El síndrome de Bertolotti fue descrito en 1917. Se debe a una anormalidad anatómica congénita y se define por la presencia de una megaapófisis transversa, que conlleva una alteración en la transición lumbosacra. Puede generar dolor por afectación de diversas estructuras: neoarticulación lumbosacra, artrosis facetaria del lado contralateral, lumbociatalgia, dolor discogénico o dolor sacroilíaco. Se caracteriza por un dolor lumbar bajo, con una exploración física normal. Según algunos estudios la incidencia es elevada (entre 7 y 20%). El tratamiento inicial debe ser conservador, si bien existen alternativas intervencionistas.
Bertolotti's syndrome was first described in 1917. It is due to a congenital anatomical abnormality, and is defined by the presence of a transverse mega-apophysis, which entails an alteration in the lumbosacral transition. It can cause pain due to involvement of various structures: lumbosacral neo-articulation, contralateral facet arthrosis, sciatica, discogenic, or sacroiliac pain. It is characterised by low back pain, with a normal physical examination. According to some studies, the incidence is high (between 7% and 20%). Initial treatment should be conservative, while there are interventionist alternatives.
Mujer de 56 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y poliartrosis. En tratamiento habitual era con omeprazol, ácido acetilsalicílico, betabloqueante y tiacida. Acude a nuestra consulta por dolor lumbar bajo, de características mecánicas de larga evolución. Dicha lumbalgia aumenta con la flexión de tronco y se irradia de forma ocasional a la extremidad inferior derecha hasta la rodilla. El resto de la exploración es normal. Se encuentra en tratamiento con AINE, tramadol y diazepam, sin mejoría.
En la radiografía simple de columna (fig. 1) muestra una alteración en la transición vertebral lumbosacra con una lumbarización sacra y aumento de ambas apófisis transversas de L5, más acusada en el lado derecho.
La resonancia magnética nuclear (fig. 2) pone de manifiesto un cierto grado de deshidrataciones discales, con moderadas salidas difusas de anillos fibrosos de discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1, con pequeño desgarro anular posterior a nivel de L5-S1. También presenta fenómenos degenerativos interapofisarios, que ocasionan disminución de calibre de forámenes a nivel de L4-L5 y L5-S1, de mayor entidad a nivel de L4-L5 derecho.
En la resonancia magnética nuclear se pone de manifiesto un cierto grado de deshidrataciones discales con moderadas salidas difusas de anillos fibrosos de discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1 con pequeño desgarro anular posterior a nivel L5-S1. También presenta fenómenos degenerativos interapofisarios, que ocasionan disminución de calibre de forámenes a nivel L4-L5 y L5-S1, de mayor entidad a nivel L4-L5 derecho.
Con diagnóstico de alteración de la transición vertebral lumbosacra o de síndrome de Bertolotti, intensificamos tratamiento analgésico junto a rehabilitación, pero ante la mala respuesta fue derivada a la unidad del dolor de nuestro hospital, donde se le realizó un bloqueo de la rama medial del ramo dorsal del nervio raquídeo (bloqueo facetario) en los niveles L3-4, L4-L5 y L5-S1, con anestésico local y corticoide, con resultado positivo pero transitorio. Dicho bloqueo sirvió para la localización de la estructura causante de la lumbalgia. Por este motivo se decidió, posteriormente, realizar una radiofrecuencia convencional (rizólisis) de las ramas mediales, de los ramos dorsales de los nervios raquídeos, a nivel de L3-L4, L4-L5 y L5-S1, en el lado derecho. Esta radiofrecuencia, al utilizar temperaturas de 80 grados, es ablativa por lo que denerva las articulaciones que inerva. En este caso la neoarticulación formada entre la megaapófisis trasversa de L5 y la pala ilíaca, recibe la inervación de estas ramas por lo que su denervación puede producir alivio del dolor lumbar, si esta es la causa de dicho dolor. En esta paciente se produjo un alivio significativo del dolor tras realizar la rizólisis.
DiscusiónEl síndrome de Bertolotti fue descrito en 1917 por Mario Bertolotti, como ya se ha mencionado1. Consiste en una anormalidad anatómica congénita, presente, según la literatura, en el 7-20% de la población2. Se define por la presencia de una megaapófisis transversa que se articula con el sacro o el ilion, lo que conlleva a una alteración en la transición lumbosacra y, por tanto, a un cambio en la biomecánica del esqueleto axial.
Dicha alteración puede ser bilateral o unilateral3, produciendo clínica de dolor lumbar normalmente tras la segunda década de la vida2. La mayor parte de los pacientes son asintomáticos4, aunque cuando es asimétrica5 puede generar dolor, originado en diversas estructuras: una neoarticulación del lado afecto, una artrosis en las interapofisarias posteriores, artrosis facetaria del lado contralateral, dolor en articulación sacroilíaca, incluso dolor discogénico y lumbociatalgia.
Se caracteriza por un dolor lumbar bajo, debido a que presenta una tensión mecánica anormal que conlleva a una afectación de la articulación facetaria, un sobreesfuerzo del músculo psoas y cuadrado lumbar, una compresión de la raíz nerviosa debido al estrechamiento de la foramen intervertebral y la prevalencia incrementada de protrusión o extrusión del disco por encima de la vértebra L5 transicional. Esto explicaría la lumbociatalgia que padecen algunos de estos pacientes. No podemos olvidar que en casi un 30% de los pacientes intervenidos de hernia discal6 existe una alteración de la transición lumbosacra.
Para su diagnóstico debemos basarnos en la clínica de dolor lumbar bajo y en los hallazgos radiológicos (radiografía lumbosacra, resonancia magnética nuclear, TAC).
La vértebra de transición lumbosacra anatómicamente definida como una vértebra que comparte características similares con ambos segmentos vertebrales superior e inferior2, ha sido clasificada en 4 tipos según el método de Castellvi7:
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Tipo I: apófisis transversas displásicas.
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Tipo II: lumbarización/sacralización con aumento de la apófisis transversa que forma una diartrosis con el sacro.
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Tipo III: fusión de la apófisis transversa con el sacro.
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Tipo IV: mixta (incluye una unilateral tipo II con una tipo III en el lado contralateral).
Cada tipo se subdivide en a o b según sean uni o bilateral, respectivamente.
El tratamiento inicial debe ser conservador (AINE-relajantes musculares y rehabilitación)8, si bien existen alternativas intervencionistas3,9 como son infiltración neoarticulación lumbosacra9 con esteroides o anestésicos locales, la infiltración de articulaciones facetarias y la ablación sensitiva por radiofrecuencia, también llamada rizólisis, e incluso una intervención más agresiva como la resección de la megaapófisis transversa10, con resultados controvertidos8.
El bloqueo a nivel de los nervios que inervan la articulación (facetaria o neoarticulación lumbosacra) es efectivo temporalmente y nos ayuda a identificar el origen del dolor. En el caso que presentamos se realizó bloqueo con anestésico y corticoide en articulaciones facetarias a distintos niveles y, ante la respuesta positiva, se decidió la ablación por radiofrecuencia (rizólisis) de las ramas sensitivas que son responsables de la inervación facetaria e hipotéticamente de la neoarticulación formada entre la megatrasversa y la pala ilíaca.
En esta técnica intervencionista se busca la denervación percutánea facetaria lumbar por radiofrecuencia11,12. Se basa en la aplicación de un electrodo en la proximidad del ramo posterior del nervio raquídeo en su urgencia entre faceta y apófisis transversa, realizándose con la ayuda de fluoroscopia mediante proyección AP o lateral, para comprobar la situación exacta del electrodo, el cual transmite calor generado por radiofrecuencia, causando un daño de forma controlada, que provoca el cese de la transmisión del dolor originado en su territorio de inervación11. Antes de producir la lesión debe realizarse una estimulación sensitivo-motora, con el fin de comprobar la correcta colocación del electrodo y, por tanto, debe comprobarse que la estimulación motora no genera una contracción muscular en el territorio de la raíz estimulada, garantizando así la no lesión del ramo anterior del nervio raquídeo.
ConclusiónEl síndrome de Bertolotti tiene una incidencia elevada y se da en un alto porcentaje en gente joven. El tratamiento debe ser inicialmente conservador. Sin embargo, en casos refractarios y con nivel intenso de dolor, el tratamiento intervencionista puede ser una alternativa en estos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
