El trauma sigue siendo la causa principal de mortalidad y morbilidad en menores de 40 años. Los accidentes laborales son responsables de un gran porcentaje de bajas e incluso fallecimientos. Durante el año 2020, la siniestralidad laboral se ha visto directamente afectada por la irrupción del SARS-CoV-2. Se registraron 505.528 accidentes de trabajo. El sector con mayor incidencia fue la construcción. Los accidentes mortales suponen un 0,1%1.
El conocimiento del mecanismo de lesión, la intensidad, estigmas y lesiones asociadas son fundamentales para sospechar los órganos afectados. Los traumatismos penetrantes (TP) pueden ser de baja energía (arma blanca) y alta energía (proyectiles)2.
El caso de las esquirlas se suele comportar como un mecanismo de alta velocidad, similar a un proyectil. Presentamos 2 accidentes laborales con esquirlas metálicas donde se demuestra que la evaluación inicial tiene importantes implicaciones en la morbimortalidad, siendo fundamental una adecuada planificación diagnóstico terapéutica para evitar lesiones ocultas.
Caso 1: Varón de 19 años que ingresa procedente de Urgencias en el servicio de Cirugía General con el diagnóstico de celulitis en el muslo derecho secundaria a cuerpo extraño. Acude tras sufrir accidente laboral con esquirlas de sierra mecánica. EF: herida incisa con orificio de entrada <1cm en cara interna del muslo derecho. Pulsos distales presentes. Rx: 2 esquirlas subcentimétricas. Ecografía: sin alteraciones. Ingresa para vigilancia y antibiótico (amoxiclavulánico 2g iv/8h). Ante la ausencia de fiebre, dolor y progresión de la celulitis, es dado de alta en 48h. Reingresa en Urgencias 7 días después por impotencia funcional y claudicación. Abolición del pulso poplíteo y distal. Pulso femoral presente. Ecodoppler: cuerpo extraño en 1/3 medio proximal de art. femoral superficial (AFS) con trombosis. Angio-TC: cuerpo metálico de 7,5mm en contacto con la AFS que genera artefacto e impide la valoración de la luz. Se indica cirugía urgente: abordaje de la AFS con extracción de cuerpo extraño, trombectomía e interposición de injerto autólogo de safena invertido fémoro-femoral de 3cm. Postoperatorio sin complicaciones, recuperando la perfusión del pie (fig. 1).
Caso 2: Varón de 41 años, que acude a Urgencias por dolor abdominal en relación con la penetración intraabdominal de esquirla metálica correspondiente a fragmento desprendido de forma accidental de herramienta laboral hace 6h. Afebril, sin náuseas/vómitos. HD estable (TA 112/75mmHg. FC 82lpm, SatO2 96%). Celulitis periumbilical en torno a orificio puntiforme. Abdomen: blando, depresible, ligeramente distendido, con dolor y defensa selectiva a la palpación en epigastrio. Analítica: Hb 15,1g/dL, Hto 44,7%, leucocitos 11,81×10^9/L (73,0%N), INR 1,06, creatinina 0,99mg/dL, Na+ 141,0mEq/L, K+ 3,8mEq/L. RxTx: normal. TC abdominal: laceración del m. recto anterior derecho con cambios traumáticos en la grasa subcutánea de la pared abdominal. Proyectil metálico en cavidad mesentérica sin lesión interna de órganos vitales. Se indica laparotomía. Se evidencia orificio puntiforme de entrada en región supraumbilical derecha y celulitis superficial con proyectil alojado en mesoíleon medio. Perforación puntiforme en borde antimesentérico del íleon. Sin otras lesiones ni líquido libre. Se procede a la extracción de cuerpo extraño y sutura primaria de la perforación. El paciente es dado de alta a los 6 días, sin complicaciones (fig. 2).
El abordaje inicial del trauma vascular debe seguir las pautas de ATLS3. Es importante evaluar los signos duros de lesión vascular (sangrado activo, hematoma expansivo, Thrill o ausencia de pulsos) que indican cirugía urgente y signos blandos (hematoma no pulsátil, déficit neurológico, herida en trayecto vascular, pulso distal débil), que requieren complementar la valoración con imágenes4. El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para la preservación de la extremidad. Para la reparación vascular, se debe identificar el vaso lesionado, realizar un control proximal y distal y trombectomía de rutina. Si se requiere resección parcial del vaso se debe realizar una reparación sin tensión y si es excesiva, se coloca un injerto autólogo o prótesis. El gold estándar es utilizar la vena safena de la pierna contralateral al trauma. Si existe inestabilidad se opta por un shunt vascular como cirugía de control de daños. Los pacientes requieren una vigilancia estricta de signos de síndrome compartimental en los casos que no se realizó fasciotomía profiláctica5.
El manejo del TPA depende del mecanismo de la lesión, la localización, profundidad, número de heridas y la estabilidad hemodinámica. Los proyectiles generan perforaciones pares y el efecto de la onda expansiva causa lesiones de mayor daño tisular y necrosis. El intestino delgado tiene mayor riesgo de sufrir lesiones al ocupar una mayor área en el abdomen. La AAST clasifica las heridas en no destructivas: grado I-II (comprometen <50% pared), grado III (>50% pared sin transección) y destructivas: grado IV (sección completa), grado V (pérdida tisular/desvascularización)6.
Tradicionalmente en heridas por bala, la laparotomía se ha considerado obligatoria. Las guías WSES7 recomiendan el manejo no operatorio (MNO) en centros con alto volumen. La exploración de la herida para valorar la entrada en cavidad o la laparoscopia pueden orientar hacia MNO o laparotomía8. En pacientes estables hemodinámicamente, sin dolor abdominal ni peritonismo y un TC sin lesiones podría seguirse un MNO, pero debe realizarse un mínimo de 48h de observación. Un TAC negativo no debe utilizarse como único factor determinante para dar de alta. Los candidatos a laparotomía directa son aquellos que presenten «signos duros»: inestabilidad, dolor y peritonismo, sangre por recto o salida de contenido intestinal a través de la herida.
Este artículo demuestra la importancia de historiar el mecanismo de acción del trauma, la exploración física y valorar el área anatómica lesionada. El diagnóstico y tratamiento temprano evitará secuelas irreversibles.
