Evaluar la evolución del número de pacientes en situación de riesgo por potenciales problemas de seguridad con los medicamentos tras la implementación de un programa de mejora de la calidad en la atención al paciente crónico y polimedicado en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela.
MétodoEl programa de intervención consistió en el diseño de una herramienta informática que permitiera la detección y estratificación del riesgo de pacientes con potenciales problemas de seguridad con los medicamentos, la realización de sesiones y pop-ups sobre calidad de la prescripción y la comunicación periódica sistematizada de los resultados de la explotación de las prescripciones a los médicos y farmacéuticos de atención primaria. Se consideró un horizonte temporal de un año.
ResultadosEn enero de 2018 el número de pacientes en situación de riesgo por potenciales problemas de seguridad con los medicamentos en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela era de 9.874 pacientes. Al finalizar diciembre de 2018 los pacientes en situación de riesgo habían descendido a 5.797 pacientes (reducción del 41,2%; p<0,05).
ConclusionesEl diseño de herramientas informáticas que permitan la explotación protocolizada de la información disponible de la prescripción electrónica, el trabajo en equipo de farmacéuticos hospitalarios y de atención primaria, la colaboración entre el personal médico, de enfermería y de farmacia, el diseño de información adaptada a los equipos informáticos y la estratificación del riesgo han sido medidas con resultados muy positivos en la disminución a la exposición de los pacientes a situaciones de riesgo relacionadas con los medicamentos.
To carry out an evaluation of the impact on the number of patients in the risk situation due to safety problems with the medications after compliance with a program to improve the quality of care of the chronic patient on multiple medications in the Health Area of Santiago de Compostela.
MethodThe intervention program consisted of the design of a computer tool that would allow the detection and stratification of the risk of patients with potential safety problems with medications. The program included sessions and pop-ups on the quality of the prescription and the systematic periodic communication of the results on the use of the prescriptions to the doctors and pharmacists of Primary Care. A one-year time horizon was considered.
ResultsIn January 2018, there were 9,874 patients at risk due to potential safety problems related to medicines in the Health Area of Santiago de Compostela. At the end of December 2018, the patients at risk had fallen to 5,797 patients (41.2% reduction; P<.05).
ConclusionsThe design of computer tools that allow the use of the information available from the electronic prescription using standardised protocols, along with the team work of hospital pharmacists and primary care pharmacists, the collaboration between physicians, nurses and pharmacists, as well as the design of information adapted to the computer equipment and the stratification of the risk have all been actions with very positive results in the decrease in exposure of chronic patients to risk situations related to medications.
Desde la publicación en 1999 del informe To err is human: building a safer health system del Institute of Medicine de los Estados Unidos, la seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios en todo el mundo1.
Los eventos adversos (EA) secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbimortalidad en todos los sistemas sanitarios, como han mostrado diversos estudios epidemiológicos2,3. No debe olvidarse que, a las consecuencias personales en la salud por estos daños, hay que añadir el elevado impacto económico y social de los mismos4,5.
Por los datos disponibles, los medicamentos son la primera causa de EA relacionados con la asistencia sanitaria, tanto a nivel hospitalario6–11 como en el primer nivel asistencial12–14.
En España, en 2005, se realizó a nivel hospitalario el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (ENEAS)15, promovido por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Los autores encontraron que los problemas relacionados con los medicamentos fueron responsables del 37,4% de los EA. En 2008 se llevó en el ámbito de la atención primaria (AP) española el proyecto APEAS (Estudio de Efectos Adversos en AP)16 publicado también por el MSSSI. De manera semejante a otros estudios17,18, en el 48,2% de los casos los factores causales de los EA estaban relacionados con la medicación. En AP, debido a la alta frecuencia de las recetas de medicamentos, el número absoluto de EA es alto, a pesar del menor riesgo en comparación con el entorno hospitalario17.
Las estrategias en materia de seguridad del paciente se han orientado hacia 2 áreas: alcanzar un cambio cultural entre los profesionales e implementar prácticas seguras en los diferentes niveles asistenciales, entre las que se encuentra el uso seguro del medicamento, especialmente en el paciente polimedicado.
La definición de polimedicación puede variar en función de la fuente consultada, pudiéndose entender por polimedicación o polifarmacia el consumo a diario de 4, 5 o incluso 8 fármacos. El espíritu de la definición es simple: evitar el consumo de más medicamentos de los que son clínicamente apropiados19. Ahora bien, esta definición de polimedicación, al basarse exclusivamente en un criterio cuantitativo, no es capaz de discriminar si el paciente puede estar en situación de riesgo cuando el número de medicamentos está por debajo de un determinado punto de corte preestablecido. Un ejemplo paradigmático es que uno de los problemas más frecuentes que nos hemos encontrado en nuestra área sanitaria (la denominada triple whammy: prescripción de IECA/ARAII/aliskiren+diurético+AINE crónico) quedaría fuera de la mayoría de los programas de prácticas seguras con medicamentos crónicos al ser una situación de riesgo que solo implica a una tríada de medicamentos, a pesar de ser una asociación con potenciales riesgos graves para la salud.
Aprovechando las herramientas informáticas disponibles en Galicia (historia clínica informatizada común para atención hospitalaria y primaria [IANUS]), en nuestra comunidad autónoma se ha querido dar un paso más dentro de las prácticas seguras con medicamentos de uso crónico, por lo que se ha realizado en 2018 la transición desde un programa basado en criterios cuantitativos (número de medicamentos/día por paciente) a un programa con criterios cualitativos en la calidad de prescripción, basado en las recomendaciones recogidas en la evidencia clínica, con independencia del número de tratamientos prescritos que tenga el paciente.
Material y métodosEl Área Sanitaria Integrada de Santiago de Compostela (ASISC) da cobertura asistencial a 446.603 ciudadanos, siendo 352.331 mayores de 14 años. El número de ciudadanos mayores de 65 años es de 107.812, que representa el 24,14% de la población del área (5,6 puntos por encima de la media española).
El área está dotada con 3 centros hospitalarios (1.395 camas) y 25 servicios de AP con 301 médicas/os de familia y 246 enfermeras/os que atienden a los pacientes mayores de 14 años, un servicio común de Farmacia Hospitalaria y 10 farmacéuticas/os de AP.
Todos los centros, ya sean de atención hospitalaria o primaria, están informatizados y comparten una historia clínica única informatizada con prescripción electrónica común. En 2018 se generaron 10.333.000 recetas electrónicas en el ASISC.
En enero de 2018 se puso en marcha en el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) el denominado Programa de Mejora de la Calidad en la Atención al Paciente Crónico y Polimedicado (PMCPC).
Las líneas básicas del proyecto fueron explotar cada 3 meses las prescripciones electrónicas, seleccionar las que, con unos determinados criterios, tuvieran alguna situación de riesgo e informar al médico de familia de los pacientes concretos sobre los que tendría que actuar.
Para este fin, la Subdirección de Farmacia del SERGAS creó un grupo multidisciplinar de expertos, que priorizó las intervenciones con mayor impacto en la atención de los pacientes crónicos y polimedicados. Además, seleccionó las herramientas que permitían identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos prevenibles por la medicación.
El grupo seleccionó 14 criterios de detección de pacientes con potenciales problemas de seguridad basándose en recomendaciones del MSSSI20 y de sociedades científicas21,22. También se indicó en cada criterio cuál era la recomendación de actuación, que podía ser evitar o revisar un determinado tratamiento. Los criterios y recomendaciones seleccionados fueron los siguientes:
- 1.
Evitar la prescripción de ≥2 medicamentos antitrombóticos:
- •
Evitar la prescripción de ≥2 antiagregantes durante más de 12 meses.
- •
Evitar la prescripción de ≥2 anticoagulantes.
- •
Evitar la prescripción de ≥2 antiagregantes durante más de 12 meses+anticoagulantes.
- 2.
Evitar el ácido acetilsalicílico en tratamiento crónico a dosis superior a 150mg/día.
- 3.
Evitar la prescripción de 2 AINE.
- 4.
Evitar la prescripción de 2 corticoides/LAMA/LABA inhalados.
- 5.
Evitar la prescripción de AINE crónico+antitrombótico:
- •
Evitar AINE crónico+antiagregante, sin IBP en pacientes >65 años.
- •
Evitar AINE crónico+corticoide crónico, sin IBP en pacientes >65 años.
- •
Evitar AINE crónico+2 antiagregantes.
- •
Revisar AINE crónico+anticoagulante.
- 6.
Evitar la prescripción de IECA/ARAII/aliskiren+diurético+AINE crónico (triple whammy).
- 7.
Evitar el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina.
- 8.
Revisar la prescripción ≥2 medicamentos con alto potencial anticolinérgico.
- 9.
Revisar la prescripción de medicamentos antidemencia+medicamentos anticolinérgicos:
- •
Revisar la prescripción de rivastigmina/galantamina/donepezilo+medicamentos con alto potencial anticolinérgico.
- •
Revisar la prescripción de medicamentos memantina+medicamentos con alto potencial anticolinérgico.
- 10.
Revisar bifosfonatos por un período >5 años.
- 11.
Evitar teriparatida por un período >2 años.
- 12.
Evitar la prescripción concomitante de opioides mayores y menores.
- 13.
10. Evitar la prescripción de fentanilo de liberación rápida para el dolor irruptivo sin tratamiento de mantenimiento previo para el dolor crónico oncológico.
- 14.
Evitar la prescripción de buprenorfina como deshabituación (agonista mixto), en pacientes en tratamiento con otros opioides.
La Subdirección de Farmacia del SERGAS remitió telemáticamente en 2018, cada 3 meses, a cada uno de los 301 médicos de familia, informes de los pacientes de su cupo que cumplían alguno de los 14 criterios de selección. En cada informe trimestral se incluía a los pacientes que estaban en situación de riesgo en el momento que se realizaba la explotación trimestral, por lo que era una situación dinámica con flujos de entrada y salida de pacientes. Las/os médicas/os de familia recibían información de todas las prescripciones de los pacientes de su cupo seleccionados, con independencia de cuál fuese el origen de la prescripción (AP o el nivel hospitalario). Esto se realizó por considerarse que la figura del médico de familia era la indicada para llevar a cabo la decisión final sobre las prescripciones de riesgo. En el caso de lasos farmacéuticas/os de AP se les remitía la misma información, pero incluía a todos los pacientes de las/os médicas/os de familia de los cuales ellos eran la/el farmacéutica/o de referencia, para así facilitar labores de asesoría por parte de las/os farmacéuticas/os.
Este informe incluía, de acuerdo con la evidencia científica, una estratificación del riesgo del paciente, que podía ser alto, moderado o bajo, y la recomendación a realizar (evitar o revisar determinadas prescripciones) (fig. 1).
El objetivo corporativo del SERGAS era obtener un descenso neto del 40% al final de 2018 de pacientes en situación de riesgo por uso crónico de medicamentos. Este objetivo se incluyó en el contrato-programa de la Gerencia del ASISC.
Desde el ASISC se diseñaron una serie de actuaciones de información para implementar el programa. Se realizaron visitas a los 25 servicios de AP para informar de las características del nuevo programa PMCPC, recordando a los médicos que la variable que se iba a medir era el número de pacientes expuestos, según los criterios preestablecidos, a situaciones de riesgo con los medicamentos al inicio del programa (enero 2018) y al final (diciembre 2018). Las/os 10 farmacéuticas/os realizaron, además de las intervenciones de asesoría personaliza, 2 sesiones cada uno sobre la evolución del programa. La implementación del programa por parte de las/os médicas/os requería la aplicación de deprescripción de medicamentos.
Para conseguir objetivos de conciliación y continuidad asistencial23, los farmacéuticos de AP y los del Servicio de Farmacia Hospitalario coordinan su trabajo mediante la denominada Unidad de Farmacia Clínica y Continuidad Asistencial (UFACOA).
Se realizaron sesiones informativas por parte de UFACOA tanto en AP como en determinados servicios hospitalarios (Traumatología, Reumatología, Rehabilitación y Urgencias).
Una de las novedades que se puso en práctica fue buscar vías alternativas y complementarias a las reuniones informativas. Para ello se buscó un método asequible, pero que se pensaba que podía ser efectivo por su amplia utilización en Internet: pantallas emergentes informativas (pop-ups) en los monitores de los ordenadores.
En UFACOA se diseñaron infografías con información clara y concisa sobre los problemas relacionados con la prescripción de medicamentos de mayor prevalencia incluidos en el programa, como es el caso de la triple whammy, los bifosfonatos, la selección de AINE, la dosis de ácido acetilsalicílico antiagregante y el uso de opioides (figs. 2 y 3).
En la elaboración de esta información UFACOA buscó la colaboración de determinados servicios hospitalarios (Nefrología en la triple whammy, Cardiología y Neurología en las dosis de antiagregación, Reumatología y Traumatología en los bifosfonatos, y la Unidad del Dolor en lo referente a la selección de AINE y opioides). Estas infografías se visualizaban mediante pop-ups que aparecían en todas los ordenadores del área (con independencia de si el usuario era de AP o del área hospitalaria) al iniciar la jornada laboral.
Por otra parte, el personal de enfermería de AP revisaba sistemáticamente el número de prescripciones de los pacientes tras el alta hospitalaria y evaluaba el grado de cumplimiento terapéutico mediante el test de Morisky-Green24 y comunicaba a las/os farmacéuticas/os de AP los casos en los que se sobrepasaban 6 medicamentos o había duplicidades, para que se revisara la medicación.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables recogidas, presentándose las medidas antes de la intervención (enero de 2018) y después de la intervención (diciembre de 2018) como frecuencia absoluta y porcentaje de reducción de pacientes en situación de riesgo en relación con cada criterio de inclusión.
La medición de la efectividad del programa de intervención y la comprobación de la prueba de hipótesis de reducción de pacientes en situación de riesgo se determinó con la prueba de MacNemar, con un nivel de significación de 0,05.
El tratamiento estadístico de los datos de realizó con el programa SPSS versión 22.
ResultadosEn enero de 2018 el número de pacientes con potenciales problemas de seguridad relacionada con los medicamentos detectados y que se incluyeron en el programa fue de 9.874 pacientes. Al finalizar diciembre del mismo año los pacientes incluidos habían descendido a 5.797 pacientes (reducción del 41,2%; p<0,05), por lo que se considera que de manera global la intervención fue efectiva.
En la figura 4 se refleja la evolución mensual durante 2018 de la reducción del número de pacientes.
Los datos están desglosados por cada criterio de inclusión en la tabla 1.
Número de pacientes incluidos en el programa en enero de 2018 y diciembre de 2018, con el porcentaje de reducción de pacientes
| Criterio | Descripción del criterio | Enero 2018 | Diciembre 2018 | % Red. | Prueba McNemar (p) |
|---|---|---|---|---|---|
| PG1.1 | Prescripción de 2 o más antiagregantes durante más de 12 meses | 295 | 178 | 39,66% | <0,05 |
| PG1.2 | Prescripción de 2 o más anticoagulantes | 43 | 37 | 13,95% | <0,05 |
| PG1.3 | Prescripción de 2 o más antiagregantes durante más de 12 meses+anticoagulantes | 1 | 1 | 0% | >0,05 |
| PG2 | Ácido acetilsalicílico en tratamiento crónico a dosis superiores a 150mg | 1343 | 512 | 61,87% | <0,05 |
| PG3 | Prescripción de 2 AINE (crónico o agudos) | 907 | 537 | 40,79% | <0,05 |
| PG4.1 | Prescripción de 2 corticoides inhalados | 77 | 106 | 0% | >0,05 |
| PG4.2 | Prescripción de 2 inhaladores de tipo LAMA | 56 | 29 | 48,21% | <0,05 |
| PG4.3 | Prescripción de 2 inhaladores de tipo LABA | 64 | 9 | 95,93% | <0,05 |
| PG5.1 | AINE crónico+antiagregante, sin IBP en pacientes >65años | 332 | 145 | 56,32% | <0,05 |
| PG5.2 | AINE crónico+corticoide crónico, sin IBP en pacientes >65 años | 44 | 51 | 0% | <0,05 |
| PG5.3 | AINE crónico+2 antiagregantes | 76 | 32 | 57,89% | <0,05 |
| PG5.4 | AINE crónico+anticoagulante | 101 | 63 | 37,62% | <0,05 |
| PG6 | Prescripción de IECA/ARAII/aliskiren + diurético + AINE crónico (triple whammy) | 3323 | 1850 | 44,32% | <0,05 |
| PG7 | Uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina | 78 | 49 | 37,18% | <0,05 |
| PG8 | Prescripción de 2 o más medicamentos con propiedades anticolinérgicas | 832 | 750 | 9,85% | <0,05 |
| PG9.1 | Prescripción de medicamentos antidemencia (rivastigmina, galantamina y donepezilo) + medicamentos con alto potencial anticolinérgico | 95 | 68 | 28,42% | <0,05 |
| PG9.2 | Prescripción de medicamentos antidemencia (memantina) + medicamentos con alto potencial anticolinérgico | 35 | 24 | 31,42% | <0,05 |
| PG10 | Bifosfonatos por un período de tiempo superior a 5 años | 1472 | 792 | 46,19% | <0,05 |
| PG11 | Teriparatida por un período de tiempo superior a 2 años | 6 | 4 | 33,33% | >0,05 |
| PO1 | Prescripción concomitante de opioides mayores y menores | 515 | 422 | 18,05% | <0,05 |
| PO2 | Prescripción de fentanilo de liberación rápida para el dolor irruptivo en pacientes sin tratamiento de mantenimiento previo para el dolor crónico oncológico | 42 | 37 | 11,90% | >0,05 |
| PO3.1 | Prescripción de buprenorfina (agonista mixto), en pacientes en tratamiento con otros opioides | 134 | 97 | 27,61% | <0,05 |
| PO3.2 | Prescripción de buprenorfina como deshabituación (agonista mixto), en pacientes en tratamiento con otros opioides | 3 | 4 | 0% | >0,05 |
| Total | 9.874 | 5.797 | 41,29% | <0,05 |
Como queda reflejado en la tabla 1, en todos los criterios la intervención fue estadísticamente significativa, con la excepción de los criterios PG1.3; PG4.1; PG11; PO2 y PO3.2.
En la figura 5 se refleja el número de pacientes afectados por cada criterio de inclusión en 2 fechas: enero de 2018 versus diciembre de 2018.
En el subgrupo de pacientes con nivel de alerta alto, se pasó de 4.599 en enero a 2.853 en diciembre de 2018 (reducción del 37,96%; p<0,05).
La media de pacientes por cupo en situación de riesgo fue de 30 (IC 95%: 28-32) al inicio del programa (valor máximo de 130 y mínimo de 0 en enero 2018) y de 18 (IC 95%: 16-20) en diciembre de 2018 (valor máximo de 97 y mínimo de 0).
Las situaciones de riesgo que afectaban a un mayor número de pacientes fueron las siguientes:
- -
Prescripción de IECA/ARAII/aliskiren+diurético+AINE crónico (triple whammy): con 3.323 pacientes en enero de 2018 y 1.850 en diciembre de 2018 (reducción del 44,3%; p<0,05).
- -
Prescripción de bifosfonatos por un período de tiempo >5 años: con 1.472 pacientes en enero de 2018 y 792 en diciembre de 2018 (reducción del 46,1%; p<0,05).
- -
Prescripción de ácido acetilsalicílico crónico a dosis superiores a 150mg: con 1.343 pacientes en enero de 2018 y 512 en diciembre de 2018 (reducción del 61,8%; p<0,05).
- -
Prescripción de 2 AINE: con 907 pacientes en enero de 2018 y 537 en diciembre de 2018 (reducción del 40,7%; p<0,05).
En 2015 el proyecto europeo LINNEAUS Euro-PC25 sobre seguridad del paciente en el ámbito de AP publicó una revisión sistemática y unas recomendaciones sobre la seguridad de los medicamentos en AP. Los autores de LINNEAUS Euro-PC concluyen que las intervenciones más prometedoras para lograr la optimización en este campo son la asesoría a las decisiones clínicas, la colaboración interprofesional entre médicas/os, enfermeras/os y farmacéuticas/os, y el desarrollo de herramientas para mejorar la cultura de seguridad. Los autores indican que los resultados del proyecto LINNEAUS Euro-PC dejan muy claro que ninguna herramienta o intervención será efectiva sin la colaboración interprofesional y el conocimiento y aceptación de los profesionales sanitarios26. La importancia del trabajo interprofesional junto con la conciencia de la cultura de seguridad basada en la práctica, y la utilización de herramientas informáticas, es la recomendación final que realiza este grupo de expertos para mejorar la seguridad de los medicamentos en la AP.
Nuestra experiencia con las medidas del PMCPC, a la vista del número de pacientes incluidos y de los resultados obtenidos, va en la línea de las recomendaciones del proyecto LINNEAUS Euro-PC. Consideramos también que el diseño de herramientas informáticas que permitan la explotación protocolizada de la información disponible de la prescripción electrónica, el trabajo en equipo de los farmacéuticos hospitalarios y de AP que facilita la continuidad asistencial, la colaboración entre el personal médico, de enfermería y de farmacia, el diseño de infografía adaptada a los equipos informáticos y la estratificación del riesgo para que las/os médicas/os de familia puedan detectar de manera óptima los pacientes de sus cupos en situación de riesgo son medidas de gestión del riesgo con resultados muy positivos en un objetivo común para las instituciones y profesionales sanitarios: evitar el daño al paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran la no existencia de conflicto de intereses.
