o alto, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables sexo, diabetes mellitus, NYHA, presión de arteria pulmonar, cirugía de la aorta, EuroScore II y en ambas escalas de calidad de vida, escala EVA y escala EUROQOL. La tabla 3 muestra las características iniciales de los 3 grupos en la muestra.
Características basales en función del nivel de actividad física
| Nivel de actividad bajo (n=163) | Nivel de actividad moderado (n=195) | Nivel de actividad alto (n=152) | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 70,7±9,4 | 70,1±10,1 | 65,3±1 | 0,231 |
| Sexo. Mujer | 78 (47,9%) | 69 (35,4%) | 18 (11,8%) | <0,001 |
| Aclaramiento de creatinina | ||||
| >85ml/min | 35 (21,5%) | 41 (21%) | 45 (29,6%) | |
| 51-85ml/min | 104 (63,8%) | 131 (67,2%) | 90 (59,2%) | |
| <51ml/min | 24 (14,7%) | 23 (11,8%) | 17 (11,2%) | |
| 0,293 | ||||
| Arteriopatía extracardiaca | 18 (11%) | 13 (6,7%) | 13 (8,6%) | 0,34 |
| Problemas de movilidad | 5 (3,1%) | 4 (2,1%) | 0 | 0,11 |
| Cirugía cardiaca previa | 5 (3,1%) | 11 (5,6%) | 8 (5,3%) | 0,482 |
| EPOC | 24 (14,7%) | 30 (15,4%) | 14 (9,2%) | 0,2 |
| Endocarditis activa | 2 (1,2%) | 2 (1%) | 0 | 0,415 |
| Situación preoperatoria crítica | 1 (0,6%) | 5 (2,6%) | 0 | 0,064 |
| Diabetes mellitus | 61 (37,4%) | 47 (24,1%) | 32 (21,1%) | 0,002 |
| NYHA | ||||
| I | 15 (9,2%) | 23 (11,8%) | 35 (23%) | |
| II | 113 (69,3%) | 139 (71,3%) | 101 (66,4%) | |
| III | 32 (19,6%) | 29 (14,9%) | 15 (9,9%) | |
| IV | 3 (1,8%) | 4 (2,1%) | 1 (0,7%) | 0,005 |
| Angina | 9 (5,5%) | 8 (4,1%) | 5 (3,3%) | 0,612 |
| FEVI | ||||
| >50% | 114 (69,9%) | 151 (77,4%) | 101 (66,4%) | |
| 31-50% | 42 (25,8%) | 35 (17,9%) | 48 (31,6%) | |
| 21-30% | 5 (3,1%) | 8 (4,1%) | 2 (1,3%) | |
| <21% | 2 (1,2%) | 1 (0,5%) | 1 (0,7%) | |
| 0,086 | ||||
| IAM | 39 (23,9%) | 35 (17,9%) | 37 (24,3%) | 0,258 |
| PSAP | ||||
| <21mmHg | 96 (58,9%) | 132 (67,7%) | 112 (73,7%) | |
| 31-55mmHg | 50 (30,7%) | 50 (25,6%) | 37 (24,3%) | |
| >55mmHg | 17 (10,4%) | 13 (6,7%) | 3 (2%) | |
| 0,013 | ||||
| Cirugía de la aorta | 10 (6,1%) | 11 (5,6%) | 28 (18,4%) | <0,001 |
| N.ode procedimientos | ||||
| Coronario aislado | 40 (24,5%) | 41 (21%) | 41 (27%) | |
| Valvular aislado | 72 (44,2%) | 93 (47,7%) | 61 (40,1%) | |
| Mixto | 42 (25,8%) | 54 (27,7%) | 44 (28,9%) | |
| 3 o más procedimientos | 9 (5,5%) | 7 (3,6%) | 6 (3,9%) | |
| 0,739 | ||||
| EuroScore II | 3,2±3,3 | 3,1±5 | 2,2±2,1 | 0,036 |
| Escala EVA | 52,5±23,8 | 57,7±22,4 | 61,3±24,2 | 0,003 |
| EUROQOL | 6,7±1 | 6,6±1 | 6,2±0,8 | <0,001 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; NYHA: New York Heart Association; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar.
Hubo 30 fallecimientos a los 6 meses y la calidad de vida fue analizada en 480 pacientes. Según la escala EVA, la calidad de vida antes de la intervención quirúrgica era de 57,1±23,2, mientras que después de la intervención quirúrgica era de 74,8±19,6. Se produjo una mejoría en la calidad de vida de 17,7±18,8 puntos (p<0,001). En 372 (77,5%) pacientes mejoró la calidad de vida, 86 (17,9%) quedaron con la misma calidad de vida, y 22 (4,6%) la empeoraron.
Según la escala EUROQOL, la calidad de vida antes de la intervención quirúrgica era de 6,7±1, mientras que después de la intervención quirúrgica era de 5,4±0,9. Se produjo una mejoría en la calidad de vida de 1,1±1,1 puntos (p<0,001). En 353 (73,5%) pacientes mejoró la calidad de vida, 112 (23,4%) quedaron con la misma calidad de vida que antes de la intervención y 15 (3,1%) la empeoraron.
Objetivo 2. Conocer si la cirugía cardiaca mejora la calidad de vida en pacientes con un nivel de ejercicio previo bajo, moderado o altoSegún la escala EUROQOL, la cirugía cardiaca mejoró la calidad de vida para todos los niveles de ejercicio previo (tabla 4).
Diferencia de puntuación en la calidad de vida según la escala EUROQOL y EVA para todos los niveles de ejercicio
| t-Student | |||
|---|---|---|---|
| Diferencia de medias | t | p-valor | |
| EUROQOL | |||
| General | 1,1±1,1 | 22,3 | <0,001 |
| Ejercicio bajo | 1,2±1,3 | 22,3 | <0,001 |
| Ejercicio moderado | 1,1±0,9 | 16,3 | <0,001 |
| Ejercicio alto | 1±1,1 | 11 | <0,001 |
| EVA | |||
| General | 17,8±18,8 | 20,7 | <0,001 |
| Ejercicio bajo | 16,3±18 | 11,1 | <0,001 |
| Ejercicio moderado | 18±19,1 | 12,8 | <0,001 |
| Ejercicio alto | 18,9±19,2 | 11,9 | <0,001 |
Según la escala EVA, la cirugía cardiaca mejoró la calidad de vida para todos los niveles de ejercicio previo (tabla 4).
La tabla 5 muestra la mejoría en la calidad de vida en función del grupo nosológico.
Diferencia de puntuación de calidad de vida según el procedimiento para todos los niveles de ejercicio
| EVA | EUROQOL | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| t-Student | t-Student | |||||
| Diferencia de medias | t | p-valor | Diferencia de medias | t | p-valor | |
| Aislado coronario (n=118) | ||||||
| General | 16,6±21,1 | 8,5 | 0 | 1,1±1,2 | 9,9 | <0,001 |
| Ejercicio bajo (n=38) | 14,5±20,4 | 4,3 | 0 | 1,2±1,7 | 4,6 | <0,001 |
| Ejercicio moderado (n=40) | 17,3±17,4 | 6,3 | 0 | 1,3±0,9 | 8,9 | <0,001 |
| Ejercicio alto (n=40) | 17,8±24,9 | 4,6 | 0 | 0,8±0,9 | 1,1 | <0,001 |
| Aislado no coronario (n=216) | ||||||
| General | 17,1±16,9 | 14,9 | 0 | 1,1±1,1 | 14,1 | <0,001 |
| Ejercicio bajo (n=66) | 16,8±16,8 | 7,9 | 0 | 1,2±1,3 | 7,9 | <0,001 |
| Ejercicio moderado (n=89) | 17,2±17,9 | 9 | 0 | 1,1±1 | 9,5 | <0,001 |
| Ejercicio alto (n=61) | 17,4±15,8 | 8,6 | 0 | 0,9±1 | 6,9 | <0,001 |
| Dos procedimientos (n=125) | ||||||
| General | 20,4±19,9 | 11,3 | 0 | 1,2±0,9 | 14,4 | <0,001 |
| Ejercicio bajo (n=38) | 15,8±17,7 | 5,5 | 0 | 1,2±0,8 | 9,7 | <0,001 |
| Ejercicio moderado (n=47) | 21,6±22,9 | 6,5 | 0 | 1,1±0,8 | 9,9 | <0,001 |
| Ejercicio alto (n=40) | 22,8±18,1 | 7,9 | 0 | 1,2±1,2 | 6,6 | <0,001 |
| Tres o más procedimientos (n=21) | ||||||
| General | 15,5±14,9 | 4,7 | 0 | 1±0,9 | 4,8 | <0,001 |
| Ejercicio bajo (n=8) | 22,5±18,3 | 3,5 | 0,01 | 1,1±1,1 | 2,8 | 0,026 |
| Ejercicio moderado (n=7) | 8,6±12,2 | 1,9 | 0,111 | 1,2±0,5 | 6,9 | <0,001 |
| Ejercicio alto (n=6) | 14,2±10,2 | 3,4 | 0,019 | 0,5±1 | 1,2 | 0,296 |
Según la escala EUROQOL, la mejoría en la calidad de vida previamente demostrada difiere en función de su nivel de ejercicio previo. Todos los pacientes mejoraron en promedio, pero como se observa en la figura 2, la línea tiende a descender ligeramente. Esto indica que la calidad de vida de los pacientes siempre aumenta, pero a más cantidad de actividad física previa, el incremento de la calidad de vida es menor. Este resultado es estadísticamente significativo (p=0,023).
La figura 2 corresponde a la diferencia según la escala EUROQOL entre la calidad de vida antes y después de la operación. Se observa cómo, en promedio, todos los pacientes mejoraron (mayor de 0), pero esta mejoría es menor cuanto mayor es el nivel de actividad física previa.
Según la escala EVA, la mejoría en la calidad de vida previamente demostrada no difiere en función de su nivel de ejercicio previo. Los pacientes mejoraron en promedio y esta mejoría fue independiente del nivel de MET previo (fig. 3), con una p=0,226.
La figura 3 corresponde a la diferencia según la escala EVA entre la calidad de vida antes y después de la operación. Se observa cómo, en promedio, todos los pacientes mejoraron (mayor de 0).
Objetivo 4. Complicaciones postoperatorias y muerte intrahospitalariaHubo 20 muertes intrahospitalarias, 9 (5,5%) de ejercicio bajo, 9 (4,6%) de moderado y 2 (1,3%) de alto, respectivamente (p=0,13). El tiempo medio de estancia en UCI fue de 4,3±6,2, 3,8±5,8 y 3,6±4,1, respectivamente (p=0,475), y el tiempo de estancia hospitalaria fue de 10,6±7,8, 9,5±7,4 y 9,4±5,4 por nivel de ejercicio, respectivamente (p=0,235).
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la variable shock cardiogénico (p=0,034), postoperatorio complicado (p=0,032) y la variable combinada (postoperatorio complicado o muerte) (p=0,027). La tabla 6 muestra las complicaciones posquirúrgicas de la muestra según el nivel de ejercicio realizado.
Complicaciones postoperatorias en función del nivel de ejercicio previo a la intervención
| Nivel de actividad bajo (n=163) | Nivel de actividad moderado (n=195) | Nivel de actividad alto (n=152) | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Muerte intrahospitalaria | 9 (5,5%) | 9 (4,6%) | 2 (1,3%) | 0,13 |
| Complicaciones neurológicas (AIT o ictus) | 11 (6,8%) | 11 (5,7%) | 6 (3,9%) | 0,54 |
| Complicaciones infecciosas | 6 (3,7%) | 2 (1%) | 1 (0,7%) | 0,075 |
| Shock cardiogénico | 12 (7,4) | 9 (4,6%) | 2 (1,3%) | 0,034 |
| Asistencia | ||||
| BIAO | 6 (3,7%) | 10 (5,2%) | 5 (3,3%) | |
| ECMO | 1 (0,6%) | 1 (0,5%) | ||
| Asistencia IZQ | 2 (1,2%) | 1 (0,5%) | ||
| 0,534 | ||||
| Reintervención por sangrado | 13 (8%) | 14 (7,2%) | 5 (3,3%) | 0,18 |
| Postoperatorio complicado | 32 (19,6%) | 28 (14,4%) | 14 (9,2%) | 0,032 |
| Días de estancia en UCI | 4,3±6,2 | 3,8±5,8 | 3,6±4,1 | 0,475 |
| Estancia >5 días UCI | 24 (14,7%) | 19 (9,7%) | 14 (9,2%) | 0,202 |
| Días de estancia hospital | 10,6±7,8 | 9,5±7,4 | 9,4±5,4 | 0,235 |
| Postoperatorio complicado+muerte intrahospitalaria | 34(20,9%) | 30 (15,4%) | 15 (9,9%) | 0,027 |
BIAO: balón intraaórtico de contrapulsación.
El principal hallazgo de este estudio es que, en promedio, los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca mejoran su calidad de vida en ambas escalas utilizadas. Esta mejoría ocurre independientemente de que tengan un nivel de ejercicio previo bajo, moderado o alto.
La producción científica que estudia la relación entre ejercicio físico, calidad de vida y cirugía cardiaca es muy escasa. Unos pocos estudios se limitan a analizar la relación entre la cirugía cardiaca y la calidad de vida y generalmente se circunscriben a pacientes intervenidos de cirugía coronaria, excluyéndose otros candidatos. Así ocurre por ejemplo en el estudio del grupo canadiense liderado por Sawatzky et al.19. En este estudio, donde se analizaron 17 pacientes (9 de grupo control y 8 de grupo intervención con un programa de prehabilitación), la calidad de vida en ambos grupos mejoró de manera similar. Con más de 500 pacientes estudiados, los resultados de nuestro trabajo avalan los resultados encontrados por el grupo canadiense, la calidad de vida según la escala EVA mejoró una media de 17,8±18,8 (p<0,001), y según la escala EUROQOL mejoró una media de 1,1±1,1 (p<0,001). Estos resultados se ven refrendados por el reciente estudio de Curcio et al.20 en el que se estudiaron 402 pacientes demostrándose que la CVRS un año después de la cirugía había aumentado en 21 puntos de media con el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
En un estudio sobre 47 pacientes realizado en 2020 se ha concluido que la calidad de vida según la escala SF-36 mejoraba después de la cirugía de revascularización miocárdica y rehabilitación cardiaca. La puntuación más alta fue la reducción del dolor, y la peor puntuación se debió a limitaciones ocasionadas por dificultades físicas. Los pacientes con peor calidad de vida disminuyeron de 45 antes de la intervención a 27 después de la rehabilitación21.
No hemos encontrado estudios que analicen si el ejercicio físico previo está asociado a la calidad de vida posterior a la intervención, o si la calidad de vida aumenta en relación con el nivel de ejercicio previo. En nuestro estudio, la cirugía cardiaca mejoró la calidad de vida para todos los niveles de ejercicio previo, tanto la medida con la escala EVA, donde aumentó una media de 17,8 puntos, como en la escala EUROQOL, donde aumentó 1,1 puntos (p>0,001). Analizando los resultados según el nivel de ejercicio físico, los pacientes con un nivel de ejercicio bajo aumentaron en 16,3 puntos en la escala EVA, mientras que los pacientes con un nivel alto aumentaron 18,9 puntos. Aunque este último aumento es mayor, no es estadísticamente significativo. Según la escala EUROQOL, de media aumentaron todos los pacientes independientemente de su nivel de ejercicio físico, pero en este caso los pacientes con un nivel de ejercicio físico alto aumentaron en 0,9 puntos, mientras que los pacientes con un nivel de ejercicio físico bajo aumentaron 1,2 puntos.
Los pacientes con menor nivel de ejercicio tenían más diabetes mellitus, NYHA avanzado, presión de arteria pulmonar, cirugía de la aorta, EuroScore II. Estas diferencias sugieren que los pacientes con un nivel de ejercicio más bajo tenían una peor situación clínica basal, una enfermedad cardiaca más avanzada que el resto de los pacientes y quizás por ello realizaban menos ejercicio. De forma sorprendente estos pacientes con nivel de ejercicio previo bajo (y mayores comorbilidades) mejoraron igual o más su calidad de vida que aquellos que podrían realizar más nivel de ejercicio físico (y menos comorbilidades). Es decir, un mayor nivel de ejercicio previo no se asocia a una mayor mejoría en la calidad de vida. Esto se debe a que los pacientes con un nivel de ejercicio previo alto tienen una calidad de vida previa ya elevada (61 sobre 100 en la escala EVA). Aun así, la cirugía cardiaca subió la calidad de vida en los pacientes con ejercicio previo alto, en torno a 18 puntos, subida similar a los otros grupos.
Por otra parte, el nivel de ejercicio físico previo está muy asociado al riesgo de complicaciones graves y muerte intrahospitalaria, de tal forma que el 5% de los pacientes con un nivel de ejercicio previo bajo o moderado murieron en el postoperatorio, mientras que solo el 1% de los que realizaban un nivel de ejercicio alto. A pesar de una FEVI similar a los pacientes con nivel de ejercicio alto, los pacientes con un nivel de ejercicio bajo o moderado tienen una mayor incidencia de shock cardiogénico y ésta fue probablemente la causa de las diferencias en el riesgo de muerte. Si el mayor riesgo de shock cardiogénico se produjo porque los pacientes con un nivel de ejercicio bajo tenían mayor nivel de presión pulmonar, mayor NYHA y EuroSCORE II, o está más relacionado con hechos menos evidentes como podría ser una menor reserva miocárdica de oxígeno o menor capacidad de adaptación al estrés, excede los límites de este trabajo observacional, pero sugiere caminos para nuevas investigaciones.
LimitacionesSe trata de un estudio prospectivo pero observacional. Debido a su naturaleza este trabajo podría estar sujeto a sesgos de confusión y selección. Estos sesgos no se aplican al análisis entre la calidad de vida antes y después de la cirugía, ya que en este análisis se está comparando al mismo paciente antes y después de la intervención. Sus características basales como la edad o comorbilidades no cambian sustancialmente en 6 meses. Sin embargo, estos sesgos podrían estar presentes en el análisis de las complicaciones postoperatorias y muerte intrahospitalaria.
ConclusionesComo conclusión, los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca mejoran en promedio su calidad de vida. Existe una mejoría de la calidad de vida tanto para los pacientes con un nivel de ejercicio previo bajo como para el nivel medio o alto.
Según la escala EVA, esta mejoría es la misma para todos los niveles. Sin embargo, según la escala EUROQOL, la calidad de vida aumenta más a menor nivel de ejercicio previo. Esto se produce porque los pacientes con un nivel de ejercicio previo elevado ya tienen una calidad de vida previa alta. Por último, un nivel de ejercicio previo alto está asociado a un menor riesgo de complicaciones postoperatorias o muerte intrahospitalaria.
Responsabilidades éticasEl estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Principado de Asturias con referencia 267/19. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
