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Este aumento del uso de las técnicas de PF se puede explicar por la confluencia de diversos factores: un porcentaje importante de neoplasias ocurren en pacientes en edad fértil, habiéndose incrementado además la supervivencia en pacientes oncológicas, gracias a los programas de cribado y a la optimización de los tratamientos; existe un retraso progresivo en el inicio de la maternidad (según datos del Instituto Nacional de Estadística, el 9,2% de los nacimientos ocurrieron por encima de los 40 años en el año 2021, frente a un 3,8% en el año 2006); y, por último, en los últimos años destaca la optimización de las técnicas de reproducción asistida, destacando la implementación de la técnica de vitrificación de ovocitos y embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido el efecto gonadotóxico de la quimioterapia, que afecta de forma directa a la reserva ovárica. El espectro de gonadotoxicidad depende del tipo de agente quimioterápico, de la dosis utilizada y, por último, de la edad de la paciente. La quimioterapia afecta al pool de folículos primordiales y en crecimiento, así como al estroma ovárico y a la vascularización, poniendo en peligro el futuro reproductivo de estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, es importante realizar un consejo reproductivo adecuado en pacientes en edad fértil antes del inicio de la quimioterapia, valorando el pronóstico de la enfermedad, el riesgo de insuficiencia ovárica precoz (IOP) posterior, el deseo reproductivo futuro y la técnica de PF indicada. A pesar de que las principales sociedades científicas remarcan la importancia de recibir este consejo reproductivo, el porcentaje de pacientes que lo reciben actualmente todavía es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1,8–11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PF incluye diversos tratamientos médicos y quirúrgicos dirigidos a hacer posible una gestación tras un tratamiento gonadotóxico. En esta revisión narrativa, nos centraremos en la valoración inicial y consejo reproductivo de la paciente candidata a realizar PF, incluyendo la valoración del daño gonadal, así como en las técnicas e indicaciones más frecuentes de PF.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Bases fisiológicas de la preservación de la fertilidad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva ovárica hace referencia a la cantidad y calidad de ovocitos que tiene una mujer en un momento determinado de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el momento del nacimiento, el ovario humano contiene un pool de entre 500.000 y 1.000.000 de folículos primordiales, que se mantiene quiescente hasta el momento de su reclutamiento. Dicho reclutamiento ocurre de forma secuencial y progresiva durante la vida reproductiva de la mujer y hasta la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El desarrollo de folículo primordial a preantral, ocurre de forma independiente al estímulo hipofisario de las gonadotropinas. A partir de ese momento, la selección y crecimiento de un folículo dominante y la ovulación ocurren en un proceso regulado por la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho reclutamiento secuencial permite la realización de una estimulación hormonal ovárica, que permite el crecimiento de más de un folículo antral en el mismo ciclo menstrual, siendo este concepto la base para la realización de la técnica de PF de elección, que es la criopreservación de ovocitos. Además, gracias al conocimiento actual sobre la existencia de diferentes oleadas de reclutamiento folicular en el mismo ciclo menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, se han desarrollado variantes de la estimulación hormonal ovárica tradicional, que comienza con la menstruación, y que tienen importantes implicaciones en el campo de la preservación de la fertilidad, como el <span class="elsevierStyleItalic">Random Start</span> y la doble estimulación. Con el protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Random Start</span>, aprovechando las múltiples oleadas foliculares que ocurren en un mismo ciclo menstrual, la estimulación hormonal ovárica puede comenzar en cualquier momento de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Este protocolo tiene gran importancia en pacientes con diagnóstico oncológico que deben comenzar el tratamiento quimioterápico con la mayor brevedad posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y ha demostrado ser equivalente a la estimulación hormonal convencional en cuanto a número de ovocitos totales, ovocitos maduros y tasa de fecundación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La doble estimulación implica la realización de 2 estimulaciones hormonales dentro del mismo ciclo menstrual, comenzando la segunda estimulación en la fase lútea. En el contexto de la paciente oncológica, esto permitiría maximizar el número de ovocitos obtenidos en un mismo ciclo menstrual, en caso de que no se hayan obtenido suficientes ovocitos tras la primera estimulación, siempre que se pueda retrasar el inicio de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gonadotoxicidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto gonadotóxico de la quimioterapia se produce por múltiples mecanismos, lo que depende del agente quimioterápico utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Las alteraciones habitualmente producidas incluyen un incremento en el reclutamiento de folículos primordiales, lo que genera una disminución de la reserva ovárica y riesgo de IOP precoz, además de afectación del estroma ovárico y de la vascularización. Por otro lado, se produce un daño directo sobre el ADN del ovocito, dando lugar a atresia folicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También debemos tener en cuenta que la radioterapia pélvica, a dosis por encima de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, es gonadotóxica. Dicha gonadotoxicidad depende de la edad de la paciente (a menor edad, mayor es el efecto deletéreo), de la dosis y del tiempo de radiación. Además, el útero es otro órgano reproductivo que puede verse afectado por la radioterapia, sufriendo alteraciones irreversibles y dificultando o impidiendo la gestación posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1,21</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el riesgo gonadotóxico de los protocolos de quimioterapia más utilizados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitación de los estudios que valoran la gonadotoxicidad de estos tratamientos, es que como marcador de gonadotoxicidad han usado la amenorrea inducida por el tratamiento, utilizando definiciones heterogéneas de la misma, y sin tener en cuenta marcadores tan importantes como la tasa de gestación o nacido vivo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este sentido, es importante recalcar que el restablecimiento de los ciclos menstruales no descarta la posibilidad de una reserva ovárica disminuida y un potencial fértil muy deficitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El marcador ideal sería aquel capaz de predecir la posibilidad de gestación posterior. Los marcadores de reserva ovárica con mayor sensibilidad y especificidad son los niveles séricos de Hormona AntiMülleriana (HAM) y el recuento de folículos antrales (RFA) por ecografía transvaginal. Sin embargo, son marcadores cuantitativos, que predicen la respuesta en número de ovocitos a una estimulación ovárica hormonal, pero no son buenos predictores del potencial reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoración de la paciente candidata a realizar técnicas de preservación de la fertilidad. Consejo reproductivo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración inicial de la paciente recientemente diagnosticada de una neoplasia es compleja y debe realizarse en el marco de un programa de PF multidisciplinar, que incluye un equipo de ginecología y enfermería especializados en medicina reproductiva y PF, embriólogos, así como psicólogos que apoyen a la paciente y ayuden en la toma de decisiones <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En un primer momento, el equipo de oncología será el responsable de informar a la paciente del posible riesgo del tratamiento sobre su pronóstico reproductivo y, posteriormente, el equipo de medicina reproductiva será el responsable de indicar la técnica de preservación más adecuada. Los programas de PF facilitan la existencia de circuitos de derivación urgentes, para así realizar una valoración de la paciente en 24-48 h. Dicha valoración incluye distintos factores, que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoración de la gonadotoxicidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto fundamental es la correcta valoración del grado de lesión gonadal que va a ocasionar el tratamiento con quimioterapia. Esto depende de tres factores expuestos previamente (edad de la paciente, reserva ovárica basal y tipo y dosis acumulada de quimioterapia).</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Reserva ovárica y edad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma global, la fertilidad de la mujer disminuye progresivamente con la edad debido a dos factores fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, se produce una disminución progresiva en el número de folículos primordiales en los ovarios, gracias a su reclutamiento continuo, que se inicia intraútero y finaliza en el momento de la menopausia. Hasta el momento, ningún tratamiento es capaz de evitar este reclutamiento continuo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, la calidad ovocitaria disminuye progresivamente con la edad, incrementando la posibilidad de abortos y de fallos reproductivos. Esta pérdida de calidad se produce por el envejecimiento del ovocito (inestabilidad del huso meiótico, acortamiento de los telómeros, disfunción mitocondrial, etc.) condicionando la generación de embriones aneuploides.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes oncológicas, los niveles de HAM antes de comenzar el tratamiento gonadotóxico son predictores de la recuperación posterior de la función ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es bien conocido que, tras el inicio del tratamiento quimioterápico, los niveles séricos de HAM caen de forma importante, mostrando en los 2 años posteriores un grado variable de recuperación parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Dicha recuperación depende de los factores previamente comentados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior, para poder realizar un procedimiento de PF, es necesario llevar a cabo una valoración de la edad de la paciente y de los marcadores de reserva ovárica (HAM + RFA), como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento gonadotóxico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar una valoración individualizada del riesgo gonadal dependiendo de la enfermedad de base y el protocolo de quimioterapia a recibir (de ahí la importancia del trabajo conjunto con el equipo médico referente de la paciente). Tal y como recoge la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, el riesgo gonadotóxico no será el mismo en una paciente con cáncer de mama que reciba un esquema con agentes alquilantes (riesgo intermedio-alto) a una paciente con linfoma de Hodgkin que reciba un esquema doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD), sin agentes alquilantes asociados (riesgo bajo).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, se considerará realizar una técnica de preservación cuando el riesgo gonadotóxico sea intermedio o alto. En casos de riesgo bajo, se valorará de forma individualizada, atendiendo a factores como la edad y la reserva ovárica basal.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Opciones de preservación de la fertilidad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una paciente con reciente diagnóstico de cáncer que debe iniciar un tratamiento gonadotóxico, el primer paso es realizar una valoración de la posible gonadotoxicidad del tratamiento y del riesgo de IOP futura, para posteriormente establecer la mejor técnica de preservación, en función de diversos condicionantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las técnicas de PF actuales incluyen la criopreservación de ovocitos, criopreservación de corteza ovárica y la quimioprevención con análogos agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (aGnRH).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Criopreservación de ovocitos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservación de ovocitos se considera actualmente el método de elección de preservación de la fertilidad. Para llevarla a cabo, se precisa de al menos 2 semanas. Es una técnica establecida que dejó de ser experimental en el año 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requiere una estimulación ovárica controlada con gonadotropinas, de aplicación subcutánea diaria. La dosis de inicio se establece en base a los marcadores de reserva ovárica, índice de masa corporal y edad de la paciente. El objetivo es el reclutamiento de múltiples folículos para obtener un número adecuado de ovocitos (siendo aconsejable entre 10 y 15 ovocitos maduros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Una vez se alcanza un tamaño folicular adecuado, se realiza una inducción de la ovulación para la maduración final de dichos folículos, realizando 36 h después una punción y aspiración guiada por ecografía por vía vaginal, para la obtención de los ovocitos y su vitrificación posterior.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la paciente oncológica, y para no demorar el inicio de la quimioterapia, es habitual aplicar un protocolo de estimulación <span class="elsevierStyleItalic">Random Start.</span> Aunque este protocolo ha demostrado ser comparable en número de ovocitos y ovocitos maduros obtenidos cuando se compara con los protocolos de estimulación convencionales, se ha descrito que la duración de la estimulación y el consumo de gonadotropinas es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Además, actualmente existe poca evidencia sobre el impacto que podría tener el <span class="elsevierStyleItalic">Random Start</span> en los resultados reproductivos futuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con tumores hormonodependientes, como el cáncer de mama, preocupa el incremento suprafisiológico de los niveles de estrógenos que se produce durante la estimulación, que podría derivar teóricamente en una proliferación de las células neoplásicas. Por ello, en estas pacientes, se realiza la estimulación con gonadotropinas en combinación con inhibidores de la aromatasa (letrozol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, que reducen los niveles de estrógenos circulantes y ofrecen resultados comparables a la fecundación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> (FIV) convencional en cuanto a número de ovocitos obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Otra opción, aunque con menor experiencia publicada, es la utilización de tamoxifeno durante la estimulación ovárica. Este fármaco no evita la elevación de los niveles de estrógenos, pero sí bloquea su efecto a nivel mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30,32</span></a>. Para evaluar la seguridad del protocolo de estimulación junto a tamoxifeno y letrozol, existe un metaanálisis reciente en el que no se evidencia un empeoramiento en el curso de la enfermedad ni una mayor tasa de recurrencia o mortalidad en base a la experiencia publicada hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados reproductivos posteriores, es difícil conocer el rendimiento final de estos ciclos debido a la baja tasa de retorno para usar los ovocitos vitrificados, de alrededor de un 7%. En la serie más larga publicada hasta el momento, la tasa acumulada de recién nacido vivo fue de un 41,1%. Hay que tener en cuenta que en pacientes oncológicas se describe una tasa de gestación y recién nacido vivo menor que en pacientes con patología médica no oncológica y mujeres sanas que vitrifican ovocitos por causa no médica. Se hipotetiza que esto puede deberse, entre otros factores, al posible impacto negativo de la propia enfermedad sobre la respuesta ovárica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Criopreservación de corteza ovárica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservación de corteza ovárica puede ser una alternativa cuando no se dispone del tiempo suficiente para realizar una criopreservación de ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hoy en día, se considera una técnica experimental en muchos países, debido a la falta de evidencia sobre su eficacia y seguridad. Sin embargo, en el año 2019, la sociedad americana de medicina reproductiva (ASRM) propuso que fuera una técnica establecida en pacientes seleccionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, por lo que es posible que este estatus de experimental se modifique próximamente en determinados países europeos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implica la realización de una laparoscopia para la obtención de corteza ovárica mediante biopsia amplia, ooforectomía o decorticación, ya que en la corteza ovárica se encuentra el mayor número de folículos primordiales. Parte del tejido debe analizarse antes de la congelación para descartar la presencia de células neoplásicas. El tejido restante se fragmenta para que el crioprotector pueda penetrar y protegerlo del descenso de la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. En un segundo tiempo, cuando la paciente está libre de enfermedad y tiene deseo reproductivo, se procede a la descongelación y al autotrasplante de los fragmentos de forma ortotópica, ya sea en el ovario contralateral o en un bolsillo peritoneal en la fosa ovárica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. El autotrasplante también puede ser heterotópico, aunque el ortotópico resulta más efectivo en cuanto a recuperación de la función endocrina y la posibilidad de gestación posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Un aspecto importante es que hoy en día no existe una técnica común estandarizada para realizar la extracción del tejido y tampoco para el posterior reimplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el autotrasplante, la recuperación de la función ovárica se consigue en el 80-90% de los casos y un tiempo medio de 3-4 meses. El tiempo de supervivencia del implante es muy variable, dependiendo de la edad de la mujer en el momento de la exéresis del tejido y de la cantidad de tejido trasplantado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39,41</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación posterior al reimplante puede producirse de forma espontánea o bien gracias a un proceso de FIV, aunque es importante destacar que hasta un 40% de las mismas ocurren de forma espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La respuesta a una estimulación hormonal ovárica convencional puede ser subóptima, por lo que una alternativa puede ser la utilización de dosis bajas de gonadotropinas o la realización de FIV en ciclo natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Hay que destacar que, a pesar de su estatus de experimental y de la falta de estandarización de la técnica, los resultados reproductivos son prometedores. En el año 2021 se publicaron los resultados en cuanto a tasas de gestación tras el autotrasplante de tejido ovárico en 5 grandes grupos europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. De las 285 pacientes incluidas en el estudio, se consiguieron un total de 95 recién nacidos vivos sanos. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las gestaciones se consiguen cuando la exéresis del tejido se produce por debajo de los 36 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39,42</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reintroducción de células malignas en el momento del autotrasplante ha sido y sigue siendo motivo de preocupación en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, siendo este riesgo muy alto en pacientes con leucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Por ello, en estas pacientes está contraindicada la criopreservación de corteza ovárica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2016, el grupo de Meirow publicó un estudio en el que mostraban los resultados reproductivos de 10 autotrasplantes de tejido ovárico en pacientes que habían recibido quimioterapia previa a la criopreservación de corteza, incluyendo 2 pacientes con diagnóstico de leucemia. Se consiguió una tasa de recién nacido vivo del 40%, y este grupo hipotetizó que en pacientes con diagnóstico de leucemia una opción podría ser realizar quimioterapia para inducir la remisión completa de la enfermedad y posteriormente la extracción del tejido ovárico, para minimizar la posibilidad de metástasis intraováricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Posteriormente, se han publicado pequeñas series de casos de autotrasplantes en pacientes con antecedente de leucemia aguda, que habían recibido quimioterapia previa realización de la criopreservación de corteza ovárica, con seguimiento medio posterior de 3-4 años, sin haber evidenciado en ningún caso recaída de la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48–50</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Quimioprevención con análogos agonistas de la GnRH</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con análogos de la GnRH se ha utilizado ampliamente con el objetivo de intentar proteger a los ovarios de la quimioterapia y así disminuir el riesgo de IOP posterior. Se administra en forma de depot mensual durante el tratamiento gonadotóxico. Actualmente, el mecanismo por el que podría ejercer esta función protectora no es del todo conocido, aunque existen varias hipótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aGnRH produce una desensibilización de la hipófisis, evitando la secreción de GnRH endógena y su acción sobre el ovario. Este ambiente hipogonadotropo reproduciría un ambiente hormonal similar al de la época prepuberal, en el que los folículos se encuentran quiescentes y son menos vulnerables al efecto gonadotóxico producido por la quimioterapia. Sin embargo, esta hipótesis es controvertida, ya el reclutamiento de los folículos primordiales es independiente de las gonadotropinas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevación de los niveles de estrógenos aumenta la perfusión del ovario y este mecanismo es inhibido por la aGnRH, lo que teóricamente podría disminuir la exposición de los ovarios a la quimioterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aGnRH podría tener un efecto directo sobre el ovario, que presenta receptores para GnRH en las células de la granulosa y de la teca. Sin embargo, el mecanismo protector específico es desconocido actualmente.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis reciente, sobre la eficacia de los aGnRH en pacientes con cáncer de mama, que agrupaba a los estudios randomizados más importantes, se encontró una reducción en el riesgo de IOP posterior al tratamiento, además de un mayor número de gestaciones espontáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en la mayoría de estos estudios, el criterio de valoración clínico estudiado fue el IOP posterior, y no la tasa de gestación. Además, para valorar la tasa de gestación posterior no se reporta el número de pacientes que presentaron deseo gestacional. En otro metaanálisis en pacientes con neoplasias hematológicas, no se pudo demostrar este efecto protector de la función ovárica, y tampoco sobre la probabilidad de gestación posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, a la luz de la evidencia actual, las principales sociedades científicas siguen considerando la quimioprevención con aGnRH como una técnica experimental, y solo recomiendan su uso en pacientes con cáncer de mama con objetivo de proteger la función ovárica en pacientes con cáncer de mama, pero no como método de PF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1,8,26,55</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicaciones más frecuentes de preservación de la fertilidad</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cáncer de mama</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de mama es la neoplasia más prevalente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Además, su incidencia en mujeres menores de 40 años se ha ido incrementando de forma progresiva, a razón de un 0,65% anual, en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Por ello, actualmente constituye la indicación más frecuente de preservación de la fertilidad en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34,58</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor riesgo gonadotóxico se asocia al uso de agentes alquilantes como la ciclofosfamida en los protocolos de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1,59</span></a>. Además, en mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos, la hormonoterapia durante 5-10 años, aunque no es gonadotóxica <span class="elsevierStyleItalic">per</span><span class="elsevierStyleItalic">se</span>, afecta de forma indirecta a la reserva ovárica y al futuro reproductivo, por el retraso que supone hasta la consecución de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece la pena hacer mención del cáncer de mama hereditario, que es poco frecuente (8-10%), pero puede tener implicaciones importantes para estas pacientes. La mutación más frecuente descrita es <span class="elsevierStyleItalic">BRCA</span>, que puede condicionar la reserva ovárica en estas pacientes, ya que existe evidencia que sugiere un efecto negativo de dicha mutación sobre la reserva ovárica. A pesar de que metaanálisis recientes han encontrado una reducción de los niveles de HAM en pacientes portadoras de <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span>, actualmente no existe evidencia clara de que los resultados ante una estimulación ovárica sean peores ni que estas pacientes presenten una mayor prevalencia de problemas de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>. Además, la mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRCA</span> aumenta no solo el riesgo de cáncer de mama, sino también cáncer de ovario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. El riesgo acumulado de cáncer de ovario en pacientes portadoras de <span class="elsevierStyleItalic">BRCA</span> 1 es el 44%, siendo del 17% para portadoras de <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2</span>. Por ello, la posibilidad de autotrasplantar la corteza ovárica en estas pacientes es controvertida. Hay que tener en cuenta que habitualmente no se conoce el estatus de portador de esta mutación en el momento de realizar la exéresis del tejido. Si no existe alternativa, se puede valorar el autotrasplante del tejido ovárico después de una cuidadosa valoración multidisciplinar del caso, y la recomendación actual es extirpar el tejido una vez se haya cumplido el deseo reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Linfoma de Hodgkin</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la supervivencia a los 5 años de pacientes con linfoma de Hodgkin es superior a un 80%, dependiendo del estadio y de los factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Sin embargo, hasta un 25% de las pacientes recaen o son refractarias al tratamiento, teniendo que emplear protocolos de quimioterapia más agresivos y gonadotóxicos. Los dos esquemas terapéuticos más utilizados en estas pacientes son el ABVD y de forma menos frecuente bleomicina, vincristina, procarbazina, prednisona, etopósido, doxorrubicina y ciclofosfamida (BEACOPP). En mujeres jóvenes (< 35 años), la recuperación de los niveles de HAM en la mayoría de los casos es completa tras finalizar el esquema ABVD, observando una recuperación parcial por encima de los 35 años. Sin embargo, con el protocolo BEACOPP, el riesgo de amenorrea postratamiento es del 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los aGnRH no se consideran como método de preservación de la fertilidad en mujeres con neoplasias hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, son opciones factibles la criopreservación de ovocitos o, como alternativa, la criopreservación de corteza ovárica si no se dispone del tiempo suficiente. El riesgo de metástasis ováricas es muy bajo, por lo que la criopreservación de corteza ovárica se considera segura en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Linfoma no Hodgkin</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma no Hodgkin es menos frecuente que el anterior, presentando una tasa de supervivencia a los 5 años de entre el 60-70%. El tratamiento más frecuente utilizado en estas pacientes incluye agentes alquilantes, por lo que, en general, el riesgo de amenorrea postratamiento es de un 40-60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Por ello, es recomendable la realización de técnicas de preservación de la fertilidad antes del inicio del tratamiento.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con neoplasias hematológicas candidatas a trasplante de progenitores hematopoyéticos, los protocolos quimioterápicos de acondicionamiento, que incluyen agentes alquilantes, así como la irradiación, aumentan de manera considerable el riesgo de IOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, por lo que también estará indicada la realización de una técnica de PF.</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la supervivencia en pacientes oncológicas en las últimas décadas ha derivado en un interés creciente en la calidad de vida futura de estas pacientes, incluyendo su futuro reproductivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar un consejo reproductivo adecuado antes del inicio del tratamiento con quimioterapia, valorando en unidades especializadas y multidisciplinares el riesgo gonadotóxico de forma individualizada, teniendo en cuenta el agente quimioterápico utilizado, la edad de la paciente y los marcadores de reserva ovárica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la técnica de preservación de elección es la criopreservación de ovocitos. Sin embargo, aunque la criopreservación de corteza ovárica se considera todavía experimental en España, presenta resultados reproductivos prometedores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para no retrasar el inicio del tratamiento gonadotóxico, es habitual recurrir al protocolo de estimulación <span class="elsevierStyleItalic">Random Start</span>, comparable en respuesta a la estimulación a los protocolos convencionales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones más frecuentes de preservación de la fertilidad por causa médica son actualmente el cáncer de mama y el linfoma de Hodgkin.</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplica.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2283096" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1899372" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2283097" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1899373" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Bases fisiológicas de la preservación de la fertilidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Gonadotoxicidad" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Valoración de la paciente candidata a realizar técnicas de preservación de la fertilidad. 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Esto se explica, entre otros motivos, por el aumento de la incidencia de neoplasias en edad reproductiva, el aumento de la supervivencia, y el retraso progresivo de la maternidad actualmente. La gonadotoxicidad de la quimioterapia depende de diversos factores, como son la edad de la paciente, la reserva ovárica basal y el tipo y dosis acumulada de la quimioterapia. Por ello, es fundamental realizar un consejo reproductivo adecuado y derivar a las pacientes a programas especializados de preservación de la fertilidad, donde se realiza una valoración del riesgo gonadotóxico, de los riesgos individualizados de cada paciente y donde existe la logística necesaria para realizar las distintas técnicas de preservación de forma urgente. La criopreservación de ovocitos es la técnica de preservación de la fertilidad de elección, considerándose establecida y no experimental desde el año 2013. La estimulación hormonal ovárica puede comenzar en cualquier fase del ciclo menstrual (<span class="elsevierStyleItalic">random start</span>) para no retrasar el inicio de la quimioterapia. Además, en pacientes con cáncer de mama, se considera recomendable la adición de letrozol para evitar el incremento excesivo de los niveles de estrógenos séricos. La criopreservación de corteza ovárica, considerada todavía experimental en muchos países, está indicada en determinadas ocasiones, como cuando no se puede retrasar 2 semanas el inicio de la quimioterapia o en pacientes prepuberales, en las que no se puede realizar la estimulación hormonal ovárica. 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Therefore, it is crucial to provide appropriate reproductive counseling and refer patients to specialized fertility preservation programs, where comprehensive assessment of gonadotoxic risk and individual patient risk are performed. Oocyte cryopreservation is the main technique for fertility preservation, non-experimental since 2013. Controlled ovarian stimulation starts at any phase of the menstrual cycle (<span class="elsevierStyleItalic">random start</span>), avoiding the delay in starting chemotherapy. In addition, the treatment with letrozole is recommended to breast cancer patients performing ovarian stimulation to prevent excessive increases in serum estrogen levels. The ovarian cortex cryopreservation is still considered experimental in many countries. However, it is performed in some cases, for example, when chemotherapy cannot be delayed for 2 weeks or in prepubertal patients. 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Fuente: Lambertini, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Anderson, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de amenorrea permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de tratamiento gonadotóxico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo alto (>80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Regímenes basados en ciclofosfamida (con antraciclinas +/-taxanos) en pacientes ≥ 40 años: ciclofosfamida, 5 fluorouracilo, epirrubicina, doxorrubicina, seguidos o no de docetaxel/paclitaxel- Terapia de acondicionamiento para trasplante de progenitores hematopoyéticos con ciclofosfamida +/- irradiación corporal en neoplasias hematológicas- Radioterapia pélvica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Regímenes basados en ciclofosfamida (con antraciclinas +/-taxanos) en pacientes 30-39 años: ciclofosfamida, 5 fluorouracilo, epirrubicina, doxorrubicina, seguidos o no de docetaxel/paclitaxel- Regímenes con agentes alquilantes (CHOP) en linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo bajo (<20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Regímenes basados en ciclofosfamida (con antraciclinas +/-taxanos) en pacientes ≤ 30 años: ciclofosfamida, 5 fluorouracilo, epirrubicina, doxorrubicina, seguidos o no de docetaxel/paclitaxel- Regímenes sin agentes alquilantes (ABVD) en linfoma ≥ 32 añosFOLFOX o capecitabina en cáncer colorrectal- Yodo radiactivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo muy bajo o nulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Terapia dirigida: trastuzumab, lapatinib, rituximab.- Tamoxifeno y análogos de la GnRH- Regímenes sin agentes alquilantes (ABVD) en linfoma < 32 años- Metrotexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3702356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de fallo ovárico según el protocolo de quimioterapia utilizado</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Valoración clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio de la enfermedad y pronóstico vital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado clínico (riesgo trombótico, inmunosupresión...) y valoración preanestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posibilidad de afectación ovárica en el contexto de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plan terapéutico y tiempo disponible antes de iniciar el tratamiento oncológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potencial riesgo de futura gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Valoración del riesgo gonadal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad y estado de la reserva ovárica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado de toxicidad del tratamiento indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Valoración de la técnica de preservación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criopreservación de ovocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criopreservación de corteza ovárica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uimioprevención con análogos agonistas de la GnRH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3702353.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración global de la paciente candidata a realizar preservación de la fertilidad</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EDAD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 40 años (por encima de los 35 si los marcadores de reserva ovárica están conservados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 7 folículos antrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1,1 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3702354.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Condiciones para realizar técnicas de preservación de la fertilidad. Estos valores son orientativos, siendo importante individualizar según la edad de la paciente (a menor edad, mejor calidad ovocitaria y mejor pronóstico, incluso con marcadores de reserva alterados)</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Bastings, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cáncer de mama estadio I/II, ductal infiltrante- Cáncer escamoso de cérvix- Linfoma de Hodgkin- Rabdomiosarcoma no genital- Tumor de Wilms \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cáncer de mama estadio IV, lobulillar infiltrante- Cáncer de colon- Adenocarcinoma de cérvix- Linfoma no Hodgkin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Leucemia- Neuroblastoma- Linfoma de Burkitt- Cáncer de ovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3702355.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de metástasis ováricas en función de diagnóstico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preservation, Anderson RA, Amant F, Braat D, D’Angelo A, Chuva de Sousa Lopes SM, Demeestere I, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa052." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization, International Agency for Research on Cancer (IARC), Global Cancer Observatory (GCO). (Accesed on 10/10/2022). Disponible en: <a target="_blank" href="https://gco.iarc.fr/">https://gco.iarc.fr</a>." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Survival in haematological malignancies in the Nordic countries through a half century with correlation to treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. Hemmnki" 1 => "J. Hemminki" 2 => "A. Försti" 3 => "A. Sud" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/s41375-023-01852-w" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Leukemia." "fecha" => "2023" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "854" "paginaFinal" => "863" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36828868" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Instituto Nacional de Estadística. Statistics of the natural movement of the publication. 2021. (Accessed on 02/01/2023). Disponible en: <a target="_blank" href="https://www.ine.es/">https://www.ine.es</a>." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline. Fertil Steril. 2013;99(1):37-43." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ovarian damage from chemotherapy and current approaches to its protection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "N. Spears" 1 => "F. Lopes" 2 => "A. Stefansdottir" 3 => "V. Rossi" 4 => "M. De Felici" 5 => "R.A.et al. Anderson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/humupd/dmz027" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hum Reprod Update." 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Donnez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2020.08.010" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril" "fecha" => "2020" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "722" "paginaFinal" => "724" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Oktay" 1 => "B.E. Harvey" 2 => "A.H. Partridge" 3 => "G.P. Quinn" 4 => "J. Reinecke" 5 => "H.S. et al. Taylor" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1200/JCO. 2018.78.1914" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Oncol." 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