La simulación como herramienta para facilitar el cambio en las organizaciones sanitarias

Resumen

Objetivo

Describir la utilización de la simulación como herramienta de apoyo a la gestión estratégica del cambio en el Servicio Cántabro de Salud en España.

Métodos

Se creó un grupo de trabajo encargado de: 1) definir las líneas estratégicas de innovación y cambio asistencial; 2) establecer criterios para la selección de propuestas de cambio susceptibles de ser abordadas mediante simulación clínica; 3) analizar y seleccionar las propuestas; 4) diseñar y poner en marcha los programas de simulación, y 5) evaluar los resultados.

Resultados

Los requerimientos constantemente cambiantes del sistema sanitario autonómico permitieron identificar 6 líneas estratégicas durante 2017-2018: 1) uso eficiente de los recursos; 2) implementación de planes de salud de interés comunitario; 3) mejora de la seguridad del paciente; 4) gestión del personal sanitario; 5) desarrollo de nuevas áreas competenciales, y 6) selección e implementación de nueva tecnología.

Conclusiones

La simulación clínica es una herramienta útil para promover estrategias de innovación en la organización sanitaria, facilitando la adaptación al cambio de los profesionales y pacientes.

Abstract

Objective

To describe the use of simulation as a tool to support the strategic management of change in the Cantabrian Regional Health Service in Spain.

Methods

A working group was created to: 1) define the strategic areas of innovation and change; 2) establish criteria for the selection of proposals that can be addressed with simulation; 3) analyse and select the proposals; 4) design and implement the simulation programs, and 5) evaluate results.

Results

The constantly changing needs of the regional health system enabled 6 strategic areas to be identified during 2017-208: 1) efficient use of resources; 2) implementation of health plans of interest in the community; 3) patient safety improvement; 4) management of health personnel; 5) development of new professional skills, and 6) selection and implementation of new technology.

Conclusions

Clinical simulation is a useful tool to promote innovation strategies in healthcare, facilitating the adaptation of professionals and patients to change.

Introducción

El empleo de la simulación en salud se expandió durante la última década debido a que permite aprender y practicar en un ambiente sin riesgo para pacientes y profesionales¹. Se utilizó principalmente para el entrenamiento en la toma de decisiones clínicas (como la atención al trauma grave)², la adquisición de habilidades procedimentales (como el parto con distocia de hombros)³, la comunicación (como la información a pacientes y familiares), el trabajo en equipo (como el manejo de pacientes críticos)⁴, el profesionalismo y aspectos éticos (como la resolución de conflictos)⁵. La investigación traslacional (T) en educación mostró de modo consistente que los resultados de aprendizaje conseguidos con simulación (T1) se transfirieron a mejores prácticas clínicas (T2) y mejoraron la salud de los pacientes y la salud pública (T3) cuando se compararon con los métodos tradicionales⁶. Además, numerosos estudios mostraron que la simulación aumentó el retorno de lo invertido⁷. Por ejemplo, el entrenamiento con simulación redujo la incidencia de bacteriemia asociada a catéter y los costes derivados, manteniéndose los resultados un año después de la intervención⁸.

De este modo, se integró como parte del currículo de formación de residentes y especialistas en numerosas profesiones y disciplinas de la salud⁹. También, se extendió su uso como método de certificación y evaluación de competencias¹⁰. Por ello, en los últimos años en España aumentó el número de centros de simulación y los recursos destinados a la formación basada en simulación¹¹.

Esta expansión provocó un aumento de las actividades solicitadas desde los servicios asistenciales, las unidades docentes, las gerencias de atención primaria y especializada, así como las propias direcciones¹². Sin embargo, aunque los recursos aumentaron, estos fueron limitados y, por tanto, también lo fueron las oportunidades para su utilización¹³. Por ello, surgió un nuevo reto de decidir dónde el empleo de la simulación puede apoyar de modo más eficiente, no únicamente para el desarrollo profesional, sino además para la gestión del cambio en las organizaciones sanitarias desde un punto de vista estratégico y alineado con sus necesidades^14,15. Este enfoque como herramienta facilitadora del cambio no es originario de la salud, sino que se utilizó previamente para promover organizaciones como la aviación, las fuerzas armadas¹⁶, la pedagogía¹⁷ o las empresas¹⁸ que, de manera continua y sistemática, se embarcaron en un proceso para obtener el máximo provecho de sus experiencias aprendiendo de ellas.

Así, la simulación se convirtió en una herramienta que impacta sobre la práctica de los profesionales, y se utilizó con nuevos propósitos para rediseñar procesos asistenciales complejos¹⁹, espacios de trabajo, e impactar en la seguridad y eficiencia del sistema²⁰.

Sin embargo, no se encontraron estudios que analizaran el empleo de la simulación como estrategia global para promover la mejora en un sistema de salud, y que guíen su empleo estratégico para generar un cambio profundo y duradero en la organización.

En consecuencia, el objetivo del presente artículo fue describir la utilización de la simulación como herramienta de apoyo a la gestión estratégica del cambio de los servicios de salud en una comunidad autónoma.

Material y métodos

Creación del grupo de trabajo y objetivo

El programa fue el resultado de la colaboración entre la Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial, las gerencias y las unidades docentes de atención primaria y especializada del Servicio Cántabro de Salud (SCS), y el Hospital Virtual Valdecilla. Un miembro de cada entidad formó parte del grupo de trabajo que se reunió al menos 2 veces al año, cuyo objetivo fue identificar las solicitudes de formación susceptibles de ser abordadas mediante simulación clínica, promoverlas y organizarlas para apoyar la gestión del cambio en el SCS.

Definición de las líneas estratégicas de innovación y cambio asistencial

Los sistemas autonómicos de salud, aunque cuentan con unas bases sólidas, se encuentran en un proceso de evolución constante al tener que adaptarse permanentemente a los nuevos retos y necesidades surgidas en una sociedad cambiante basados en principios de equidad, calidad y eficiencia, y que tengan como fin último y foco permanente al usuario y su familia o acompañantes.

Los criterios que marcaron el desarrollo de procesos de mejora en la comunidad autónoma fueron el impulsar proyectos comunes, corporativos, para fomentar la colaboración, aprovechando los recursos disponibles y convergiendo con el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ello resultó en 6 líneas estratégicas de innovación y cambio asistencial, consistentes en: 1) la utilización eficiente de los recursos sanitarios (para velar por la equidad en el acceso y la calidad de las prestaciones ofrecidas por el Sistema Nacional de Salud); 2) la implementación de planes de salud de interés comunitario (como el plan de atención a la cronicidad, que contempla, entre otras iniciativas, el empoderamiento del paciente crónico, su familia y asociaciones de pacientes en el manejo de sus propias enfermedades, con los objetivos de mejorar su calidad de vida, seguridad clínica y utilizar los recursos de modo eficiente); 3) la mejora de la seguridad del paciente (orientada a promover y mejorar la cultura de la seguridad, incorporar la gestión del riesgo sanitario, formar a los profesionales y a los pacientes en aspectos básicos de seguridad del paciente, e implementar prácticas seguras); 4) la gestión del personal sanitario (para mejorar la eficiencia de la organización, innovando en procesos para optimizar la gestión del tiempo y eliminando pasos y actos de escaso valor para mejorar los resultados en salud); 5) la adaptación profesional a nuevas áreas competenciales (ya que el actual modelo sanitario experimenta una constante transformación tecnológica, etc.), y 6) la selección e implementación de nueva tecnología (para realizar el diagnóstico y tratamiento más preciso y seguro para los pacientes, con una interfaz más usable para los profesionales).

Análisis y selección de las propuestas susceptibles de ser abordadas mediante simulación clínica

Las unidades docentes recibieron las propuestas de cambio de los profesionales sanitarios, las unidades y los servicios clínicos a través de las supervisoras y jefes de servicio, quienes tuvieron en consideración las necesidades particulares detectadas en el seno de los equipos. Se recibieron además las propuestas de los equipos directivos.

El grupo de trabajo analizó 20 propuestas recibidas en 2017 y 26 en 2018. Se categorizaron según las líneas estratégicas. Se seleccionaron 15 programas en 2017 y 17 en 2018 que cumplían los criterios para ser abordados mediante simulación clínica (tabla 1).

Tabla 1.

Criterios para la selección de propuestas de cambio de un servicio regional de salud susceptibles de ser abordadas mediante simulación clínica

Pertenecen a las líneas estratégicas de innovación y calidad asistencial

Son interprofesionales y/o interdisciplinares

Tienen un enfoque al sistema

Aplicable de modo transversal en centros de atención primaria u hospitales

Reflejan la aplicación, análisis y/o evaluación de actividades profesionales

Pueden ser replicadas en un entorno simulado o en el propio lugar de trabajo

Se asocian a un estándar de cuidado con mejores resultados sobre pacientes

Permite un uso más eficiente de los recursos sanitarios para conseguir el objetivo

Diseño y puesta en marcha de los programas de simulación

Para el diseño de cada programa se constituyeron equipos independientes integrados al menos por 2 expertos del área clínica correspondiente (una enfermera y un médico), así como un experto en educación basada en simulación, que trabajaron con la guía de un coordinador del SCS y otro del centro de simulación. Sus tareas fueron definir los resultados esperados de cambio, establecer el currículo en torno a los mismos, realizar el diseño docente basado en casos simulados y un análisis del rendimiento del equipo mediante debriefing, así como establecer los indicadores para evaluar los resultados conseguidos. Los debriefings se enfocaron no solo desde la perspectiva clínica, sino además sociotécnica, es decir, analizando y comprendiendo las fortalezas y debilidades de los profesionales al interaccionar entre sí y con las instalaciones, la tecnología y los flujos de trabajo²¹.

Para planificar las actividades se priorizó el realizar el suficiente número de ediciones de una misma actividad para abarcar a dos tercios del personal de un mismo servicio o unidad, frente a realizar entrenamiento de parte del personal de unidades diferentes.

Evaluación de los programas

Se emplearon los 3 primeros niveles del modelo de evaluación de acciones formativas de Kirkpatrick y Kirkpatrick²². El primer nivel midió el grado de satisfacción de los participantes y se realizó mediante un cuestionario anónimo al terminar cada programa. El segundo nivel midió los conocimientos y habilidades adquiridos utilizando como referencia las guías clínicas definidas para cada programa durante los debriefings. El tercer nivel midió la aplicación de lo aprendido en el trabajo y fue analizado dependiendo del tipo de programa.

Resultados

De los 32 programas implementados durante 2017 y 2018, se describe a continuación un ejemplo representativo de cada estrategia de cambio realizada en el SCS (tabla 2).

Tabla 2.

Actividades basadas en simulación representativas de cada estrategia de cambio realizadas en el Servicio Cántabro de Salud

Estrategia[Actividad]	Horas/ediciónNúmero edicionesParticipantes	Tipo de participantes	Agenda	Evaluación del programa^6
1. Uso eficiente de los recursos[Curso de cirugía menor en atención primaria]	12 h222	Médicos y enfermeras de atención primaria	Documentación previa: guías de práctica clínica y técnicas de cirugía menor en atención primariaIntroducción al curso (1 h)Sesiones teóricas (3 h): indicaciones, tipos sutura y técnicas avanzadasTalleres de habilidades prácticas (7 h): suturas, incisiones y exéresis, esterilidad, técnicas avanzadasCaso simulado (1 h): atención paciente con afección ungueal	T1: evaluado durante el debriefing de talleres y simulación según guías de cirugía menorT2: inicio de la cirugía menor en los centros de atención primaria
2. Implementación de planes de salud de interés comunitario[Programa de formación para monitores de cuidado responsable]	13,5 h655 (14 pacientes + 41 sanitarios)	Médicos, enfermeras y pacientes encargados de implantar los talleres de cuidado responsable del plan de cronicidad de Cantabria	Introducción al curso (1 h): cómo facilitar el cambioSesiones teóricas (3,5 h): generar un ambiente participativo, entendiendo, acordando, gestionandoCasos simulados (objetivos) (9 h): comienzo, desarrollo y cierre de un taller con pacientes crónicos, y sesiones sucesivas	T1: evaluado durante el debriefing de simulación según la EDSST2: realización de 24 talleres de cuidado responsable con pacientes
3. Mejora de la seguridad del paciente[Programa para formadores en reanimación cardiopulmonar in situ]	17 h687	Enfermeras de las unidades de hospitalización responsables del entrenamiento en cada unidad	Introducción (1 h), simulación (2 h), prebriefing (1 h), debriefing (2 h), diseño escenarios (2 h), práctica (5 h), gestión emociones (1 h), factores organizativos (1 h), mentorización in situ (2 h)	T1: evaluado durante el debriefing de los casos simulados según la EDSST2: una simulación cada 2 semanas
4. Cambios en la gestión del personal sanitario[Entrenamiento multidisciplinar en la atención de urgencias vitales en el área quirúrgica]	17 h24206 (146 enfermeras + 33 auxiliares + 27 médicos)	Enfermeras, auxiliares de enfermería, anestesiólogos y especialistas del área quirúrgica	Introducción (1 h)Sesión teórica (3 h): urgencias vitales comunesTaller habilidades (3 h): manejo anestésico y recuperador sangreCasos simulados (10 h): urgencias vitales comunes	T1: evaluado durante el debriefing de simulaciones según protocolos de manejo quirúrgico de los hospitalesT2: implementación del cambio de turnos de enfermería
5. Desarrollo de nuevas áreas competenciales[El técnico de farmacia en los servicios de farmacia hospitalaria]	26 h229	Técnicos de farmacia	Módulo online (15 h): área estéril, medicamentos, elaboración preparados y control de calidadTalleres (3 h): higiene de manos, vestimenta y manejo del material para los preparadosSimulación (8 h): preparación de mezclas intravenosas, intratecales, nutrición parenteral, citostáticos, colirios y medicación para neonatos	T1: Test de conocimientos; evaluación de habilidades durante la simulación; cuestionario sobre cambio de actitudesT2: contratación de 14 técnicos
6. Selección e implementación de nueva tecnología[Estudio de la seguridad y la usabilidad de la tecnología de infusión]	145 h125	Enfermeras y anestesiólogos	Observaciones del trabajo (54 h); grupos focales con los usuarios (10 h); evaluación heurística (6 h); test de usabilidad (75 h)	T1: Informe de las incidencias de seguridad y usabilidadT2: Uso del informe en el concurso público y durante la implementación

EDSS: evaluación del debriefing para simulación en salud; T: transferencia de resultados conseguidos con simulación; T1: aprendizaje; T2: práctica clínica.

Estrategia 1: Utilización eficiente de los recursos sanitarios

Con el objetivo de utilizar los quirófanos en el hospital para cirugía compleja y mejorar el bienestar de los pacientes, se trasladaron intervenciones de cirugía menor a los centros de atención primaria.

Tradicionalmente, la formación clínica especializada se abordó al lado del paciente, viendo un caso y haciéndolo en el siguiente, con los riesgos para la seguridad del paciente y los profesionales. Se diseñó un programa que incluyó una combinación de sesiones teóricas para conocer y comprender los protocolos quirúrgicos, talleres con modelos biológicos para practicar las técnicas quirúrgicas (suturas, escisiones, exéresis, colgajos y cirugía de la uña), así como casos simulados para aplicar y reflexionar sobre la toma de decisiones y los tratamientos aplicados, sin poner en riesgo a los pacientes.

Participaron 22 profesionales que han iniciado la cirugía menor en los centros de salud.

Estrategia 2: Implementación de planes de salud de interés comunitario

Esta iniciativa tradicionalmente se aborda mediante la difusión de recomendaciones clínicas elaboradas por expertos, sin considerar la participación activa ni la formación de los propios pacientes. Se puso en marcha un programa para entrenar equipos de monitores compuestos por un paciente crónico y un profesional sanitario encargados de desarrollar programas de formación de pacientes en los centros de atención primaria. Dichos monitores adquirieron estrategias para facilitar la motivación y gestión del cambio de cuidados por parte de los propios pacientes crónicos, y se favoreció una buena comunicación e interacción entre el paciente (o la persona cuidadora) y el profesional sanitario.

Los equipos formados pusieron en marcha 24 talleres de cronicidad y diabetes.

Estrategia 3: Estrategias de mejora de la seguridad del paciente

La selección de las áreas donde intervenir viene determinada por el contexto local. Una línea estratégica de calidad y mejora de la seguridad del paciente en el SCS fue el plan de reanimación cardiopulmonar, que incluye un programa de formación y entrenamiento periódico en soporte vital para el personal sanitario y no sanitario. Se detectó la necesidad de mejorar la atención inicial del paciente con parada cardíaca intrahospitalaria hasta la llegada de los equipos especializados.

Tradicionalmente, se aborda mediante sistemas de notificación de incidentes, análisis causal de los mismos y elaboración de normas o protocolos clínicos recomendados por expertos. Se incluyó al personal de las plantas de hospitalización de los hospitales pertenecientes al SCS (enfermeras y auxiliares) para participar activamente en su propio proceso de reflexión y aprendizaje sobre las experiencias vividas, los cuales realizaron casos simulados in situ en las propias unidades. Para implantarlo se formaron los monitores responsables de conducir el entrenamiento en cada unidad. Las competencias incluyeron el establecer y mantener un contexto de aprendizaje estimulante, el diseño de los casos clínicos y la realización del debriefing posterior, así como distinguir y manejar los factores organizativos derivados de la ejecución de las simulaciones.

Se formaron 87 enfermeras, lo que permitió que cada unidad de hospitalización de cada una de las gerencias de atención especializada (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Hospital Comarcal de Sierrallana y Hospital Comarcal de Laredo) contara con 2 monitores. Cada uno realizó una media de un simulacro por planta cada 2 semanas. Este enfoque permitió identificar los factores organizativos, de equipo, instalaciones y tecnología que influían en el rendimiento de los profesionales de cada unidad. Se reportó un refuerzo de la coordinación del equipo, disminuyendo los niveles de estrés. El programa se está ampliando a atención primaria y áreas de Pediatría.

Estrategia 4: Cambios en la gestión del personal sanitario

Un plan para modificar los turnos de enfermería en el área quirúrgica implicó la necesidad del personal de atender intervenciones que no realizaban regularmente. Tradicionalmente, estos cambios se abordan mediante directrices o normas, en ocasiones acompañadas de formación teórica para conocer el modo en el que se deben tomar las decisiones clínicas. Habitualmente, no se considera cómo interactúan los miembros del equipo entre sí, con la tecnología, la infraestructura y la organización del trabajo al aplicar dichas decisiones. Para apoyar la gestión de este cambio, se realizó un entrenamiento interprofesional combinando sesiones teóricas, talleres prácticos en la propia área quirúrgica y sesiones de simulación de las urgencias vitales más frecuentes para entender el modo en que ocurre esa interacción y mejorar, además de las habilidades técnicas, también las de trabajo del equipo dentro del sistema de trabajo durante los procedimientos urgentes más frecuentes.

Estrategia 5: Desarrollo profesional en nuevas áreas competenciales

La necesidad de incorporar técnicos de farmacia en los hospitales implicó el requisito de su formación en nuevas áreas competenciales, ya que su formación, hasta el momento, se había centrado en el trabajo en las oficinas de farmacia extrahospitalarias.

Tradicionalmente, la formación se ha abordado con sesiones teóricas presenciales o virtuales y talleres de habilidades, que permiten la adquisición y comprensión de conocimientos, y no su aplicación. Para aplicar y evaluar las nuevas competencias, se diseñó una actividad mixta virtual y presencial para entender el funcionamiento de un servicio de farmacia hospitalaria y adquirir las habilidades para realizar los procedimientos normalizados de trabajo, garantizando las condiciones de seguridad durante todo el proceso. Además de un módulo online sobre conocimientos y talleres presenciales sobre habilidades, se realizaron sesiones de simulación para practicar en su conjunto el proceso y aplicar los estándares de garantía de calidad. Se diseñó un entorno de entrenamiento realístico con cabinas de flujo laminar vertical y horizontal con el material necesario para la preparación de mezclas de administración sistémica (medicación intratecal y citostáticos), colirios, nutrición parenteral y preparados para neonatos. Un instructor de simulación coordinó las sesiones y el debriefing junto con un farmacéutico. Se formaron 29 técnicos de farmacia, lo que permitió renovar la contratación de 14 profesionales.

Estrategia 6: Selección e implementación de nueva tecnología

La selección y adquisición de tecnología sanitaria tradicionalmente se fundamenta en la mejor oferta económica de los productos que cumplen las especificaciones técnicas requeridas. La adaptación al contexto de uso específico en ocasiones se valora con la opinión informal y no estructurada de los profesionales. Para estudiar la seguridad y usabilidad de la tecnología en el contexto específico de uso y apoyar la toma de decisiones de compra de sistemas de infusión intravenosa en el marco del concurso público del SCS en 2017, se añadió una tercera evaluación basada en la ciencia del factor humano.

Se realizaron análisis heurísticos de la tecnología, grupos focales y observaciones de campo para identificar los distintos grupos de usuarios y las tareas que realizaban cada uno en su contexto clínico. Finalmente, se realizó un test de usabilidad con cada grupo de usuarios mediante casos simulados, en el que especialistas en factor humano cuantificaron las incidencias de usabilidad (número de pasos y tiempo para realizar las tareas) y las incidencias de seguridad (clasificadas en 3 niveles de gravedad, dependiendo de los potenciales efectos sobre los pacientes). Dichas incidencias fueron cuantificadas y se añadieron al informe técnico y económico para tomar la decisión final de compra. Los resultados también se utilizaron para desarrollar el contenido de un curso de implantación de los sistemas de infusión en el sistema regional mediante la formación de instructores con simulación, basado en las tareas e incidencias más frecuentemente asociadas a las mismas.

Discusión

Los resultados obtenidos apoyaron el empleo de la simulación clínica como herramienta para promover estrategias de innovación en la organización sanitaria, facilitando la adaptación al cambio de los profesionales y los pacientes. En el sistema de salud resultó útil para promover la seguridad y la eficiencia de la práctica clínica, facilitar cambios en la organización del personal sanitario, promover la adquisición de nuevas competencias y ayudar a la selección e implementación de nueva tecnología. Además, permitió involucrar a los pacientes como agentes responsables de su propio proceso asistencial.

Estos resultados coinciden con estudios en los que se utilizó la simulación para rediseñar los procesos y apoyar el cambio en la organización sanitaria¹⁹. Tradicionalmente, la gestión del cambio se ha centrado en acumular conocimientos sobre la etiología y el tratamiento de las enfermedades, analizar los procesos y servicios, y en difundir las conclusiones y soluciones encontradas a través de informes, campañas de concienciación o presentaciones, sobre todo con enfoque clínico. La simulación permitió además conocer en profundidad los motivos de la actuación de los profesionales y añadir un enfoque sociotécnico al sistema de trabajo. Ello generó unos resultados más eficientes y seguros, y que se adoptasen de modo más generalizado y duradero^12,19. Aunque existen estudios sobre su eficacia en estrategias para promover la práctica colaborativa²³, para gestionar desafíos administrativos²⁴ y mejorar la seguridad en unidades clínicas²⁵, no se encontró ninguno que analizara su empleo estratégico a nivel de un sistema sanitario regional o autonómico.

La implicación práctica de estos hallazgos para el empleo de la simulación con un enfoque global en un sistema sanitario es que se necesitó un liderazgo local para posibilitar que los gestores y líderes clínicos trabajasen juntos para conectar todos los recursos de simulación, y dirigir y enfocar su uso para responder a necesidades de seguridad y eficiencia de un sistema particular.

Una limitación fue desconocer el resultado sobre los pacientes (T3) de cada programa. Sin embargo, actualmente existe numerosa evidencia científica acumulada que apoya la eficacia de esta metodología docente⁶. Por otra parte, se desconoce si estos resultados se pueden extrapolar y generalizar en recomendaciones aplicables a otros sistemas sanitarios. Es bueno que existan guías para la reestructuración del sistema sanitario, pero este es tan heterogéneo que resulta necesario acercar la administración, como responsable del sistema general, a los equipos que trabajan en partes del sistema (microsistemas o áreas con un objetivo común dentro de la organización), para identificar las líneas estratégicas específicas de cada servicio de salud²⁶.

Esto constituye un campo para futuras investigaciones y entender las líneas estratégicas de distintos contextos, así como la duración del efecto e impacto económico de las inversiones realizadas.

La simulación en un sistema de salud puede utilizarse como una herramienta para promover y facilitar el cambio de la organización. Sus aplicaciones pueden guiarse por las líneas estratégicas de innovación y cambio asistencial específicas de cada sistema sanitario para mejorar la seguridad y eficiencia de los cuidados sanitarios.

Conflicto de intereses

Los autores no tenemos relaciones financieras con ninguna empresa comercial de productos o servicios relacionados con la simulación. El Hospital Virtual Valdecilla está afiliado con el Center for Medical Simulation de Boston, ambas instituciones docentes sin ánimo de lucro, que ofrecen programas de formación de equipos clínicos y de instructores de simulación con matrícula.