Diagnóstico diferencial del patrón esporotricoide

Talavera-Belmonte, Ana; Fornons-Servent, Rosa; Bauer-Alonso, Andrea; Bordas-Orpinell, Xavier
doi:10.1016/j.piel.2019.05.003
 array:23 [
  "pii" => "S0213925119302849"
  "issn" => "02139251"
  "doi" => "10.1016/j.piel.2019.05.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
  "aid" => "1907"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2019"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Piel. 2019;34:605-10"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 21
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 11
      "PDF" => 10
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0213925119300644"
    "issn" => "02139251"
    "doi" => "10.1016/j.piel.2018.11.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
    "aid" => "1799"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Piel. 2019;34:611-2"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 15
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 9
        "PDF" => 6
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso para el diagn&#243;stico</span>"
      "titulo" => "Tumor ulcerado facial r&#225;pidamente progresivo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "611"
          "paginaFinal" => "612"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Rapidly progressive facial ulcerated tumour"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 568
              "Ancho" => 755
              "Tamanyo" => 193836
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina x20&#46; Tumor constituido por nidos de epitelio folicular con queratinizaci&#243;n matricial completa&#44; rodeadas por un infiltrado inflamatorio mixto linfohistiocitario&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Javier Arellano, Gabriela Tapia, Valentina Vera"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Javier"
              "apellidos" => "Arellano"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Gabriela"
              "apellidos" => "Tapia"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Valentina"
              "apellidos" => "Vera"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925119300644?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119300644/v4_201912041742/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0213925119301169"
    "issn" => "02139251"
    "doi" => "10.1016/j.piel.2018.12.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
    "aid" => "1838"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Piel. 2019;34:598-604"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 46
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 32
        "PDF" => 14
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Porfiria cut&#225;nea tarda"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "598"
          "paginaFinal" => "604"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Porphyria cutanea tarda"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 619
              "Ancho" => 850
              "Tamanyo" => 104340
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatolog&#237;a en porfiria cut&#225;nea tarda&#46; Biopsia de piel que muestra dermatitis perivascular superficial&#44; media e intersticial con vesiculaci&#243;n subepid&#233;rmica y escaso infiltrado inflamatorio &#40;tinci&#243;n con hematoxilina eosina &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Nicol&#225;s Moya Gonzalez, Valentina Vera Giglio, Fernando Valenzuela Ahumada"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Nicol&#225;s"
              "apellidos" => "Moya Gonzalez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Valentina"
              "apellidos" => "Vera Giglio"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando"
              "apellidos" => "Valenzuela Ahumada"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925119301169?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119301169/v4_201912041742/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Signos gu&#237;a&#47;diagn&#243;stico diferencial</span>"
    "titulo" => "Diagn&#243;stico diferencial del patr&#243;n esporotricoide"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "605"
        "paginaFinal" => "610"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Ana Talavera-Belmonte, Rosa Fornons-Servent, Andrea Bauer-Alonso, Xavier Bordas-Orpinell"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Talavera-Belmonte"
            "email" => array:1 [
              0 => "ana_tvb@hotmail.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Rosa"
            "apellidos" => "Fornons-Servent"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "Andrea"
            "apellidos" => "Bauer-Alonso"
          ]
          3 => array:2 [
            "nombre" => "Xavier"
            "apellidos" => "Bordas-Orpinell"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Departamento de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitari de Bellvitge&#44; L&#8217;Hospitalet de Llobregat&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "<span class="elsevierStyleItalic">Autor para correspondencia</span>&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Differential diagnosis of the sporotrichoid pattern"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1355
            "Ancho" => 905
            "Tamanyo" => 130717
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> con patr&#243;n esporotricoide&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfangitis nodular o infecci&#243;n linfocut&#225;nea con patr&#243;n esporotricoide se caracteriza por n&#243;dulos inflamatorios supurativos que siguen el trayecto de los vasos linf&#225;ticos&#46; La linfangitis nodular generalmente traduce una causa infecciosa y suele desarrollarse en las extremidades superiores o inferiores&#46; A pesar de que esta manifestaci&#243;n es caracter&#237;stica de la esporotricosis&#44; muchas otras infecciones pueden presentar este patr&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las micobacteriosis&#44; la leishmaniasis&#44; la nocardiosis y la tularemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una correcta anamnesis del paciente&#44; incluyendo las circunstancias epidemiol&#243;gicas&#44; el probable periodo de incubaci&#243;n&#44; la velocidad de progresi&#243;n de las lesiones y la presencia o ausencia de otros s&#237;ntomas constitucionales&#44; puede ayudarnos a sospechar el agente infeccioso causante&#44; as&#237; como la falta de respuesta terap&#233;utica&#44; aunque esta &#250;ltima debe ser interpretada con cautela dado que en la mayor&#237;a de los casos las lesiones se resuelven lentamente a pesar de un tratamiento correcto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Ante un patr&#243;n esporotricoide debemos realizar varias exploraciones complementarias como son&#58; examen directo &#40;frotis&#44; aspirado&#44; impronta&#41; y biopsia cut&#225;nea&#44; remitiendo una muestra para hematoxilina-eosina y otra para cultivo bacteriano&#44; f&#250;ngico y de micobacterias &#40;tener en cuenta que ante la sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span><span class="elsevierStyleItalic">&#91;M&#46; marinum&#93;</span> el cultivo debe realizarse a una temperatura de 28-32&#176; para evitar falsos negativos&#41;&#46; Estas exploraciones presentan limitaciones en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico dado que la mayor&#237;a de estas infecciones comparten hallazgos anatomopatol&#243;gicos similares &#40;patr&#243;n de dermatitis granulomatosa supurativa&#41; y el cultivo&#44; a pesar de ser el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico&#44; presenta una alta tasa de falsos negativos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se describen las caracter&#237;sticas de las principales infecciones causantes de linfangitis nodular&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Esporotricosis</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esporotricosis es una infecci&#243;n f&#250;ngica de curso subagudo o cr&#243;nico causada por el complejo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">schenckii&#41;</span> y es el prototipo de enfermedad que se presenta con lesiones con patr&#243;n esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> es el microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado como causa de lesiones con patr&#243;n esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aunque en nuestro medio este patr&#243;n esporotricoide se observa con m&#225;s frecuencia en infecciones por micobacterias&#46; Son hongos dim&#243;rficos que crecen en el suelo y en los restos de plantas&#44; relacion&#225;ndose principalmente con las espinas de las rosas&#44; por lo que la esporotricosis tambi&#233;n se conoce como &#171;enfermedad de los jardineros&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Tambi&#233;n algunos animales&#44; como los gatos o los armadillos&#44; se consideran vectores de la enfermedad&#46; Algunas actividades relacionadas con la esporotricosis son la floricultura&#44; horticultura&#44; jardiner&#237;a&#44; pesca&#44; caza&#44; ganader&#237;a y miner&#237;a&#46; La infecci&#243;n resulta de la inoculaci&#243;n del hongo por pinchazos con espinas&#44; rasgu&#241;os u otras peque&#241;as lesiones cut&#225;neas con material contaminado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; El periodo de incubaci&#243;n puede ser variable&#44; con una media de 3 semanas&#46; Normalmente se presentan en forma de casos aislados&#44; aunque a veces se da en grupos que comparten actividades de riesgo y raramente en forma de epidemia &#40;destaca una en R&#237;o de Janeiro por zoonosis que tuvo como vectores los gatos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Aunque es un hongo de distribuci&#243;n mundial&#44; predomina en regiones tropicales y subtropicales del hemisferio oeste&#44; siendo los pa&#237;ses con mayor incidencia Brasil&#44; Per&#250; &#40;donde hay una regi&#243;n hiperend&#233;mica&#41; y M&#233;xico&#44; aunque tambi&#233;n hay regiones end&#233;micas en Sud&#225;frica&#44; China&#44; India y Australia&#46; En Europa se han descrito pocos casos y mayoritariamente en viajeros a regiones end&#233;micas&#44; siendo Francia&#44; Italia y Espa&#241;a los pa&#237;ses con m&#225;s casos descritos&#46; La incidencia por g&#233;nero es similar con un ligero predominio en hombres&#44; afectando principalmente adultos j&#243;venes &#40;2&#47;3 de los casos&#41; y ni&#241;os &#40;1&#47;3 de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cl&#237;nica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esporotricosis presenta frecuentemente afectaci&#243;n cut&#225;nea y m&#225;s raramente extracut&#225;nea&#46; Se cree que la forma de presentaci&#243;n var&#237;a en funci&#243;n del estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped&#44; de las caracter&#237;sticas del in&#243;culo y la forma de adquisici&#243;n&#44; entre otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las zonas del cuerpo m&#225;s frecuentemente afectadas son las extremidades superiores &#40;45-53&#37;&#41; seguidas de la cara &#40;14-21&#37;&#41; y las extremidades inferiores &#40;18-23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existen 3 variantes de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#58; la forma fija&#44; la linfocut&#225;nea y la cut&#225;nea diseminada&#46; La forma fija o cut&#225;nea simple se caracteriza por la presentaci&#243;n de una lesi&#243;n nodular infiltrada&#44; asintom&#225;tica&#44; a veces ulcerada o verrucosa&#44; con un halo viol&#225;ceo en el lugar de inoculaci&#243;n &#40;chancro esporotricoide&#41;&#46; La forma linfocut&#225;nea es la m&#225;s com&#250;n &#40;80-95&#37; de los casos&#41; y se manifiesta t&#237;picamente como una infecci&#243;n de r&#225;pida evoluci&#243;n&#44; que se desarrolla entre 1 semana y 3 meses despu&#233;s de la inoculaci&#243;n traum&#225;tica&#46; Se inicia habitualmente como un n&#243;dulo con ulceraci&#243;n central que drena material seropurulento en el sitio de inoculaci&#243;n&#44; que posteriormente se extiende presentando m&#225;s p&#225;pulas o n&#243;dulos &#40;normalmente asintom&#225;ticos aunque pueden ser dolorosos o pruriginosos&#41; con disposici&#243;n lineal siguiendo el trayecto de los vasos linf&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estas lesiones en estadios cr&#243;nicos pueden evolucionar a placas verrucosas&#46; Habitualmente no presentan cl&#237;nica sist&#233;mica acompa&#241;ante&#44; aunque en ocasiones pueden presentar fiebre o cuadro pseudogripal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46; La forma cut&#225;nea diseminada y la extracut&#225;nea son infrecuentes y normalmente se dan en pacientes inmunodeprimidos como infecci&#243;n oportunista&#44; pudiendo progresar r&#225;pidamente a fungemia y extenderse a otros &#243;rganos comprometiendo la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; La forma cut&#225;nea diseminada se caracteriza por presentar 3 o m&#225;s lesiones en 2 regiones anat&#243;micas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con afectaci&#243;n de mucosas en 1&#47;3 de los casos&#46; Las formas extracut&#225;neas m&#225;s frecuentes son la osteoarticular&#44; la pulmonar y la men&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo se realiza demostrando la forma levaduriforme del hongo en la biopsia o al aislarlo mediante un cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En las biopsias lo caracter&#237;stico es un infiltrado granulomatoso con cuerpos asteriodes y levaduras alargadas o en &#171;cigarro puro&#187;&#46; El hongo se encuentra normalmente disperso en medio de una reacci&#243;n granulomatosa&#44; aunque es habitual que haya escasas o ninguna forma identificable&#44; por lo que se recomienda realizar cortes seriados y tinciones de <span class="elsevierStyleItalic">periodic-acid Schiff</span> y Gomori-Grocott<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; En las lesiones de larga evoluci&#243;n&#44; principalmente de la forma linfocut&#225;nea&#44; podemos observar un patr&#243;n granulomatoso con microabscesos con centro necr&#243;tico rodeados por histiocitos epitelioides&#44; a su vez rodeados por c&#233;lulas plasm&#225;ticas y linfocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los cuerpos asteroides consisten en la presencia de una forma levaduriforme extracelular rodeada por esp&#237;culas eosinof&#237;licas brillantes en r&#225;faga dentro de los microabscesos y&#44; aunque son muy sugestivos&#44; no son patognom&#243;nicos de esporotricosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se recogen muestras de pus o exudados se pueden visualizar levaduras en solo un 1-2&#37; de los casos con una diluci&#243;n del 10-40&#37; de KOH &#40;hidr&#243;xido de potasio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico&#46; Se realiza en agar dextrosa Sabouraud a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; donde en 5-8 d&#237;as se forman colonias&#44; que en el examen microsc&#243;pico presentan finas hifas septadas&#44; ramificadas y con esporas&#44; confiriendo la t&#237;pica imagen en &#171;margarita o Durazno&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Debido a su dimorfismo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> tambi&#233;n puede producir colonias en medios ricos &#40;agar sangre&#44; agar chocolate&#44; agar BHI&#41; a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no est&#225;n disponibles en muchos centros&#44; tambi&#233;n se han desarrollado estudios para el diagn&#243;stico con inmunofluorescencia y con t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular como ELISA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Western Blot</span>&#44; PCR con sus variantes y MALDI-TOF MS entre otros&#44; con elevada sensibilidad y especificidad&#44; permitiendo la identificaci&#243;n de las diferentes subespecies de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intradermorreacci&#243;n con esporotriquina es una herramienta complementaria r&#225;pida &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; para el diagn&#243;stico que tambi&#233;n aporta informaci&#243;n sobre la respuesta inmunol&#243;gica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Puede presentar falsos positivos en zonas end&#233;micas con poblaci&#243;n sensibilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y por su falta de estandarizaci&#243;n esta t&#233;cnica no est&#225; aceptada en Estados Unidos ni en algunos pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para las formas cut&#225;nea fija y linfocut&#225;nea es el itraconazol &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 3-6 meses&#44; aunque tambi&#233;n se ha demostrado la eficacia del yoduro de potasio &#40;5 gotas diluidas en agua cada 8 horas&#44; aumentando hasta 40-50 gotas cada 8 horas&#41; y de la terbinafina &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La aplicaci&#243;n de calor &#40;termoterapia&#41; con temperaturas de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;como ba&#241;os calientes a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 2 o 3 veces al d&#237;a&#41; puede acelerar la curaci&#243;n ya que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> es termosensible y a temperaturas por encima de los 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C inhibe su crecimiento&#46; La termoterapia no se recomienda en monoterapia pero s&#237; como adyuvancia en casos de esporotricosis cut&#225;nea fija o linfocut&#225;nea y se considera una alternativa aceptable en el tercer trimestre del embrazo en casos con pocas lesiones cut&#225;neas&#44; complement&#225;ndose el tratamiento con antif&#250;ngico sist&#233;mico despu&#233;s del parto&#46; En casos m&#225;s severos el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el embrazo es la anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Para las formas cut&#225;nea diseminada y extracut&#225;neas el f&#225;rmaco de elecci&#243;n es la anfotericina B seguido de un tratamiento de mantenimiento con itraconazol durante un largo per&#237;odo de tiempo para evitar reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay importantes variaciones de susceptibilidad a los antif&#250;ngicos entre las diferentes subespecies de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span>&#44; afectando a la respuesta al tratamiento seg&#250;n su distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#46; Independientemente del antif&#250;ngico elegido&#44; el tratamiento debe prolongarse 2 meses despu&#233;s de la resoluci&#243;n de las lesiones ya que la curaci&#243;n de la infecci&#243;n es lenta y puede haber reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> y otras micobacterias</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micobacterias no tuberculosas son una etiolog&#237;a frecuente de infecciones cut&#225;neas con patr&#243;n esporotricoide&#59; siendo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> la que se a&#237;sla en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium fortuitum</span> son micobacterias de crecimiento r&#225;pido que tambi&#233;n pueden producir este cuadro&#44; principalmente en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque es mucho menos habitual&#44; se han descrito casos producidos por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;M&#46; tuberculosis&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium kansasi</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium abscesus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium haemophilum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium-intracellulare</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium flavescens</span>&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> es una micobacteria no tuberculosa de crecimiento lento que habita principalmente en aguas estancadas&#46; T&#237;picamente se ha relacionado con piscinas o acuarios&#44; por lo que esta entidad tambi&#233;n se conoce como granuloma de las piscinas o de los acuarios&#44; aunque tambi&#233;n puede encontrarse en otras masas de agua dulce y salada&#44; infectando a peces y otros animales que se encuentran en estos h&#225;bitats&#46; No obstante&#44; cabe destacar que la cloraci&#243;n actual de las piscinas ha producido un gran descenso de los casos relacionados con su uso&#44; siendo en la actualidad casi nulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46; No existe transmisi&#243;n directa entre humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n inicial se produce por penetraci&#243;n de la micobacteria a trav&#233;s de abrasiones cut&#225;neas&#44; por lo que se localiza de forma m&#225;s frecuente en zonas de contacto como son los dedos y dorso de las manos &#40;en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#41;&#44; aunque tambi&#233;n pueden encontrarse en brazos y extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; El tiempo de latencia entre el contacto y la aparici&#243;n de los primeros signos cl&#237;nicos es muy variable&#44; pudiendo ser desde pocas semanas a varios meses &#40;desde dos hasta veinticuatro semanas seg&#250;n la serie&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 65&#37; de los casos se manifiesta cl&#237;nicamente como una lesi&#243;n papulonodular eritematoviol&#225;cea solitaria en el dorso o en los dedos de las manos&#46; En ocasiones la lesi&#243;n inicial puede ser una p&#250;stula&#44; una &#250;lcera&#44; una lesi&#243;n granulomatosa o una placa verrucoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; En un porcentaje variable de pacientes &#40;entre el 20&#37; y el 80&#37; seg&#250;n la serie&#41; puede producirse una expansi&#243;n esporotricoide&#44; acompa&#241;&#225;ndose en algunos casos de adenopat&#237;as regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Existe invasi&#243;n de tejidos profundos en el 20-40&#37; de los casos&#44; pudiendo producirse infecci&#243;n diseminada en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen anatomopatol&#243;gico de la biopsia cut&#225;nea var&#237;a en funci&#243;n de la cronolog&#237;a de la lesi&#243;n&#46; En estadios iniciales se observan signos inflamatorios inespec&#237;ficos&#44; con formaci&#243;n de abscesos y&#47;o necrosis&#46; En caso de que la lesi&#243;n se encuentre m&#225;s evolucionada es posible observar granulomas con necrosis fibrinoide &#40;pero no necrosis caseosa&#41; hasta en dos tercios de los casos&#44; los cuales sugieren el diagn&#243;stico&#44; pero no son patognom&#243;nicos&#46; En algunos casos se objetivan c&#233;lulas gigantes tipo Langhans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas&#44; el examen directo de bacilos tras tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen es poco sensible debido a que las lesiones contienen pocas micobacterias&#44; siendo positivo solo en el 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo se establece mediante el cultivo de muestras de biopsia cut&#225;nea o aspirado de pus&#46; La temperatura de crecimiento &#243;ptima de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> se encuentra entre 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El cultivo es positivo habitualmente en el 70-80&#37; de los casos&#44; llegando en algunas series a ser superior al 90&#37;&#59; atribuy&#233;ndose esta diferencia de falsos negativos a la realizaci&#243;n de cultivos a temperatura inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR sobre muestra cut&#225;nea puede ser &#250;til en casos de cultivos negativos y elevada sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;12</span></a>&#46; El test de la tuberculina puede ser positivo debido a una reacci&#243;n cruzada con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; de manera que es de poca utilidad ya que no permite distinguir entre ambos microorganismos&#46; De la misma manera&#44; se han reportado falsos positivos de la t&#233;cnica Interferon Gamma Release Assay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta al tratamiento&#44; no existe consenso en cuanto a las pautas de antibi&#243;tico&#44; dada la ausencia de ensayos cl&#237;nicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n rutinaria de sensibilidad a antibi&#243;ticos no se recomienda ya que no existe una buena correlaci&#243;n entre la sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Habitualmente se utilizan pautas en las que se combinan dos o tres antibi&#243;ticos&#44; los m&#225;s utilizados son rifampicina&#44; etambutol&#44; trimetroprim-sulfametoxazol&#44; minociclina y claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13&#8211;15</span></a>&#46; El esquema terap&#233;utico m&#225;s frecuente incluye rifampicina y etambutol en biterapia o combinado con doxiciclina o claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#8211;15</span></a>&#46; La minociclina en monoterapia es una opci&#243;n &#250;til en pacientes inmunocompetentes que presentan infecciones limitadas a la piel&#59; tambi&#233;n se han descrito buenos resultados con claritromicina en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;12&#44;14</span></a>&#46; En pacientes inmunodeprimidos se recomienda siempre terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento es muy variable&#44; ya que depende de la extensi&#243;n&#44; la severidad&#44; los factores predisponentes y la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En general se recomienda mantenerlo 2-4 meses tras la resoluci&#243;n de las lesiones&#44; sobre todo si hay afectaci&#243;n extracut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;11&#44;14</span></a>&#46; La respuesta al tratamiento es lenta&#44; por lo que aunque no haya respuesta terap&#233;utica significativa inicial&#44; no se recomienda el cambio de pauta antibi&#243;tica hasta los 3 meses de haber iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En caso de que la infecci&#243;n afecte a tejidos profundos suele ser necesario el desbridamiento quir&#250;rgico seguido de antibioterapia para conseguir la resoluci&#243;n de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n completa de las lesiones de forma espont&#225;nea est&#225; descrita&#44; pero pueden tardar a&#241;os y dejar importantes secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Leishmaniasis</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis cut&#225;nea es trasmitida por la picadura de un mosquito fleb&#243;tomo y debemos sospecharla en residentes o viajeros a zonas end&#233;micas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis con patr&#243;n esporotricoide es frecuente&#44; siendo principalmente causada por el complejo <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania brasiliensis</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania panamensis y Leishmania guyanensis</span>&#41;&#46; El periodo de incubaci&#243;n de las lesiones puede ser de 2 a 24 semanas&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de &#250;lceras indoloras o poco dolorosas con bordes bien delimitados e indurados que pueden asociar lesiones sat&#233;lite alrededor de la lesi&#243;n original&#46; Es infrecuente la aparici&#243;n de adenopat&#237;as regionales o de s&#237;ntomas constitucionales asociados&#46; El diagn&#243;stico puede realizarse mediante la visualizaci&#243;n de amastigotes dentro de los histiocitos en la pieza histol&#243;gica y el cultivo en medio Nicolle-Novy-Macneal y Schneider<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span></a>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es el estibogluconato de sodio y el antimoniato de meglumina por v&#237;a sist&#233;mica&#44; aunque tambi&#233;n han demostrado eficacia el alopurinol y algunos antif&#250;ngicos azoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nocardiosis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> son bacilos grampositivos aerobios&#46; Hasta el 25&#37; de infecciones de partes blandas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> pueden presentarse con un patr&#243;n esporotricoide&#44; pudiendo ser causado tambi&#233;n por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span>&#44; aunque menos frecuentemente&#46; La infecci&#243;n se adquiere generalmente mediante el contacto y los microtraumatismos con tierra o vegetales&#46; El periodo de incubaci&#243;n de las lesiones es de 3 d&#237;as a 6 semanas y cl&#237;nicamente se manifiesta mediante la aparici&#243;n de n&#243;dulos de tacto blando frecuentemente ulcerados que presentan supuraci&#243;n purulenta y que pueden acompa&#241;arse de adenopat&#237;as y s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico puede realizarse mediante la visualizaci&#243;n de ramificaciones en la tinci&#243;n de Gram&#44; la demostraci&#243;n de &#225;cido-alcohol resistencia mediante la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen&#44; el cultivo en el medio de Sabouraud dextrosa en aerobiosis a una temperatura &#243;ptima de 27&#176; o la PCR&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es el trimetoprim-sulfametoxazol durante 3 meses&#44; aunque pueden emplearse otros antibi&#243;ticos como la minociclina&#46; La infecci&#243;n puede autorresolverse lentamente sin ning&#250;n tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tularemia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span> es un cocobacilo gramnegativo que se adquiere a trav&#233;s de la picadura de insectos como garrapatas y moscas o mediante el contacto directo con mam&#237;feros infectados &#40;conejos&#44; ardillas&#44; ratones de campo y gatos&#41;&#46; Se distribuye preferente por el hemisferio norte y afecta principalmente a cazadores u otro personal del &#225;mbito rural&#46; La forma ulceroglandular de la enfermedad puede presentarse con un patr&#243;n esporotricoide&#44; presentando un periodo de incubaci&#243;n de las lesiones de 1 a 14 d&#237;as&#44; siendo la &#250;nica causa frecuente de infecci&#243;n con patr&#243;n esporotricoide con un periodo de incubaci&#243;n de d&#237;as&#44; lo que nos puede permitir sospecharla en el contexto epidemiol&#243;gico adecuado&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta mediante la aparici&#243;n de una p&#225;pulo-ves&#237;cula o p&#225;pula ulcerada supurativa muy dolorosa en el lugar de la inoculaci&#243;n&#46; El cuadro se acompa&#241;a de adenopat&#237;as dolorosas regionales&#44; as&#237; como fiebre e intensos s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46; El diagn&#243;stico se realiza generalmente mediante t&#233;cnicas serol&#243;gicas&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es la estreptomicina&#44; aunque tambi&#233;n son efectivas las tetraciclinas y la gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bacillus anthracis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bacillus anthracis</span> en un bacilo grampositivo que se puede adquirir mediante el contacto directo con animales infectados o productos animales &#40;ganado vacuno&#44; ovino o caprino&#41; o la inhalaci&#243;n de esporas&#46; El cuadro cl&#237;nico consiste en la aparici&#243;n de una p&#225;pula pruriginosa en el lugar de inoculaci&#243;n que progresa r&#225;pidamente a una &#250;lcera indolora o poco dolorosa&#44; pudiendo asociar tambi&#233;n ves&#237;culas y edema&#46; El cuadro se acompa&#241;a de linfangitis&#44; adenopat&#237;as y cl&#237;nica constitucional progresiva&#46; El diagn&#243;stico es f&#225;cil mediante la objetivaci&#243;n de la bacteria en el Gram&#44; el cultivo o la biopsia cut&#225;nea&#46; Puede tratarse con penicilina G&#44; ciprofloxacino o doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Otros agentes causales infrecuentes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras bacterias que pueden presentarse cl&#237;nicamente en forma de patr&#243;n esporotricoide son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sraphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas pseudomallei</span>&#44; que caracter&#237;sticamente presentan un corto periodo de incubaci&#243;n inferior a una semana&#44; tal y como puede ocurrir en la tularemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hongos como <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">posadasii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis&#44; Histoplasma capsulatum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> sp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> y algunas especies de cromoblastomicosis tambi&#233;n pueden causar linfangitis nodular&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La noxa v&#237;rica ante un patr&#243;n esporotricoide es muy rara&#44; aunque se han descrito casos por virus <span class="elsevierStyleItalic">Herpes simplex</span> y existe un caso reportado por <span class="elsevierStyleItalic">Cowpox virus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Los autores declaran no haber recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:9 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Esporotricosis"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0010"
              "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Cl&#237;nica"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Tratamiento"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:3 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "M&#46; marinum y otras micobacterias"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Cl&#237;nica"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Tratamiento"
            ]
          ]
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Leishmaniasis"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Nocardiosis"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Tularemia"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Bacillus anthracis"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Otros agentes causales infrecuentes"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        8 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:5 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 680
            "Ancho" => 905
            "Tamanyo" => 80532
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 603
            "Ancho" => 905
            "Tamanyo" => 106963
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> con patr&#243;n esporotricoide&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1355
            "Ancho" => 905
            "Tamanyo" => 130717
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> con patr&#243;n esporotricoide&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Tirado-S&#225;nchez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis&#47;posadasii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Scopulariopsis blochii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> sp&#46; &#40;sobre todo N&#46; brasiliensis y N&#46; asteroides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas pseudomallei</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bacillus anthracis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sp&#46; &#40;sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; brasiliensis</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cowpox virus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Herpes simplex</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Erysipelothrix rhusiopathiae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas infecciosas de linfangitis nodular</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:3 [
            0 => array:1 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de incubaci&#243;n</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto epidemiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as &#40;menos de una semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanas&#47;meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jardiner&#237;a&#47;pinchazo con espina de rosa&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>Contacto con acuarios&#47;manipuladores de pescado y crust&#225;ceos&#47;nadadores&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>Caza&#47;profesionales del &#225;mbito rural&#47;picadura de mosca o garrapata&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span>Inmunodepresi&#243;n&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> sp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas pseudomallei</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El resto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
            ]
            1 => array:1 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n geogr&#225;fica espec&#237;fica</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfangitis y s&#237;ntomas constitucionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii&#58;</span> Am&#233;rica tropical y subtropical<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania brasiliensis&#58;</span> Centroam&#233;rica y Sudam&#233;rica<span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis&#58;</span> hemisferio norte<span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis&#47;posadasii&#58;</span> Sureste EE&#46; UU&#46;&#44; norte M&#233;xico<span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis&#58;</span> Norteam&#233;rica</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuente&#47;intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuente&#47;leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span><span class="elsevierStyleItalic">Bacillus anthracis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span><span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> sp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania brasiliensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
            ]
            2 => array:1 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesi&#243;n primaria</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos examen directo&#47;cultivo&#47;ap&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;poco dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpos asteroides y blastoconidias&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>Filamentos de BAAR&#47;gr&#225;nulos de sulfuro&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> sp&#46;BAAR&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> sp&#46;Amastigotes intracelulares&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania brasiliensis</span>Granos botriomic&#243;ticos&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">El resto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Claves para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:20 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nodular Lymphangitis &#40;Sporotrichoid Lymphocutaneous Infections&#41;&#46; Clues to Differential Diagnosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Tirado-S&#225;nchez"
                            1 => "A&#46; Bonifaz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "J Fungi &#40;Basel&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "4"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0210569113001022"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "02105691"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporothrix schenckii complex biology&#58; environment and fungal pathogenicity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;D&#46; T&#233;llez"
                            1 => "A&#46; Batista-Duharte"
                            2 => "D&#46; Portuondo"
                            3 => "C&#46; Quinello"
                            4 => "R&#46; Bonne-Hern&#225;ndez"
                            5 => "I&#46;Z&#46; Carlos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1099/mic.0.081794-0"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Microbiology&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "160"
                        "numero" => "Pt 11"
                        "paginaInicial" => "2352"
                        "paginaFinal" => "2365"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25135886"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cutaneous Disseminated and Extracutaneous Sporotrichosis&#58; Current Status of a Complex Disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Bonifaz"
                            1 => "A&#46; Tirado-S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "J Fungi &#40;Basel&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporothrix schenckii and Sporotrichosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;B&#46; Barros"
                            1 => "R&#46; de Almeida Paes"
                            2 => "A&#46;O&#46; Schubach"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1128/CMR.00007-11"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Rev&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "654"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21976602"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichosis&#58; From KOH to Molecular Biology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46; Arenas"
                            1 => "C&#46;D&#46; S&#225;nchez-Cardenas"
                            2 => "L&#46; Ramirez-Hobak"
                            3 => "L&#46;F&#46; Ru&#237;z Arriaga"
                            4 => "M&#46;E&#46; Vega Memije"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "J Fungi &#40;Basel&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; V&#225;squez-del-Mercado"
                            1 => "R&#46; Arenas"
                            2 => "C&#46; Padilla-Desgarenes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2011.09.017"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin Dermatol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "437"
                        "paginaFinal" => "443"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22682194"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S221503661630030X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "22150366"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichosis&#58; an overview and therapeutic options"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "V&#46;K&#46; Mahajan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1155/2014/272376"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Res Pract&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "2014"
                        "paginaInicial" => "272376"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25614735"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichin Skin Test for the Diagnosis of Sporotrichosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Bonifaz"
                            1 => "C&#46; Toriello"
                            2 => "J&#46; Araiza"
                            3 => "M&#46;C&#46; Ram&#237;rez-Soto"
                            4 => "A&#46; Tirado-S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "J Fungi &#40;Basel&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichoid lymphocutaneous infections&#58; etiology&#44; diagnosis and therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46;H&#46; Tobin"
                            1 => "W&#46;W&#46; Jih"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Fam Physician&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "326"
                        "paginaFinal" => "332"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11201697"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichoid Mycobacterium chelonae"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; Orrin"
                            1 => "F&#46; Worsnop"
                            2 => "J&#46; Natkunarajah"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/ajd.12327"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Australas J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27469486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mycobacterium marinum"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Aubry"
                            1 => "F&#46; Mougari"
                            2 => "F&#46; Reibel"
                            3 => "E&#46; Cambau"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Microbiol Spectr&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "paginaInicial" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Akram SM&#44; Bhimji SS&#46; Mycobacterium Marinum&#46; En&#58; StatPearls Publishing&#44; Treasure Island &#40;FL&#41;&#59; 2017&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;books&#47;NBK441883&#47;&#46; May 5&#44; 2019&#46;"
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Twenty-eight cases of Mycobacterium marinum infection&#58; retrospective case series and literature review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;G&#46; Johnson"
                            1 => "J&#46;E&#46; Stout"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s15010-015-0776-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infection&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "655"
                        "paginaFinal" => "662"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25869820"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Aquarium-borne Mycobacterium marinum skin infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Bonamonte"
                            1 => "D&#46; De Vito"
                            2 => "M&#46; Vestita"
                            3 => "S&#46; Delvecchio"
                            4 => "L&#46;D&#46; Ranieri"
                            5 => "M&#46; Santantonio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1684/ejd.2013.2103"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Report of 15 cases and review of the literature&#46; Eur J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2013 Jul-Aug"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "510"
                        "paginaFinal" => "516"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24002023"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Review of Mycobacterium marinum Infection Reported From Iran and Report of Three New Cases With Sporotrichoid Presentation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46; Babamahmoodi"
                            1 => "A&#46; Babamahmoodi"
                            2 => "B&#46; Nikkhahan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5812/ircmj.10120"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Iran Red Crescent Med J&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "e10120"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24719723"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sporotrichoid leishmaniasis&#58; a cross-sectional clinical&#44; epidemiological and laboratory study in Rio de Janeiro State&#44; Brazil"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;M&#46;V&#46; Carvalho"
                            1 => "M&#46;I&#46;F&#46; Pimentel"
                            2 => "F&#46; Concei&#231;&#227;o-Silva"
                            3 => "Vasconcellos &#201;CFE"
                            4 => "C&#46;M&#46; Valete-Rosalino"
                            5 => "M&#46;R&#46; Lyra"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Rev Inst Med Trop Sao Paulo&#46;"
                        "fecha" => "2017 Jun"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tularaemia&#58; clinical aspects in Europe"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Maurin"
                            1 => "M&#46; Gyuranecz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1473-3099(15)00355-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "124"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26738841"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;An anthrax epidemic in Switzerland&#44; Clinical&#44; diagnostic and epidemiological aspects of a mostly forgotten disease&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46;M&#46; Pfisterer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Schweiz Med Wochenschr&#46;"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "813"
                        "paginaFinal" => "825"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1905837"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Staphylococcus aureus sporotrichoid lymphangitis without bacteremia in a transplant recipient"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "V&#46; Rotemberg"
                            1 => "W&#46; Valins"
                            2 => "S&#46; Husan"
                            3 => "M&#46; Grossman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/tid.12343"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Transpl Infect Dis&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "137"
                        "paginaFinal" => "139"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25582343"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lymphocutaneous syndrome&#46; A review of non-sporothrix causes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;A&#46; Smego"
                            1 => "M&#46; Castiglia"
                            2 => "M&#46;O&#46; Asperilla"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00005792-199901000-00004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Medicine &#40;Baltimore&#41;&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "38"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9990353"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119302849/v4_201912041742/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "8285"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Signos gu&#237;a &#47; Diagn&#243;stico diferencial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119302849/v4_201912041742/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925119302849?idApp=UINPBA00004N"
]
Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Article

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Article

Subscribe to our newsletter
