El objetivo de este estudio es describir la distribución de serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados de líquido pleural en la Comunidad de Madrid entre los años 2007 y 2018.
MétodosSe estudiaron las cepas de episodios de enfermedad neumocócica invasiva aisladas en la Comunidad de Madrid durante el periodo 2007-2018. La frecuencia de serotipos en líquido pleural se comparó con la observada en otras muestras.
ResultadosSe procesaron 6.115 cepas invasivas de neumococo; de ellas, 182(3%) se aislaron en muestras de líquido pleural. El 70,9% de los aislados pertenecía a alguno de los 6 siguientes serotipos: 1, 3, 19A, 8, 7F y 5. Los serotipos 3 y 8 aumentaron de manera significativa: pasaron del 9,6 al 30,8%, y del 5,3% al 20,5%, respectivamente, entre los periodos 2007-2010 y 2015-2018.
ConclusiónLos serotipos 3 y 8 son causas importantes de infección del líquido pleural en nuestra área en la actualidad.
The aim of this study was to describe the distribution of Streptococcus pneumoniae serotypes in isolates from pleural fluid in the Madrid Autonomous Community between the years 2007-2018.
MethodsInvasive pneumococcal disease strains isolated during the period 2007-2018 were studied. The frequency of serotypes from pleural fluid was compared with that observed in other samples.
ResultsA total of 6,115 pneumococcal invasive isolates were processed. Of them, 182 (3%) were isolated from pleural fluid. A total of 70.9% of isolates belonged to some of the following 6serotypes: 1, 3, 19A, 8, 7F and 5. The serotypes 3 and 8 increased significantly from 9.6% to 30.8%, and from 5.3% to 20.5%, respectively, over the periods 2007-2010 to 2015-2018.
ConclusionsPneumococcal serotypes 3 and 8 are currently significant causes of infection of pleural fluid in our region.
La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) viene definida desde el punto de vista microbiológico por la detección de Streptococcus pneumoniae en muestras clínicas habitualmente estériles. A pesar de que existen numerosos serotipos de S. pneumoniae, solo un limitado número de ellos ocasiona la mayoría de las infecciones. La distribución de serotipos de neumococo difiere en función de la enfermedad, del tipo de muestra clínica estudiada y de la región geográfica. S. pneumoniae es causante de un amplio espectro de enfermedades y constituye una importante causa de empiema1.
El mayor o menor tropismo de ciertas cepas por el líquido pleural puede hacer variar la frecuencia de los diferentes serotipos detectados en casos de empiema. Los serotipos aislados en líquido pleural varían en función de las políticas de vacunación. En España, en el año 2001 se comercializó la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VCN7) frente a los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. En 2006, la Comunidad de Madrid la incluyó en el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles y en 2010 fue reemplazada por la vacuna VCN13, que añade a la VCN7 los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. En 2012, la VCN13 se retiró del programa de vacunación infantil y continuó recomendándose de forma individual. En 2015, la Comunidad de Madrid volvió a incluir la VCN13 en su calendario sistemático de inmunización2.
La ENI es una enfermedad de declaración obligatoria en la Comunidad de Madrid y el Laboratorio Regional de Salud Pública actúa como centro de referencia para el serotipado y monitorización de la sensibilidad antibiótica. El objetivo de este trabajo es describir la evolución en la distribución de serotipos en aislamientos de líquido pleural y su tropismo por este tipo de muestra en pacientes de todas las edades de la Comunidad de Madrid entre los años 2007 y 2018.
MétodosSe estudiaron las cepas de episodios de ENI remitidas al Laboratorio Regional de Salud Pública por los hospitales públicos y privados de la Comunidad de Madrid durante el periodo 2007-2018. El serotipado se realizó mediante aglutinación por látex (Pneumotest-Latex) y test de Quellung, empleando antisueros específicos (Statens Serum Institut, Copenhague, Dinamarca). La determinación de sensibilidad antibiótica frente a penicilina, eritromicina y levofloxacino se determinó mediante E-test (bioMerieux, Francia) siguiendo los criterios de interpretación de EUCAST3 (concentración mínima inhibitoria frente penicilina≤0,06mg/L sensible y >2mg/L resistente; eritromicina≤0,25mg/L sensible y >0,5mg/L resistente y levofloxacino≤0,001mg/L sensible y >2mg/L resistente). La frecuencia de serotipos procedentes de muestras de líquido pleural se comparó con la observada en otras muestras habitualmente estériles (tales como sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido ascítico, líquido articular, líquido pericárdico, etc.) mediante el test de χ2 y el odds ratio (OR) con un nivel de confianza del 95%. La evolución a lo largo del tiempo (cuatrienios 2007-2010, 2011-2014 y 2015-2018) se analizó por la prueba de χ2 de tendencia lineal.
ResultadosSe procesaron 6.115 cepas invasivas de neumococo, de las cuales 182 (3%) se aislaron en muestras de líquido pleural (70 de ellas en niños y 112 en mayores de 18 años). El 95,6% de estas cepas se identificaron a nivel de serotipo (27 serotipos distintos) y el 4,4% solo a nivel de serogrupo (3 serogrupos distintos). En el 70,8% de los aislamientos de líquido pleural se identificó alguno de los 6serotipos siguientes: 1 (22,0%), 3 (19,2%), 19A (11,5%), 8 (8,8%), 7F (4,9%) y 5 (4,4%). Entre ellos, 2serotipos presentaron una frecuencia de aparición en líquido pleural mayor que en otras localizaciones (p<0,001), con un mayor tropismo por esta localización: 1 (OR: 3,63; IC 95%: 2,52-5,23) y 3 (OR: 2,33; IC 95%: 1,60-3,41). La tabla 1 muestra la proporción de cepas aisladas en líquido pleural de los serotipos más frecuentes en esta muestra sobre el total de casos de ENI de cada uno de ellos. Los serotipos 1, 3 y 5 se aislaron en más del 5% en líquido pleural respecto al total de cepas causantes de ENI. La frecuencia del total de cepas aisladas en líquido pleural disminuyó a lo largo del periodo de estudio (p<0,001) (tabla 2). Entre los 6serotipos más frecuentes, el 1, el 5, el 19A y el 7F descendieron (no hubo ningún aislado de los serotipos 1, 5 ni 7F, y solo uno del 19A en el periodo 2015-2018) y la diminución de la frecuencia (en términos de proporciones) alcanzó significación estadística en los 2primeros. Por el contrario, los serotipos 3 y 8 aumentaron en frecuencia de forma estadísticamente significativa (alcanzaron porcentajes en líquido pleural durante 2015-2018 del 30,8% y del 23,1%, respectivamente). Ambos serotipos se aislaron sobre todo en adultos (en el caso del serotipo 3, 21 cepas en adultos de un total de 35 y en el del serotipo 8, 14 cepas en adultos de un total de 16).
Serotipos más frecuentes de Streptococcus pneumoniae aislados en líquido pleural de casos de enfermedad neumocócica invasiva. Comunidad de Madrid. Periodo 2007-2018
| Origen de la cepa | ||||
|---|---|---|---|---|
| Muestras habitualmente estériles | Líquido pleural | |||
| Serotipo | N.° de cepas | n | (%) | χ2 |
| 1 | 467 | 40 | 8,57 | p<0,001 |
| 3 | 584 | 35 | 5,99 | p<0,001 |
| 19A | 535 | 21 | 3,93 | NS |
| 8 | 858 | 16 | 1,86 | NS |
| 7F | 345 | 9 | 2,61 | NS |
| 5 | 143 | 8 | 5,59 | NS |
Evolución de los principales serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en líquido pleural de casos de enfermedad neumocócica invasiva. Comunidad de Madrid. Periodos 2007-2010, 2011-2014 y 2015-2018
| Serotipos | Total | 2007-2010 | 2011-2014 | 2015-2018 | Tendencia de pa | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 182 | 94 | 49 | 39 | <0,01 | |
| % | 3,0 | 3,8 | 3,2 | 1,9 | ||
| ORb | 1 | 0,82 | 0,48 | |||
| 1 | n | 40 | 32 | 8 | 0 | <0,01 |
| % | 22,0 | 34,0 | 16,3 | 0,0 | ||
| ORc | 1 | 0,38 | -- | |||
| 3 | n | 35 | 9 | 14 | 12 | <0,01 |
| % | 19,2 | 9,6 | 28,6 | 30,8 | ||
| ORc | 1,0 | 3,8 | 4,2 | |||
| 19A | n | 21 | 14 | 6 | 1 | 0,054 |
| % | 11,5 | 14,9 | 12,2 | 2,6 | ||
| ORc | 1 | 0,8 | 0,15 | |||
| 8 | n | 15 | 5 | 2 | 8 | <0,01 |
| % | 8,2 | 5,3 | 4,1 | 23,1 | ||
| ORc | 1 | 0,76 | 5,34 | |||
| 7F | n | 9 | 5 | 4 | 0 | NS |
| % | 4,0 | 5,3 | 8,2 | 0,0 | ||
| ORc | 1 | 1,58 | -- | |||
| 5 | n | 8 | 8 | 0 | 0 | <0,05 |
| % | 4,4 | 8,5 | 0,0 | 0,0 | ||
| ORc | 1 | 0 | 0 | |||
| Total | n | 182 | 94 | 49 | 39 | <0,01 |
| % | 3,0 | 3,8 | 3,2 | 1,9 | ||
| ORc | 1 | 0,82 | 0,48 |
a χ2 de tendencia lineal.
bOdds ratio respecto al total de serotipos causantes de enfermedad neumocócica invasiva.
cOdds ratio respecto al total de serotipos aislados en líquido pleural.
Entre las 182 cepas aisladas en líquido pleural, 37 (20,3%) mostraron sensibilidad intermedia a la penicilina y 3 (1,6%) fueron resistentes a este antibiótico; 2 (1,1%) presentaron sensibilidad intermedia a eritromicina y 47 (25,8%) fueron resistentes y, por último, 8 (4,4%) fueron resistentes a levofloxacino. De los aislamientos del serotipo 19A, 20 (95,2%) fueron no sensibles a penicilina (13 de ellos [61,9%] aislados en el periodo 2007-2010 y solo 1 [4,8%] en el 2015-2018) y todos eran resistentes a eritromicina. En el serotipo 8, 4 (25,0%) y 3 (18,8%) de las cepas fueron resistentes a eritromicina y levofloxacino, respectivamente.
DiscusiónEn la época previa al uso de vacunas conjugadas (1997-2000) los serotipos cubiertos por la VCN7 suponían en España entre la mitad y un tercio de los aislamientos en líquido pleural. A nivel nacional, en el periodo poscomercialización de la VCN7 (2001-2008) se observó una importante disminución de estos serotipos en líquido pleural con un incremento de otros, como el 1, el 3 y el 19A4, no incluidos en la VCN7, pero sí en la VCN13 y que parecen mostrar un marcado tropismo por el tejido pleural5. Otros serotipos cubiertos por la VCN13, como el 5 y el 7F, también han predominado en este tipo de infección6. En la era pre-VCN13, los serotipos incluidos en esta vacuna constituían la causa más común de efusión paraneumónica pediátrica5,7. Tras la introducción de la VCN13, se produjo una reducción de la infección de líquido pleural con la caída de estos serotipos vacunales y con una tendencia al aumento de los no vacunales8, pero sin detectarse por el momento un claro reemplazo5.
En este estudio se ha observado un descenso en los niveles de infección neumocócica de líquido pleural desde 2007. Seis serotipos (1, 3, 19A, 8, 7F y 5) representaron más de 3/4 partes de los aislamientos en líquido pleural en el periodo estudiado. La evolución de los serotipos 1 y 3 cobra una gran importancia, puesto que ambos mostraron un mayor tropismo por esta localización. El serotipo 1 presentó una disminución muy marcada tras la introducción de la VCN13: pasó de constituir 1/3 de los casos en el periodo 2007-2010 a no tener ningún caso en 2015-2018. El importante descenso de este serotipo en la infección del líquido pleural también ha sido observado en otros estudios8. Otro serotipo en descenso es el 5, que desapareció a partir de 2011, quizá debido a factores epidémicos cíclicos y no solo directamente a causa de la vacuna9. Por otra parte, resulta llamativo el incremento del serotipo 3, que aumentó en frecuencia pese a estar incluido en la vacuna VCN13. En algunos estudios, se ha propuesto una eficacia reducida de la VCN13 frente a este serotipo10, lo que podría motivar en cierto modo esta tendencia.
Aunque en conjunto se ha observado un descenso generalizado en los niveles de infección neumocócica del líquido pleural desde 2007, con una disminución importante en la frecuencia del serotipo 1, el incremento de los serotipos 3 y 8 (entre los 2representaron la mitad de los casos en 2015-2018) es un problema que tener en cuenta. Estos 2serotipos presentan una elevada incidencia en la Comunidad de Madrid, en especial entre pacientes adultos3. Es preciso resaltar la alta tasa de resistencia a eritromicina y no sensibilidad a penicilina en aislados de líquido pleural del serotipo 19A. Este hecho puede dificultar su tratamiento. Afortunadamente la frecuencia de este serotipo está disminuyendo tras la introducción de la VCN13. Lo observado en líquido pleural es equiparable a lo que sucede en general en el conjunto de la ENI, con una disminución asociada a la eliminación de los serotipos vacunales y un aumento de otros no vacunales, como el serotipo 8.
Conflicto de interesesJCS ha asistido a congresos financiados por Pfizer.
