Nuevos sistemas de clasificación de las queratosis actínicas y el campo de cancerización

Fornons-Servent, Rosa; Bauer-Alonso, Andrea; Figueras-Nart, Ignasi
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mientras que otros la clasifican como un proceso premaligno&#59; a pesar de esta controversia&#44; se ha descrito un riesgo de progresi&#243;n que var&#237;a del 0&#44;6 al 20&#37; al a&#241;o seg&#250;n la serie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; En pacientes con antecedentes de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma el riesgo estimado asciende hasta el 53&#37; por lesi&#243;n y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; no es posible predecir la evoluci&#243;n de una lesi&#243;n individual&#44; ya que el grosor no se relaciona con el grado de displasia y este &#250;ltimo no se relaciona con el potencial invasivo y las clasificaciones cl&#237;nicas e histol&#243;gicas tampoco muestran una buena correlaci&#243;n entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por este motivo actualmente se recomienda tratar todas las lesiones y el campo de cancerizaci&#243;n&#44; para reducir el n&#250;mero de recidivas y la prevalencia de las QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sucede con otras enfermedades&#44; el aumento de la esperanza de vida ocasiona un incremento de prevalencia de las QA&#44; con el consiguiente gasto sanitario y repercusi&#243;n social que estas generan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los sistemas de clasificaci&#243;n de las QA tienen el objetivo de estandarizar la valoraci&#243;n inicial del paciente&#44; unificar criterios para su manejo&#44; cuantificar la respuesta al tratamiento y facilitar la evaluaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su variabilidad existen diferentes m&#233;todos de clasificaci&#243;n de las QA sin que haya gu&#237;as estandarizadas que nos permitan unificar criterios para facilitar la pr&#225;ctica cl&#237;nica e investigaci&#243;n en este campo&#46; A pesar de la existencia de diversas clasificaciones previas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas&#44; por sus limitaciones&#44; recientemente se han propuesto nuevos sistemas que buscan una mayor aplicabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Clasificaciones previas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las clasificaciones cl&#225;sicas destacan la de Olsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> desde el punto de vista cl&#237;nico y la de R&#246;wert-Huber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> desde el punto de vista histol&#243;gico&#46; Estas 2 clasificaciones valoran las lesiones de forma aislada sin contemplar el campo de cancerizaci&#243;n&#44; de forma que no eval&#250;an la extensi&#243;n de las mismas y no proporcionan suficiente informaci&#243;n para indicar el tratamiento m&#225;s apropiado y valorar la respuesta al mismo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> proponen una clasificaci&#243;n cl&#237;nica basada en la valoraci&#243;n individual de las QA en funci&#243;n de su grosor&#46; Las lesiones de grado 1 son las ligeramente palpables&#59; las de grado 2 corresponden a las moderadamente gruesas&#59; y las de grado 3&#44; las gruesas e hiperquerat&#243;sicas&#46; Esta clasificaci&#243;n&#44; por su f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; se ha utilizado en los criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n de diversos estudios sobre QA y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para escoger el tratamiento m&#225;s apropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n histol&#243;gica propuesta por R&#246;wert-Huber et al&#46; se basa en la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de los queratinocitos at&#237;picos en la epidermis&#44; describiendo las lesiones como carcinomas escamosos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> precoces tipo AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I o AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> tipo AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#46; En el grado AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I &#40;leve&#41; los queratinocitos at&#237;picos se encuentran en el tercio inferior de la epidermis&#44; limitados a las capas basal y suprabasales&#59; en el grado AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;moderado&#41; los queratinocitos at&#237;picos se extienden a los 2 tercios inferiores de la epidermis&#44; y en el grado AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;grave&#41; ocupan todo el grosor de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una buena correlaci&#243;n entre la clasificaci&#243;n cl&#237;nica de Olsen y la histol&#243;gica de R&#246;wert-Huber&#46; Se ha observado una discorrelaci&#243;n en el 46&#44;2&#37; de las lesiones evaluadas&#44; de forma que no se puede inferir el grado de extensi&#243;n de los queratinocitos at&#237;picos dentro de la epidermis &#250;nicamente con la valoraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes indican que las lesiones de grado AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I no solo tienen potencial de evolucionar directamente a carcinoma escamoso&#44; sino que son las m&#225;s frecuentemente asociadas al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los autores proponen la existencia de 2 posibles v&#237;as de diferenciaci&#243;n de QA a carcinoma escamoso&#46; Una es la &#171;v&#237;a cl&#225;sica&#187;&#44; mediante una progresiva desdiferenciaci&#243;n de la epidermis&#44; en que las lesiones progresan de AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I a AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y posteriormente a carcinoma escamoso&#46; La nueva&#44; la &#171;v&#237;a diferenciada&#187; que proponen los autores&#44; explica la aparici&#243;n de carcinoma escamoso a partir de la proliferaci&#243;n de los queratinocitos at&#237;picos de la capa basal&#44; por lo que una lesi&#243;n AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I podr&#237;a evolucionar a carcinoma escamoso invasivo sin que los queratinocitos at&#237;picos fueran ocupando todo el grosor de la epidermis progresivamente&#46; Se ha observado que la extensi&#243;n de las QA por las estructuras anexiales &#40;fol&#237;culos pilosos y gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#41; constituye un subtipo de QA con caracter&#237;sticas &#171;proliferativas&#187; m&#225;s resistente a los tratamientos por la profundidad a la que se encuentran los queratinocitos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; que podr&#237;a facilitar el desarrollo de CEC a partir de lesiones tipo AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos hechos justifican el tratamiento de absolutamente todas las QA independientemente del grado cl&#237;nico o histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las clasificaciones histol&#243;gicas&#44; Cockerell propone en el a&#241;o 2000 una clasificaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de las QA haciendo una analog&#237;a con la neoplasia intraepitelial cervical &#40;CIN&#41;&#44; introduciendo el t&#233;rmino de neoplasia intraepitelial queratinoc&#237;tica &#40;KIN&#41; que eval&#250;a la presentaci&#243;n cl&#237;nica y la histolog&#237;a de las QA en funci&#243;n del nivel en el que se localizan los queratinocitos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las categor&#237;as histol&#243;gicas KIN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; KIN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y KIN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III se correlacionan con las categor&#237;as AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III que posteriormente describen R&#246;wert-Huber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 2007&#46; Dados los hallazgos en las v&#237;as de diferenciaci&#243;n a carcinoma escamoso anteriormente comentados&#44; Schmitz et al&#46; proponen en 2018 una clasificaci&#243;n histol&#243;gica centr&#225;ndose en los patrones de crecimiento de la capa basal&#44; con 3 categor&#237;as que van de pro I &#40;queratinocitos api&#241;ados&#41; a pro III &#40;crecimiento de papilas en brotes&#41;&#44; ya que consideran que las alteraciones a este nivel pueden tener importancia en la evoluci&#243;n a CEC invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un estudio reciente describe que el CEC se encuentra habitualmente asociado a importante proliferaci&#243;n de la basal &#40;pro III&#41; y afectaci&#243;n anexial&#44; junto con queratinocitos at&#237;picos limitados al tercio inferior de la epidermis &#40;AK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#41;&#44; apoyando la importancia de las alteraciones de crecimiento a nivel de la capa basal en la progresi&#243;n a CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento de lesiones se ha utilizado como unidad de gravedad&#44; para estratificar y evaluar la respuesta al tratamiento&#44; sin contemplar el campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En 2015 se publican unas gu&#237;as de tratamiento de las QA que presentan una propuesta de abordaje terap&#233;utico en funci&#243;n del n&#250;mero de lesiones&#44; campo de cancerizaci&#243;n e inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las principales limitaciones del recuento de lesiones como m&#233;todo de clasificaci&#243;n son que es poco reproducible &#40;importante variabilidad interobservador&#41;&#44; omite lesiones subcl&#237;nicas y es aplicable a zonas poco extensas&#44; por lo que no se recomienda como m&#233;todo para estratificaci&#243;n y evaluaci&#243;n de respuesta al tratamiento actualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; m&#233;todos de valoraci&#243;n cl&#237;nica no invasiva como la microscopia confocal&#44; la imagen hiperespectral o la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica podr&#237;an adquirir un importante papel en la valoraci&#243;n de las QA y el campo de cancerizaci&#243;n&#46; Se ha observado que estas t&#233;cnicas presentan una buena concordancia con el an&#225;lisis histopatol&#243;gico para el diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de las QA&#44; tanto cl&#237;nicas como subcl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar de que ser&#237;an herramientas potencialmente &#250;tiles para la valoraci&#243;n y el seguimiento del campo de cancerizaci&#243;n&#44; estas presentan una limitada aplicabilidad actualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria por el tiempo que requieren&#44; la formaci&#243;n del personal y el precio de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Nuevas clasificaciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se conocen algunas caracter&#237;sticas indicativas de un mayor riesgo de progresi&#243;n a CEC invasivo en lesiones individuales&#44; como son tama&#241;o mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; eritema&#44; induraci&#243;n&#44; ulceraci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y r&#225;pido crecimiento&#44; estas no nos permiten una valoraci&#243;n del riesgo global del paciente&#46; Los nuevos sistemas de clasificaci&#243;n no se basan en la evaluaci&#243;n individual de las QA ni en el n&#250;mero de lesiones&#44; sino en la utilizaci&#243;n del campo de cancerizaci&#243;n como unidad de referencia para valorar cuantitativamente la gravedad de las QA&#46; Permiten individualizar el tratamiento en cada paciente y evaluar la eficacia de este&#44; as&#237; como realizar comparaciones entre diferentes estrategias terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de cancerizaci&#243;n corresponde a &#225;reas de superficie cut&#225;nea afectadas por la radiaci&#243;n ultravioleta de la luz solar en las que coexisten lesiones cl&#237;nicas y subcl&#237;nicas&#46; Los rayos UVB producen alteraciones a nivel molecular&#44; gen&#233;tico e inmunol&#243;gico&#44; dando lugar a cambios histol&#243;gicos bien definidos&#44; como son la presencia de corneocitos&#44; la disrupci&#243;n del estrato c&#243;rneo&#44; la presencia de c&#233;lulas inflamatorias en la dermis&#44; un incremento de la vascularizaci&#243;n y de vasos dilatados&#44; elastosis solar&#44; queratinocitos pleom&#243;rficos&#44; cambios arquitecturales y alteraciones morfom&#233;tricas nucleares&#46; Estos se pueden encontrar tanto en las QA como en la piel fotoexpuesta circundante&#44; definiendo de esta manera el campo de cancerizaci&#243;n a este nivel&#46; Recientemente se ha publicado una revisi&#243;n del grupo PEAK en la que&#44; bas&#225;ndose en la opini&#243;n de expertos&#44; definen campo de cancerizaci&#243;n como aquella &#225;rea anat&#243;mica con QA o adyacente a estas que tambi&#233;n presenta piel con da&#241;o act&#237;nico visible &#40;al menos 2 de los siguientes signos&#58; telangiectasias&#44; atrofia&#44; alteraciones de la pigmentaci&#243;n y zonas en &#171;papel de lija&#187;&#41;&#46; Los autores concluyen que no est&#225; claro si es realmente necesaria la presencia de QA para definir el campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AKASI y AK-FAS son las 2 clasificaciones cl&#237;nicas para las QA y el campo de cancerizaci&#243;n propuestas m&#225;s recientemente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AKASI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Actinic Keratosis Area and Severity Index&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es una herramienta desarrollada en 2007 que valora las QA localizadas en la cabeza bas&#225;ndose en los mismos par&#225;metros que eval&#250;a el &#237;ndice PASI para psoriasis&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad y la gravedad de los signos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#237;ndice divide la cabeza en 4 regiones &#40;cuero cabelludo&#44; frente&#44; hemicara derecha y hemicara izquierda&#41; y asigna un coeficiente de extensi&#243;n a cada una de ellas&#46; De cada zona se estima el porcentaje de superficie afectada y la gravedad en funci&#243;n de la distribuci&#243;n&#44; el eritema y el grosor de las lesiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se obtiene una puntuaci&#243;n total que va de 0 &#40;ninguna lesi&#243;n&#44; sin da&#241;o act&#237;nico&#41; a 18 &#40;extenso da&#241;o act&#237;nico y&#47;o QA graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la escala se realiz&#243; con un estudio en el que participaron 13 m&#233;dicos y 18 pacientes&#46; Se observ&#243; una buena correlaci&#243;n entre AKASI y PGA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Physician Global Assessment&#41;</span>&#44; con un coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson global de 0&#44;86&#44; demostrando que es una buena herramienta cuantitativa para evaluar la gravedad de las QA de la cabeza&#44; tanto en ensayos cl&#237;nicos como en la pr&#225;ctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala AK-FAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Actinic Keratosis Field Assessment Scale&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se basa en la evaluaci&#243;n de 3 par&#225;metros&#58; extensi&#243;n de las QA&#44; hiperqueratosis y da&#241;o solar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su desarrollo se realiz&#243; una propuesta de escala que fue sometida a la opini&#243;n de 6 expertos&#46; La evaluaci&#243;n se realiz&#243; valorando los 3 par&#225;metros mencionados en 96 fotos &#40;cara&#44; cuero cabelludo o ambos&#41; y se repiti&#243; al cabo de una hora&#59; la validaci&#243;n de los resultados se llev&#243; a cabo realizando este mismo proceso con otros 2 especialistas no entrenados&#46; Por lo tanto&#44; se practicaron m&#225;s de 1&#46;500 evaluaciones &#40;8 investigadores&#44; 96 im&#225;genes&#44; 2 valoraciones&#41;&#44; demostrando la objetividad y reproducibilidad tanto inter- como intraobservador &#40;principalmente en la valoraci&#243;n de la hiperqueratosis y la extensi&#243;n de las QA&#41;&#46; Dado que la validaci&#243;n se llev&#243; a cabo utilizando fotograf&#237;as de pacientes de diferentes pa&#237;ses europeos&#44; los autores concluyen que esta herramienta es relevante y aplicable a todo el continente y adem&#225;s podr&#237;a ser de utilidad en telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas nuevas clasificaciones se presentan como una herramienta para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; ambas eval&#250;an el &#225;rea afectada por QA y los signos cl&#237;nicos de estas&#46; El estudio de validaci&#243;n de AKASI se llev&#243; a cabo mediante la evaluaci&#243;n directa de los pacientes&#44; obteniendo un &#237;ndice que requiere entre 2 y 5 minutos para ser aplicado en la consulta&#44; utilizando una hoja de c&#225;lculo o una aplicaci&#243;n&#46; El estudio de validaci&#243;n de AK-FAS se realiz&#243; sobre fotograf&#237;as&#44; dando lugar a una escala de evaluaci&#243;n visual que se completa en 1-2 minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de medidas cuantitativas que indican gravedad y que&#44; a diferencia de las previas&#44; contemplan la extensi&#243;n de las lesiones y el campo de cancerizaci&#243;n&#44; permitiendo una mejor valoraci&#243;n global de cada caso y un seguimiento m&#225;s riguroso&#46; Queda por definir la significaci&#243;n cl&#237;nica de la estratificaci&#243;n de los pacientes obtenida con estas herramientas&#44; de cara al tratamiento o a la predicci&#243;n del riesgo de desarrollar CEC&#46; Adem&#225;s&#44; &#250;nicamente est&#225;n validadas en regi&#243;n cef&#225;lica&#44; por lo que su aplicabilidad se ve limitada en otras zonas del cuerpo&#44; como por ejemplo las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA son lesiones frecuentes y su prevalencia aumenta de forma progresiva en nuestro medio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen clasificaciones cl&#237;nicas e histol&#243;gicas que valoran las lesiones individualmente y que no muestran una buena correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#46; El recuento de lesiones tampoco es un buen sistema&#44; dado que es poco reproducible&#46; Recientemente se han publicado 2 nuevas herramientas&#44; AKASI y AK-FAS&#44; para la estratificaci&#243;n de los pacientes que contemplan la valoraci&#243;n&#44; no solo de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de las QA&#44; sino tambi&#233;n de su extensi&#243;n y el campo de cancerizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de estas clasificaciones es que no ayudan en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; ni tampoco permiten predecir el riesgo de progresi&#243;n a CEC&#44; por lo que se necesitan m&#225;s estudios y la validaci&#243;n de m&#233;todos de valoraci&#243;n no invasivos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ignasi Figueras Nart ha recibido honorarios por parte de los laboratorios LEO PHARMA en concepto de sesiones formativas y advisor board&#46; El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea de la cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona alta de la frente&#44; &#225;reas temporal y occipital<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemicara derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla&#44; oreja&#44; barbilla y nariz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemicara izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla&#44; oreja&#44; barbilla y nariz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea de extensi&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n de piel con da&#241;o act&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n del da&#241;o solar&#44; considerando alteraciones cut&#225;neas caracter&#237;sticas del campo de cancerizaci&#243;nSe excluyen CEC invasivos&#44; queratosis seborreica y lentigo solar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>01-9&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110-29&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>230-49&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350-69&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>470-89&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>590-100&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de las QA</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eritema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grosor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna QA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No eritema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No palpable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aisladas o dispersas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solamente palpable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agrupadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Claramente palpable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agrupadas y confluentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gruesa e hiperquerat&#243;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Confluentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy gruesa e hiperquerat&#243;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#225;lculo AKASI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; La cabeza se divide en 4 &#225;reas que se analizan por separado2&#46; Se estima el porcentaje de da&#241;o act&#237;nico en cada &#225;rea y se asigna su puntuaci&#243;n &#40;DA&#41;3&#46; Se asigna la puntuaci&#243;n de distribuci&#243;n &#40;D&#41;&#44; eritema &#40;E&#41; y grosor &#40;G&#41; para cada &#225;rea4&#46; Se suman las puntuaciones &#40;DA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#41; para cada &#225;rea cef&#225;lica5&#46; Se multiplica la puntuaci&#243;n de cada &#225;rea por el coeficiente de extensi&#243;n que le corresponde y posteriormente se suman los 4 resultados&#59; el n&#250;mero obtenido corresponde a AKASI &#40;escala de 0 a 18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Grado QA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea &#40;&#37; cubierto por QA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad de la hiperqueratosis &#40;H&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#43;&#58; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 QA con grado II o III e hiperqueratosis de di&#225;metro &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#8722;&#58; hiperqueratosis ausente o grado I</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad del da&#241;o act&#237;nico &#40;DS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DS&#43;&#58; da&#241;o act&#237;nico de moderado a grave&#44; el paciente requerir&#225; un seguimiento m&#225;s frecuente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DS&#8722;&#58; da&#241;o act&#237;nico ausente o leve</td></tr></tbody></table>
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