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En ambas estrategias la paciente necesita un mínimo de dos semanas para la estimulación ovárica controlada (EOC) y la extracción de ovocitos (punción folicular). A nivel prepuberal (o en ocasiones en pacientes con neoplasias agresivas o hormonodependientes, donde no es posible la EOC), se encuentra la criopreservación de tejido ovárico. En este enfoque, el tejido ovárico se extrae de la paciente y se fragmenta antes de la criopreservación, que puede ser mediante congelación lenta o vitrificación. Si el riesgo de reinserción de células cancerígenas es bajo, éstos se autotrasplantande nuevo a la paciente. Por el contrario, si se confirma el riesgo de reinserción, se explorarían técnicas de cultivo y maduración in vitro, aunque a día de hoy aún se encuentran en fases de investigación preliminares.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En verde se muestran las técnicas recomendadas por las principales Sociedades Científicas. En gris y un asterisco (*), se muestran aquellas que actualmente son consideradas experimentales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">OTO-IVM (ovariantissueoocyte in vitro maturation). Diseñado con Biorender.com</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Méndez, Y. Cívico, G. Casals" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Méndez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Y." "apellidos" => "Cívico" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Existen diferentes subtipos histológicos, siendo los serosos los más frecuentes (53-65%), seguidos de los mucinosos (32-42%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representan el 14-15% de todas las neoplasias ováricas primarias y del 10 al 20% de todos los tumores epiteliales ováricos, con una incidencia anual de 0,8 a 1,8 por 100.000 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Su aparición es frecuente en edades reproductivas (33% de los TOBL), generalmente entre los 30-40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL se caracterizan por su elevada recurrencia tras la práctica de cirugía conservadora, pero esta recurrencia no tiene un impacto sobre la supervivencia de las pacientes. Raramente sufren transformaciones malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos se diagnostican en estadios iniciales, siendo la supervivencia estimada a los 5 años en los TOBL estadio I (clasificación FIGO) superior al 95% y aproximadamente de un 65% en estadios II-IV (clasificación FIGO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>. Los principales factores pronósticos son la presencia de implantes peritoneales y el estadio FIGO de la enfermedad. Aunque también deben considerarse la existencia de microinvasión, la histología micropapilar y la existencia de enfermedad residual tras cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL son refractarios al tratamiento con agentes quimioterápicos y su excelente pronóstico tampoco justifica su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de mortalidad suelen ser complicaciones de la enfermedad o complicaciones del tratamiento y, solo en raras ocasiones, transformación maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones generales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservación de la fertilidad (PF) debe ser discutida ante la sospecha diagnóstica de los TOBL siempre antes de la cirugía, planificándose una estrategia individualizada y asesorada por un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los distintos factores a considerar se deben tener en cuenta la edad de la paciente y la reserva ovárica, evaluada mediante ecografía con recuento de folículos antrales y analíticamente midiendo los niveles de hormona antimülleriana (AMH). La infertilidad previa y las intervenciones quirúrgicas anteriores, así como el riesgo de recurrencia, también deben formar parte de la evaluación inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía necesaria para el tratamiento de los TOBL puede provocar una disminución de la reserva ovárica y un síndrome adherencial posterior, afectando a la capacidad reproductiva. Tras analizar distintas series se puede reducir la probabilidad de gestación espontánea hasta un 10-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva ovárica debe reevaluarse tras 6 meses de la cirugía, aunque no existen estudios bien diseñados que evalúen el impacto del procedimiento en los niveles de AMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el año 2006 Somigliana et al. informaron sobre 17 mujeres intervenidas por quistes ováricos benignos unilaterales no endometriósicos que posteriormente realizaron FIV, observando una disminución en el número de folículos dominantes en el ovario operado en comparación con el ovario sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chang et al. en el año 2010, publicaron un estudio longitudinal prospectivo de mujeres sometidas a quistectomía laparoscópica por masas ováricas benignas, observándose niveles de AMH similares a los preoperatorios tras 3 meses de la cirugía, lo que sugeriría una cierta recuperación de la reserva ovárica tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bjelland et al. en el año 2014 mostraron que las mujeres que se habían sometido a una ovariectomía unilateral experimentaron la menopausia aproximadamente un año antes, sugiriendo así que el ovario restante podría compensar la reducción de la reserva ovárica tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de gestación espontánea tras la cirugía puede alcanzar hasta el 80% en distintas series, por ello es posible la concepción natural tras la intervención quirúrgica. La edad temprana sigue siendo el factor más importante relacionado con la fertilidad y el embarazo tras el tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PF estaría contraindicada si las características del tumor indican elevado riesgo de recurrencia, y si existiese una baja reserva ovárica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirugía preservadora de la fertilidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como cirugía preservadora de la fertilidad (CPF) aquella que preserva el útero y como mínimo una porción de ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal estrategia de tratamiento de los TOBL es la cirugía, que incluye estadificación completa y citorreducción del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a>. El tipo de cirugía vendrá determinado por el tamaño tumoral, las características histológicas, la edad de la paciente, el deseo genésico de la misma y la presencia de enfermedad extraovárica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se realice una CPF se deberá informar a la paciente del riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palomba et al. en el año 2007 y posteriormente en el año 2010 resolvieron el clásico dilema: quistectomía versus anexectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Se incluyeron 32 pacientes con TOBL bilateral, a las que se realizó quistectomía bilateral versus salpingooforectomía unilateral y quistectomía contralateral de forma aleatoria. Tras un período de seguimiento de 81 meses, no hubo diferencias significativas en la tasa acumulada de recurrencias. Sin embargo, la tasa acumulada de gestación fue mayor en las pacientes tratadas con quistectomía bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Las pacientes sometidas a quistectomía bilateral tuvieron la primera recidiva de forma más temprana y una tasa más alta de tratamiento radical de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos resultados, se recomienda la quistectomía bilateral para los TOBL bilaterales cuando sea técnicamente posible, pudiéndose considerar también una combinación de quistectomía unilateral y anexectomía contralateral. En los TOBL unilaterales se puede realizar quistectomía o bien anexectomía unilateral.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de recurrencia tras una quistectomía bilateral son del 10-20%, pero estas pueden tratarse quirúrgicamente sin afectar la supervivencia global. El riesgo de recurrencia invasiva se estima en un 0,5% tras la CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis realizado por Vasconcelos et al. en el año 2015 evaluando el tipo de cirugía óptima para los TOBL y el riesgo de recurrencia tras CPF, encontró un mayor riesgo de recurrencia tras la quistectomía, pero sin impacto en la supervivencia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional retrospectivo, Jia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> evaluaron el impacto de la CPF en los TOB seroso bilaterales, incluyendo 94 mujeres menores de 40 años con un período de seguimiento de 64 meses. Observaron una tasa de recurrencia del 65%, principalmente en los casos con patrón micropapilar.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salpingooforectomía bilateral solo debe realizarse en casos de los TOBL bilateral masivo en los que la preservación de parte de un ovario no es posible. El útero debe preservarse, ya que es posible la gestación mediante recepción de ovocitos donados o bien con ovocitos propios obtenidos antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delle Marchette et al. en el año 2019 evaluaron en un estudio retrospectivo la relación entre el tipo y el abordaje de la CPF (laparotomía vs. laparoscopia) y el riesgo de recaída, así como la fertilidad posterior. Incluyeron 535 pacientes, a un 51% se les realizó anexectomía unilateral y al 49% restante se les practicó quistectomía. La tasa de recurrencia a los 10 años fue del 23% para la anexectomía vs. 31% para la quistectomía en los TOBL unilaterales. No se obtuvo relación entre el tipo de abordaje y la recurrencia. Un 47,1% manifestaron su intención de embarazo, sin observarse relación entre la fertilidad posterior y el tipo de CPF, la vía de abordaje, la histología y lateralidad del tumor. La fertilidad tras CPF fue asociada positivamente a la existencia de gestación previa y negativamente al número de intervenciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios avanzados de la enfermedad aún está por clarificar la seguridad oncológica del tratamiento conservador. En general no se debe realizar CPF ante la presencia de implantes invasivos o implantes no invasivos, pero parcialmente resecables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con estadio I FIGO y deseo gestacional se recomienda CPF con estadificación completa. En los estadios II-III se deberá realizar una citorreducción de máximo esfuerzo, individualizando cada caso tras recibir asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado por Helpman et al. en el año 2015, se identificaron 59 pacientes con estadios avanzados. La media de seguimiento fue de 55,3 meses y la edad media al diagnóstico fue de 35 años. La mayoría de los tumores (84,4%) tenían histología serosa. Entre estos pacientes, el 45,8% experimentó recurrencias, siendo el tiempo medio hasta la recurrencia de 30,6 meses. De 44 mujeres menores de 40 años, el 75% se sometió a CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ziyang Lu et al. en el año 2019 evaluaron la viabilidad del tratamiento conservador en pacientes con los TOBL estadios II y III. La media de edad fue de 28 años en el momento de la cirugía. Se observó una tasa de recurrencia del 26,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2021 Gouy et al. publicaron una serie de 212 pacientes afectas de TOBL estadios II y III, con una media de edad de 25 años; observándose un 58% de recurrencias tras la CPF, sin tener repercusiones en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuji et al. en el año 2022 publicaron una serie de 531 pacientes que realizaron CPF. La edad media fue de 30 años y el período de seguimiento de 70 meses. Un 93% de los TOBL eran estadio FIGO I. La supervivencia a los 5 años fue del 99,5% en el estadio I y del 100% del II-IV; la recurrencia a los 5 años del 96,7 y 69,3%, respectivamente. Se observó que la citología peritoneal positiva es estadios I aumentaba el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión podemos afirmar que la CPF es viable en mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad. La elección de la cirugía para los TOBL debe considerar factores como las características del tumor, los deseos de fertilidad del paciente y la extensión de la enfermedad. La decisión debe ser individualizada y tomada en consulta con un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fertilidad tras cirugía preservadora de la fertilidad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPF es una opción segura en las mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad. Entre los factores más importantes que condicionan los resultados podemos destacar el tipo de CPF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, la edad de la paciente y el subtipo histológico.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de Seracchioli et al., 19 mujeres afectas de TOBL realizaron CPF con una edad media de 27 años. El período de seguimiento fue de 42 meses. Un 53% intentaron gestación espontánea consiguiéndolo un 60% de las mismas. No se observaron recurrencias a los 2 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Fauvet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y de Kanat-Pektas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> indican que los resultados de fertilidad son peores para las pacientes mayores de 40 años. Sin embargo, en ellos no se dispone de datos suficientes sobre la evaluación de la reserva ovárica.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con TOBL no seroso, principalmente mucinoso, tienden a tener mejores resultados de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Esto podría deberse a la mayor probabilidad de que las pacientes con TOBL seroso presenten afectación bilateral, enfermedad peritoneal o antecedentes de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis realizado por Darai et al., la CPF en estadios iniciales dio como resultado una tasa de gestación espontánea del 54% con un riesgo bajo de recurrencia letal (0,5%). En estadios avanzados las tasas de embarazo espontáneo fueron de un 34% y el riesgo de recurrencia letal aumentó (2%). Esta revisión subraya que la fertilidad posterior al tratamiento depende principalmente de la histología y los estadios más favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candotti et al. publicaron un estudio retrospectivo en el año 2019 en el que participaron 85 pacientes con una media de edad 33 años. Un 38% realizaron anexectomía unilateral, un 47% quistectomia unilateral y un 14% ambas por presentación bilateral. El 50% de las pacientes intentó concebir tras la CPF, siendo la tasa de gestación del 73% y de nacido vivo del 67%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2020 Chevrot et al. publicaron los resultados de un estudio multicéntrico en el que incluyeron 112 pacientes con TOBL (47,9% estadio I FIGO) tratadas con CPF. Un 46% deseaba gestación, con una edad media al diagnóstico de 30 años. En el 28,54% se realizó anexectomía unilateral y un 62% realizaron una segunda cirugía de estadificación. La tasa de nacido vivo fue del 63% y una cuarta parte de ellos fue tras tratamiento hormonal para inducción de la ovulación o FIV. El 25% de los nacimientos ocurrieron tras cirugía de la recidiva. Se observaron un 38% de recurrencias a las que se practicó una segunda CPF, pero no tuvieron impacto sobre la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falcone et al. en el año 2021 analizaron los resultados reproductivos tras CPF en estadios II-III de TOBL. Fueron incluidas 91 pacientes con un período de seguimiento tras la primera CPF de 127 meses. Un 53,8% presentó recurrencia a los 22 meses, siendo los factores relacionados la presencia de implantes invasivos y el tamaño de las lesiones. El tiempo medio de supervivencia sin recidiva fue de 96 meses. Un 31,8% intentaron concebir observándose una tasa de gestación del 68,9% y de nacido vivo del 62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente publicación de Sobiczewski et al. evalúa los resultados obstétricos tras CPF en 110 pacientes afectas de TOBL con una media de edad de 28 años. Un 91,8% estadio I FIGO, 2,7% estadio II y 5,5% estadio III. Un 50,9% de las pacientes consiguieron gestación, observándose una diferencia significativa a favor de las pacientes menores de 35 años. Se reportaron un 6,25% de partos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Johansen et al. evaluaron la eficacia de la CPF en mujeres en edad reproductiva con TOBL estadio I. Doscientos trece pacientes con una media de edad de 30 años realizaron CPF, un 23% dieron a luz a 62 niños sanos, siendo un 8% de ellos prematuros. El intervalo de tiempo entre la CPF y el nacimiento fue de 32 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que la CPF proporciona altas tasas de gestación a pesar del elevado número de recurrencias sin repercutir en la supervivencia global de las pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Técnicas de reproducción asistida y tumores ováricos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con TOBL presentan con frecuencia una historia previa de infertilidad (10-35%), especialmente cuando el TOBL es seroso, bilateral o tiene un patrón micropapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ello se debe sumar el riesgo de infertilidad tras la CPF en los TOBL, siendo por todo ello necesaria la realización de técnicas de reproducción asistida (TRA) cuando no se consigue concepción natural.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha realizado una CPF óptima, no existe ninguna contraindicación para el uso de TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. En presencia de criterios pronósticos desfavorables como existencia de implantes invasivos, enfermedad residual o patrón micropapilar, el uso del TRA debe individualizarse y guiarse por un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales preocupaciones a la hora de realizar TRA es la relación entre los fármacos utilizados y el riesgo de recurrencia. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de TOBL en mujeres que realizan TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>. Aunque no hay evidencia suficiente para establecer una relación causal, es posible que la estimulación ovárica tenga un efecto perjudicial sobre el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Por lo tanto, no se debe ofrecer TRA antes de la cirugía o en presencia de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Por el contrario, algunas mujeres con antecedentes de TOBL se han sometido a estimulación ovárica sin recurrencia.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falcone et al. reportaron una serie en la que un 33% de pacientes realizaron TRA sin observarse recurrencias tras los tratamientos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. No obstante, se debe informar a los pacientes de los riesgos teóricos antes de iniciar cualquier tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los años se ha debatido cuál es el momento óptimo para aplicar las TRA. Inicialmente, tras los estudios de Palomba et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> se sugirió esperar una media de 1-2 años ante la posibilidad de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Actualmente, no hay datos que justifiquen un retraso entre el tratamiento quirúrgico y las TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Alternativas para la preservación de la fertilidad</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vitrificación de ovocitos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitirificación de ovocitos (OV) es una opción viable para mujeres jóvenes con TOBL. Siempre debe considerarse ante mujeres en edad reproductiva si no plantean una gestación temprana tras la CPF, debido al alto riesgo de recurrencia. De igual modo tras una segunda CPF por recurrencia de la enfermedad, que compromete aún más la reserva ovárica, se debe ofrecer la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una técnica bien establecida se disponen de datos limitados sobre la eficacia, seguridad y viabilidad en los TOBL.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realización de CPF no existe ninguna contraindicación para la estimulación ovárica controlada para la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, debiéndose contemplar la utilización de Letrozol durante el proceso para atenuar el teórico riesgo de las recurrencias. Sin embargo, falta evidencia directa relativa al efecto de los estrógenos sobre el crecimiento del tumor ovárico, ya que los estudios in vitro no han demostrado un efecto proliferativo de la FSH o el estradiol en cultivos primarios de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OV siempre se debe realizar tras la CPF para evitar la diseminación de células tumorales durante la punción folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2020, Khiat et al. informaron una serie de casos que realizaron OV tras una CPF para BOTL. Se incluyeron 25 pacientes con una media de edad de 27,5 años, principalmente estadio I FIGO (80%). Once mujeres realizaron OV (mínimo un ciclo), con una media de 9,7 ovocitos MII vitrificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se desconoce si la estimulación ovárica aumenta el riesgo de recurrencia de TOBL, algunos autores han recomendado restringir el número de ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2011 Bocca et al. publicaron el primer caso de OV en una paciente con TOBL recurrente que había sido previamente sometida a ooforectomía unilateral por TBOL primario, con recuperación <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de los mismos tras estimulación ovárica y laparoscopia con ooforectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2021 Ramalho de Carvalho et al. informaron un nuevo caso de PF en una mujer con TOBL bilateral mediante obtención de ovocitos maduros (previa estimulación ovárica) <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y ecoguiada tras la realización de ooforectomía bilateral laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Criopreservacion de tejido ovarico</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservación de tejido ovárico (OTC) no está recomendada en los TOBL debido al riesgo de reinoculación de células tumorales durante el reimplante del tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46,53</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL son bilaterales en el momento del diagnóstico en el 15-40% de los casos, e incluso si la enfermedad es unilateral en el momento del diagnóstico, el riesgo de recurrencia en el ovario contralateral sigue siendo alto. Se ha descrito tumor residual positivo en la corteza ovárica en alrededor del 10% de las pacientes con TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lotz et al. en el año 2011 analizaron fragmentos de tejido ovárico de 23 pacientes con tumoraciones ováricas (TOBL, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) y no revelaron la presencia de contaminación de células malignas mediante análisis inmunohistológico o desarrollo de la enfermedad tras xenoinjerto en un modelo de ratón. Sin embargo, los datos sobre el riesgo de afectación del tejido ovárico en estas pacientes son limitados y la técnica de detección puede no ser lo suficientemente sensible para detectar micrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el trasplante a nivel peritoneal de tejido ovárico extraído del ovario contralateral, libre de células cancerosas tras su análisis. Sin embargo, los autores concluyeron que podría resultar complicado retirar completamente el injerto después de lograr el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido publicados series reducidas sobre OTC en pacientes con TOBL. Fain-Kahn et al. en el año 2009 informaron que en una serie de 17 pacientes con TOBL, la CTO fue factible en 9 (53%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OTC podría considerarse en casos de recurrencia de TOBL unilateral, pero no existe evidencia suficiente para formular una recomendación fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12,53</span></a>. Otros autores afirman que solo estaría reservada para aquellas a las que se realice una ooforectomía bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen en desarrollo distintas estrategias experimentales dirigidas a prevenir la reintroducción de células malignas: maduración <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> (MIV) de ovocitos del córtex ovárico, ovario artificial, purga del tejido ovárico de células malignas contaminantes, xenotrasplante de tejido de la corteza ovárica para maduración de ovocitos y oogénesis basada en células madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe informar a las pacientes de los riesgos inherentes a la técnica, y el tejido ovárico solo debe criopreservarse cuando exista una alta probabilidad de no verse afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Son necesarios más estudios que evalúen la seguridad y eficacia de la técnica.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Maduración <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span></span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maduración <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> (MIV) de ovocitos inmaduros recuperados de los folículos antrales visibles de un ovario inmediatamente tras su extracción quirúrgica <span class="elsevierStyleItalic">(ex vivo),</span> es una estrategia potencial en los TOBL (OTO-IVM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MIV sigue siendo considerada una técnica experimental debido a los resultados globales y a las posibles alteraciones genéticas y epigenéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segers et al. publicaron una serie de 34 casos con recuperación <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de ovocitos inmaduros para su posterior MIV, obteniendo una tasa de maduración del 36%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta técnica es prometedor para el futuro de la PF en pacientes con TOBL, ya que evita el uso de tratamiento hormonal, elimina el riesgo de diseminación de células tumorales asociada a la punción folicular y la reinoculación de células tumorales en el reimplante del tejido ovárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Preservación de la fertilidad en las recurrencias</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencia global de los TOBL es de un 19%. Ante la recurrencia tras un CPF previa, podría procederse a una nueva CPF, siguiendo los mismos criterios que en la intervención inicial. En la mayoría de las ocasiones la recidiva será ovárica y en forma de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la recidiva es extraovárica, la cirugía citorreductora extensa es el tratamiento de elección. En estos casos, la mayoría de las recurrencias extraováricas de un TOBL seroso serán en forma de carcinomas serosos de bajo grado y excepcionalmente lo hará como un carcinoma seroso de alto grado. En consecuencia, deberá priorizarse el tratamiento quirúrgico para confirmar la histología y establecer el posible tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la perspectiva de una nueva cirugía, es fundamental recordar que esta puede provocar una disminución de la reserva ovárica. Además, existe el riesgo de un síndrome adherencial posterior que podría dificultar la concepción natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delante de este escenario sería lícito ofrecer una OV tras la primera cirugía cuando existan antecedentes de infertilidad o bien no exista deseo de gestación inmediata. La decisión de proceder a la VO siempre debe ser individualizada recibiendo un asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al. en el año 2022 evaluaron los resultados reproductivos y la tasa de recurrencia de una segunda CPF en mujeres con TOBL recurrentes (46,2% estadio I). Entre las 78 pacientes incluidas, 47 realizaron CPF. La media de edad fue de 30 años y la media de seguimiento de 46,5 meses. Un 21,8% recayeron tras la segunda cirugía, pero sin transformaciones malignas ni mortalidad. Las tasas de embarazo no difirieron significativamente entre pacientes en los distintos estadios. La tasa global de embarazo fue del 46,9% y la tasa de nacido vivo del 81,3%. Casi todos los embarazos se lograron de forma espontánea y solo una paciente realizó TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2020 Filippi et al. reportaron OV en 2 pacientes con TOBL recurrente antes de someterse a la cirugía sin observarse efectos adversos significativos sobre las lesiones ováricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el manejo de los problemas de fertilidad en pacientes con TOBL recurrentes después de la CPF aún es controvertido. Las decisiones deben individualizarse considerando la seguridad, la viabilidad y la idoneidad de cada procedimiento. Se necesitan series más amplias con seguimiento a largo plazo para confirmar la seguridad de los procedimientos.</p></span><span id="sec1060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1120">Responsabilidades éticas</span><span id="sec1065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1125">Protección de personas y animales</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec1070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec1075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiación</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2133583" "titulo" => 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Se trata de neoplasias epiteliales que debutan principalmente en mujeres jóvenes, siendo habitualmente diagnosticados en estadios iniciales de la enfermedad.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La clave principal de su tratamiento es la cirugía, viéndose así comprometida la fertilidad de la paciente que no ha cumplido su deseo genésico. En general, la elección de la cirugía para los TOBL debe considerar las características del tumor, los deseos de fertilidad de la paciente y la extensión de la enfermedad. Las decisiones tomadas al respecto deben ser individualizadas y asesoradas por un equipo multidisciplinar.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La preservación de la fertilidad (PF) juega un papel importante en el manejo de estas pacientes, existiendo distintas estrategias para mejorar y mantener su calidad de vida<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El asesoramiento reproductivo debería ser una parte integral del manejo clínico, debiendo considerarse cuidadosamente los riesgos y beneficios.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dada su baja incidencia existe poca literatura al respecto, necesitándose estudios prospectivos bien diseñados para abordar los problemas específicos de fertilidad tanto en el diagnóstico inicial como en las recurrencias de los pacientes con TOBL.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Borderline ovarian tumors (BOTs) are defined as “tumors of low malignant potential”. These are epithelial neoplasms that debut mainly in young women, and are usually diagnosed in the initial stages of the disease.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main key to its treatment is surgery, thus compromising the fertility of the patient who has not fulfilled her reproductive desire. In general, the choice of surgery for BOTs should consider the characteristics of the tumor, the patient's fertility desires, and the extent of the disease. The decisions made in this regard must be individualized and advised by a multidisciplinary team.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fertility preservation (FP) plays an important role in the management of these patients, and there are different strategies to improve and maintain their quality of life.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reproductive counseling should be an integral part of clinical management, with risks and benefits carefully considered.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Given its low incidence, there is little literature on the matter, requiring well-designed prospective studies to address specific fertility problems both in the initial diagnosis and in recurrences of patients with BOTs.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Borderline ovarian tumors: Key points and workshop summary" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.G. 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