Actualmente existen prácticas clínicas ampliamente extendidas que por no adaptarse a la evidencia científica disponible son inapropiadas para la mayoría de los pacientes. El objetivo del presente trabajo fue identificar las prácticas de poco valor en Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Material y métodosSe realizó una revisión sistemática de las bases de datos especializadas y las guías publicadas con identificación de las prácticas de poco valor en Cirugía General y del Aparato Digestivo. De las prácticas de poco valor seleccionadas para un hospital terciario y universitario mediante el consenso de cirujanos expertos se identificaron aquellas que no aportan valor clínico.
ResultadosEn una primera búsqueda se hallaron 4.019 recomendaciones, de las cuales 60 fueron seleccionadas por ser de la especialidad de Cirugía General y Digestiva. Tras la evaluación efectuada por los expertos, se seleccionaron un total de 29 recomendaciones clínicas para implementarlas en un servicio de la especialidad las cuales fueron divididas en las correspondientes a procesos diagnósticos (n=9), de procedimientos y técnica quirúrgica (n=10) y de cuidados perioperatorios y medicación (n=10).
ConclusionesExiste evidencia en la literatura de algunas prácticas clínicas que aportan poco valor en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Los cambios referentes a no hacer estas prácticas deberían implementarse en los servicios de esta especialidad.
There are currently widespread clinical practices that, because they do not have been supported by available scientific evidence, are inappropriate for most patients. The objective of the present study was to identify and review these low-value clinical practices in General Surgery.
Material and methodsA systematic review of the specialized databases and the published guidelines with identification of low-value practices in General Surgery was carried out. Of the low-value practices selected for a tertiary and university hospitals through the consensus of expert surgeons, those that do not provide clinical value were identified.
ResultsIn a first search, 4,019 recommendations were found, of which 60 were selected because they were focused on General Surgery. After evaluation by the experts, a total of 29 clinical recommendations were selected to be implemented in a specialty service, which were divided into those corresponding to diagnostic processes (n=9), procedures and surgical technique (n=10) and of perioperative care and medication (n=10).
ConclusionsThere is evidence in the literature of some clinical practices that provide little value in General Surgery. The changes referring to do-not-do these practices should be implemented in current clinical practice of this specialty.
La conciencia mundial sobre la prevalencia de la atención de bajo valor clínico ha ido en aumento. En más de 20 países existen organizaciones comprometidas con la calidad asistencial, las cuales identifican prácticas clínicas de poco valor (aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias) siendo promovidas en las instituciones sanitarias y entre el personal clínico, para evitarlas. Estas recomendaciones de «no hacer» son conocidas como right care1.
Ejemplos de organizaciones que han trabajado estas recomendaciones en España son el Ministerio de Sanidad o el programa Essencial de la Agencia de Calidad de la Atención Sanitaria (AQuAS) del Departamento de Salud de Cataluña. Antes de que se realice alguna recomendación, estas son analizadas bajo una metodología rigurosa disminuyendo el riesgo de ambigüedad. Así mismo, después de su publicación, las recomendaciones son analizadas dentro de un determinado periodo de tiempo para actualizar su información2–5.
Otros elementos importantes de calidad en los procesos de selección de las recomendaciones son: su nivel de transparencia, la aprobación por un comité o personal designado, y finalmente la verificación de la existencia de un vínculo real entre la evidencia científica y la recomendación clínica práctica3–5.
Evitar prácticas clínicas que no aportan valor contribuye a la mejora de la calidad asistencial, a la sostenibilidad del sistema sanitario, a la innovación de prácticas y a la optimización de los recursos sanitarios6,7. Está demostrado, por ejemplo, que en contraste con las prácticas de efectividad existen otras de escaso valor clínico, y algunas en las que la evidencia científica publicada constata que no aportan beneficio clínico alguno, e inclusive pueden ser contraproducentes al crear efectos adversos cuando se utilizan de manera rutinaria en los servicios asistenciales5. Se ha estimado que aproximadamente el 15% de las decisiones médicas están basadas en evidencia científica sobre sus resultados8 y que aproximadamente un 25% de las prácticas diagnósticas o terapéuticas realizadas no tienen un valor demostrado, y pueden causar iatrogenia9.
En la actualidad existen en España servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo de algunos hospitales que elaboran guías de práctica clínica, guías de buenas prácticas, protocolos de adecuación y seguridad en equipos multidisciplinares y recogen aquellas prácticas con mayor beneficio que riesgo, así como la recomendación de no realizar las que representen poco valor, generando resultados alentadores que motivan a otras instituciones a realizar este tipo de trabajos10–12.
El objetivo del trabajo fue seleccionar las prácticas de poco valor en Cirugía General y del Aparato Digestivo para un hospital terciario y universitario, a partir de una base de datos específica, mediante el consenso de cirujanos expertos.
MétodosEn la primera fase, se consultaron las bases de datos de la página de Diana Salud (http://dianasalud.com/), elaborada por profesionales del Centro Cochrane del Instituto de Investigación (IIB) Sant Pau y que integra las recomendaciones existentes para la adopción de las mejores decisiones clínicas13. En agosto de 2018, se encontraron 25 iniciativas o proyectos de selección de prácticas que aportaban valor en Cirugía.
En dicha base de datos se identificaron para cada recomendación: 1) número de identificación, 2) nombre de iniciativa, 3) institución donde se presentaba la recomendación, 4) tipo de recomendación, 5) tipo de intervención, 6) año de la recomendación, 7) título, descripción, 8) especialidades implicadas y 9) fuente bibliográfica digital.
Posteriormente se seleccionaron aquellas recomendaciones de la especialidad de Cirugía en base a los siguientes criterios:
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Todas las recomendaciones donde el título mencionara o correspondiera a la especialidad de Cirugía General.
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Todas las recomendaciones donde la descripción mencionara o correspondiera a la especialidad.
Los criterios de exclusión de las recomendaciones fueron los siguientes:
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Las recomendaciones donde el enlace digital proporcionado para analizar la evidencia científica no existía, dirigía a otra página de Internet, no se correspondía con lo descrito en la evidencia o no se encontraba vigente.
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Las recomendaciones en que se mencionaran en el título o en la descripción la especialidad de Cirugía General y al analizarlas no correspondieran a dicha especialidad.
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Aquellas recomendaciones que pertenecían al nivel de atención primaria.
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Aquellas recomendaciones basadas en un solo artículo publicado y no en una revisión sistemática o consenso de expertos.
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Aquellas recomendaciones provenientes de un solo caso clínico.
En la segunda fase, las recomendaciones fueron enviadas a 3 especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo del hospital con amplia experiencia clínica y en gestión de calidad. Ellos analizaron críticamente cada una de las recomendaciones de forma individual y grupal, ponderando en una matriz diseñada por nuestro equipo de Calidad cada una de las siguientes variables que se muestra en la tabla 1. Esta evaluación estaba compuesta por una escala de puntuación de 1 a 3 en 4 dimensiones: a) valor de la recomendación, b) factibilidad de la recomendación, c) aceptabilidad esperada y d) adecuación al entorno de un hospital terciario universitario. Se seleccionaron solo las 29 prácticas que puntuaron con 3 puntos en todas las dimensiones el grupo de cirujanos expertos.
Descripción de la ponderación de las variables
| El valor de la recomendación |
| 1. Bajo |
| 2. Medio |
| 3. Alto |
| Factibilidad |
| 1. No factible |
| 2. Medianamente factible |
| 3. Totalmente factible |
| Aceptabilidad |
| 1. Nada aceptable |
| 2. Medianamente aceptable |
| Adecuación al entorno de un hospital terciario y universitario |
| 1. Nada adecuada |
| 2. Medianamente adecuada |
| 3. Totalmente adecuada |
Cabe mencionar que la herramienta de trabajo fue realizada y supervisada por la dirección de Calidad para disminuir la variabilidad en el proceso.
ResultadosEn una primera búsqueda se hallaron 4.019 iniciativas o proyectos de adecuación en Cirugía. En ellas se seleccionaron 60 recomendaciones que fueron seleccionadas por ser de la especialidad de Cirugía General y Digestiva.
Tras la evaluación efectuada por los expertos, se seleccionaron un total de 29 recomendaciones clínicas que fueron evaluadas con una puntuación de 3 en la escala de evaluación diseñada para el trabajo en cada uno de los aspectos evaluados.
Como el objetivo era identificar prácticas para implementarlas en un servicio de la especialidad en un hospital universitario, estas fueron divididas en las correspondientes a: a) procesos diagnósticos, b) procedimientos y técnica quirúrgica y c) cuidados perioperatorios y medicación.
Del análisis realizado se seleccionaron un total de 29 recomendaciones (fig. 1). Dichas recomendaciones se categorizaron en 3 tipos:
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Nueve recomendaciones sobre procesos diagnósticos (tabla 2).
Tabla 2.Recomendaciones relativas a procesos diagnósticos
Año Título Fuente Institución 2016 Usar una TAC de cuerpo completo en adultos con traumatismo mayor cerrado y sospecha de lesiones múltiples https://www.nice.org.uk/donotdo/patients-should-not-be-repositioned-during-whole-body-ct NICE 2014 Evitar el uso de la TAC diagnóstica de cuerpo completo en pacientes con traumatismos menores o localizados http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-college-surgeons-whole-body-ct-scans/ Choosing Wisely-American College of Surgeons http://www.choosingwiselycanada.org/recommendations/general-surgery/ Choosing Wisely Canada 2016 No se recomienda la ecografía para investigar la presencia de hernia inguinal clínicamente observable ni como una justificación para la reparación de hernias que no presentan síntomas clínicos http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/racs Choosing Wisely-RACS 2016 No se recomienda la TAC para valorar la sospecha de apendicitis aguda en niños y adultos jóvenes hasta que no se haya considerado como opción después de la ecografía abdominal http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/racs Choosing Wisely-RACS 2016 No hacer radiografía simple de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción intestinal o perforación de víscera hueca http://e-documentossemfyc.es/15-recomendaciones-de-no-hacer-en-urgencias/ SEMFyC http://essencialsalut.gencat.cat/ca/detalls/Article/radiografia_dolor_abdominal Essencial (AQuAS) 2016 No se recomienda el uso del enema opaco de bario como diagnóstico en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal http://essencialsalut.gencat.cat/es/detalls/Article/Enema_colon_diseases_May2016 Essencial (AQuAS)- 2012 No se recomienda realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda biliar sin colangitis https://www.mja.com.au/journal/2012/197/10/over-150-potentially-low-value-health-care-practices-australian-study CMF for the Australia's MBS 2015 No solicitar la determinación de enzimas pancreáticas en personas sin sospecha de enfermedad pancreática aguda y, en caso de sospecha de pancreatitis aguda, no pedir las medidas asociadas de amilasa y lipasa http://www.choosingwiselyitaly.org/PDF/ENGracc/Scheda%20SIBioC%20english.pdf Choosing Wisely-SIBIOC 2016 No realizar gammagrafía de paratiroides con SPECT-TAC para localización de adenomas paratiroideos en pacientes sin diagnóstico bioquímico de hiperparatiroidismo ni en pacientes no candidatos a cirugía http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_Medicina_Nuclear__Imagen_Molecular.pdf MSSSI-Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular AQuAS: Grupo de Trabajo Urgencias y Atención Continuada de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya; CMF: Comprehensive Management Framework; MBS: Medicare Benefits Schedule; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; NICE: The National Institute for Health and Care Excellence; RACS: Royal Australasian College of Surgeons; SEMFyC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; SIBIOC: Italian Society of Clinical Biochemistry and Clinical Molecular Biology.
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Diez recomendaciones referentes a procedimientos y técnica quirúrgica (tabla 3).
Tabla 3.Recomendaciones relativas a procedimientos y técnica quirúrgica
Año Título Fuente Institución 2011 No se recomienda la cirugía bariátrica para la esteatohepatitis no alcohólica en pacientes obesos http://www.nice.org.uk/savingsandproductivityandlocalpracticeresource?ci=http%3A%2F%2Farms.evidence.nhs.uk%2Fresources%2FQIPP%2F29435%3Fniceorg%3Dtrue NICE 2015 Evitar una cirugía abierta para procedimientos quirúrgicos bariátricos primarios que se pueden realizar mediante abordaje con laparoscopia http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-society-metabolic-bariatric-surgery-laparoscopy-for-bariatric-surgical-procedures/ Choosing Wisely-ASMBS 2015 No extirpar de forma rutinaria la vesícula biliar a menos que esté clínicamente indicado http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-society-metabolic-bariatric-surgery-routine-gallbladder-removal/ Choosing Wisely-ASMBS 2011 Recomentaciones respecto a la preparación mecánica del intestino para la colecistectomía laparoscópica https://www.nice.org.uk/savingsandproductivityandlocalpracticeresource?ci=http%3a%2f%2farms.evidence.nhs.uk%2fresources%2fQIPP%2f29489%2fattachment%3fniceorg%3dtrue NICE 2015 Ante una fisura anal, no se recomienda realizar dilatación anal manual ya que presenta un mayor riesgo de persistencia de fisura que la esfinterotomía interna y un considerablemente mayor riesgo de incontinencia fecal https://www.nice.org.uk/savingsandproductivityandlocalpracticeresource?ci=http%3A%2F%2Farms.evidence.nhs.uk%2Fresources%2FQIPP%2F1046296%3Fniceorg%3Dtrue NICE 2012 No se recomienda realizar un estoma desfuncionalizante temporal en pacientes a los que se les practica reparación del esfínter anal https://www.mja.com.au/journal/2012/197/10/over-150-potentially-low-value-health-care-practices-australian-study CMF for the Australia's MBS https://www.nice.org.uk/donotdo/people-undergoing-anal-sphincter-repair-should-not-routinely-receive-a-temporary-defunctioning-stoma NICE 2014 Evitar la reparación de hernia inguinal ante mínimos síntomas, en especial en pacientes con comorbilidades. Ofrecer en estos casos la opción de vigilar clínicamente hasta un máximo de 2 años http://www.choosingwiselycanada.org/recommendations/general-surgery/ Choosing Wisely-Canadian Association of General Surgeons http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/racs Choosing Wisely-RACS 2011 No se recomienda la preparación mecánica del intestino para la cirugía colorrectal electiva para la disminución del riesgo de infección http://www.nice.org.uk/savingsandproductivityandlocalpracticeresource?ci=http%3A%2F%2Farms.evidence.nhs.uk%2Fresources%2FQIPP%2F29486%3Fniceorg%3Dtrue NICE https://www.nice.org.uk/donotdo/do-not-use-mechanical-bowel-preparation-routinely-to-reduce-the-risk-of-surgical-site-infection NICE 2014 No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar un estudio diagnóstico y un tratamiento adecuados http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm Sociedades científicas españolas-MSSSI 2012 Ante un estreñimiento grave o impactación fecal, no realizar una evacuación manual del intestino con anestesia, a menos que no haya funcionado el tratamiento óptimo con medicamentos orales y rectales https://www.nice.org.uk/donotdo/do-not-perform-manual-evacuation-of-the-bowel-under-anaesthesia-unless-optimum-treatment-with-oral-and-rectal-medications-has-failed NICE ASMBS: American Society for Metabolic & Bariatric Surgery; CMF: Comprehensive Management Framework; MBS: Medicare Benefits Schedule; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; NICE: The National Institute for Health and Care Excellence; RACS: Royal Australasian College of Surgeons.
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Diez recomendaciones sobre cuidados perioperatorios y medicación (tabla 4).
Tabla 4.Recomendaciones relativas a cuidados perioperatorios y medicación
Año Título Fuente Institución 2013 No realizar cirugía abdominal mayor o cirugía torácica sin una vía o protocolo estándar para el control del dolor postoperatorio y para la prevención de la neumonía http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/coc-abdominal-or-thoracic-surgery-without-pathway-or-protocol-for-post-op-pain-control/ Choosing Wisely-Commission on Cancer 2011 No se recomienda una sola dosis de codeína oral, como agente único, para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio en adultos http://www.nice.org.uk/savingsandproductivityandlocalpracticeresource?ci=http%3A%2F%2Farms.evidence.nhs.uk%2Fresources%2FQIPP%2F29523%3Fniceorg%3Dtrue NICE 2012 No utilizar el factor VIIa recombinante durante la reanimación y el tratamiento inicial en pacientes con hemorragia aguda digestiva alta, salvo cuando los demás métodos hayan fallado https://www.nice.org.uk/donotdo/resuscitation-and-initial-managementdo-not-use-recombinant-factor-vlla-except-when-all-other-methods-have-failed NICE 2016 No se recomienda mezclar los medicamentos en los alimentos para administrar a pacientes con disfagia y/o sonda nasogástrica o gastrostomía endoscópica percutánea si no se indica específicamente http://www.choosingwiselyitaly.org/PDF/ENGracc/Scheda%20ANIMO%20engl.pdf Choosing Wisely-ANIMO 2013 Se recomienda la utilización de la terapia de presión negativa en heridas de difícil manejo en el contexto de una estricta protocolización y evaluación prospectiva de resultados http://www.dianasalud.com/docs/MAPACTerapiaPresNegativa.pdf Comissió de Millora de l’Adequació de la Pràctica Assistencial i Clínica (MAPAC). Hospital de Sant Pau 2012 No se debe administrar astringentes en el periodo postoperatorio a personas que se hayan sometido a una reparación de esfínter anal https://www.nice.org.uk/donotdo/people-undergoing-anal-sphincter-repair-should-not-receive-constipating-agents-in-the-postoperative-period-and-should-be-allowed-to-eat-and-drink-as-soon-as-they-feel-able-to NICE 2014 No indicar antibioterapia postoperatoria en apendicitis aguda no complicada http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ASOCIACION_ESP_CIRUJANOS_0K.pdf Sociedades científicas españolas-MSSSI 2014 No mantener sistemáticamente un sondaje vesical más de 48h tras cirugía gastrointestinal excepto necesidad clínica http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm Sociedades científicas españolas-MSSSI 2015 No se recomienda utilizar la unidad de cuidados intensivos de forma rutinaria para la monitorización postoperatoria a pacientes sometidos a cirugía bariátrica http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-society-metabolic-bariatric-surgery-postoperative-monitoring-in-the-icu/ Choosing Wisely-ASMBS 2016 No se recomienda utilizar la espirometría de incentivo de forma rutinaria después de una intervención quirúrgica del abdomen superior o cirugía cardiaca http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/apa Choosing Wisely-The Australian Physiotherapy Association ANIMO: Italian Association of Hospital Medicine Nurses; ASMBS: American Society for Metabolic & Bariatric Surgery; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; NICE: The National Institute for Health and Care Excellence.
Mejorar la calidad asistencial debe ser un objetivo prioritario y permanente del profesional sanitario, buscando y definiendo las mejores prácticas asistenciales con los recursos disponibles. Realizar una elección de las prácticas que aporten beneficios clínicos a los pacientes y descartar del ejercicio de la clínica aquellas catalogadas como de bajo valor es necesario para cumplir con el principio hipocrático de «lo primero es no hacer daño», con el cual todos los profesionales de la salud están comprometidos. En las bases de datos aparecen muchas recomendaciones, pero cuando se profundiza en su análisis se detectan muchas basadas en los resultados de un único estudio y para las cuales no se han realizado revisiones sistemáticas. En este estudio se describe, con una metodología estandarizada, cómo detectar áreas de mejora mediante la identificación de prácticas de alto valor clínico.La base de datos que se consultó en la primera fase contenía mucha información, por lo que discriminar las recomendaciones que se adecuarían al servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo representó un trabajo coordinado de gestión entre diversos profesionales de la salud. Cada una de las 25 iniciativas que proponían las recomendaciones se sustentaban en diversos métodos como son: revisión sistemática, consenso de expertos, investigación de riesgo vs. beneficio. Según este criterio, la mayoría de las recomendaciones finalmente seleccionadas provenían de las siguientes fuentes: Choosing Wisely, Essencial, The National Institute for Health and Care Excellence, semFYC, Medical Journal of Australia y Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
Un elemento importante en la continuidad de la gestión implementada es la supervisión y realización de ciclos de mejora en caso de ser necesarios, ya que existen riesgos de falta de apego por parte del personal asistencial. En registros de estudios realizados en hospitales de EE.UU. se encontró que los participantes recibieron aproximadamente la mitad de los beneficios y recomendaciones que debían recibir durante la atención14.
Medir los efectos futuros de esta implementación facilitará evidencias tangibles que permitirán analizar su efectividad y asociación del cambio realizado. Por ejemplo, en un estudio de cohorte prospectivo se demostró que la buena práctica del cumplimiento de la profilaxis antibiótica fue alta y no se encontró relación entre el cumplimiento de la profilaxis y la incidencia de infección del sitio quirúrgico15.
Así mismo, este tipo de intervenciones abre un abanico de posibilidades para desarrollar proyectos de mejora concretos y realizar estudios dentro del campo clínico, con los cuales se pueden realizar comparaciones con otros centros o con datos históricos. El personal de un hospital de Arabia Saudí, motivado por una alta incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, realizó un proyecto de mejora basado en estudios previos que mencionaban la inclusión de profilaxis antibiótica quirúrgica como práctica que aportaba mayores beneficios que riesgos a los pacientes. Esta implementación de buena práctica consiguió una reducción de la tasa de infección del sitio quirúrgico16.
Es necesario adherirse a las recomendaciones que dictaminan qué prácticas no otorgan valor, ya que el evitarlas ayuda a reducir gastos en el hospital y disminuye la exposición del paciente a riesgos innecesarios, como se comprobó en un estudio realizado sobre el sobreuso de radiografías simples de abdomen para valorar el diagnóstico de abdomen agudo, que demostró que solo en el 6% de los casos cambió el diagnóstico y manejo terapéutico sospechado17.
En 2016 la Asociación Española de Cirujanos analizó 26 practicas de poco valor con 22 cirujanos expertos mediante técnica de Delphi, identificando las siguientes 5 prácticas de poco valor12: 1) no realizar colecistectomía en pacientes con colelitiasis asintomática; 2) no mantener sondaje vesical más de 48h; 3) no prolongar más de 24h, tras un procedimiento quirúrgico, los tratamientos de profilaxis antibiótica; 4) no realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada, y 5) no emplear tratamiento antibiótico postoperatorio tras apendicitis no complicada. Desgraciadamente, a pesar de que el estudio fue publicado hace 3 años, es probable que alguna de estas prácticas todavía esté arraigada en la práctica clínica diaria.
Este trabajo sentó las bases metodológicas de adecuación de la práctica clínica en el hospital en Cirugía General y del Aparato Digestivo, y será utilizado para el resto de especialidades para mejorar la calidad y seguridad asistencial.
Sin embargo, el estudio presenta algunas limitaciones. Entre ellas, el hecho de que sea únicamente la fase de revisión de las prácticas de poco valor, sin una fase de implementación en el hospital, y también la valoración realizada por cirujanos con experiencia con una metodología cualitativa no validada.
A pesar de ello pensamos que la difusión de estas medidas representa un cambio de cultura, donde los jefes de servicio tendrán la oportunidad de demostrar su liderazgo al brindar las herramientas necesarias, el respaldo y la capacitación a su personal para lograr el objetivo de mejora. Todo ello se enmarca en una actuación para la mejora de la adecuación, en la que se constituirá una Comisión para la Mejora de la Práctica Clínica multidisciplinar, que decidirá qué iniciativas transversales a las diferentes especialidades se implantarán y evaluarán.
En conclusión, realizar las prácticas clínicas adecuadas permite asegurar la mejora de la calidad asistencial y aumentar la cultura de la calidad mediante la participación del personal operativo en tareas de gestión clínica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
