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Para ello se utilizó el instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica AGREE II actualizado en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y se siguió un proceso sistemático aplicando la metodología ADAPTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Ámbito de aplicación, alcance y objetivos de la guía</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente guía está dirigida a anestesiólogos titulados y en formación con responsabilidad en el manejo de la VA en el ámbito intra- y extrahospitalario en nuestro entorno. El objetivo es actualizar las recomendaciones para la evaluación preanestésica y el manejo de la VAD prevista y no prevista. El proyecto contempla desarrollar progresivamente recomendaciones para las diferentes áreas de atención a la VA con particularidades propias (pediatría, obstetricia, emergencias y cuidados críticos).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de adaptación seguido para elaborar las presentes recomendaciones se resume a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se designó un grupo reducido de expertos en el manejo de la VA de la SCARTD para elaborar la lista de preguntas clínicas a las que la guía debía dar respuesta, que aparecen reflejadas en las secciones y subsecciones del documento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron de forma crítica las guías de manejo de la VA publicadas con posterioridad a 2007 con el fin de determinar si cumplían los criterios definidos en el instrumento AGREE. Se seleccionaron y se incluyeron en el análisis 5 guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6–11</span></a>, que respondían a las cuestiones planteadas y cuya puntuación media según el instrumento AGREE fue de 85,5 [73,7-95,2].</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invitó a todos los servicios de anestesiología de los hospitales universitarios, públicos y privados de Cataluña, a colaborar en el proyecto y se creó un grupo de expertos con representantes de los 19 centros que acordaron participar (Grupo SEVA).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se organizaron grupos de trabajo por temas para formular propuestas de consenso adaptadas a la realidad de nuestro entorno para cada una de las preguntas. Estas propuestas se basaron en la comparación de las recomendaciones de las guías aceptadas, la revisión de la evidencia que las respaldaban y la valoración de publicaciones posteriores a las guías antes mencionadas. Para ello se creó una base bibliográfica electrónica compartida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos aspectos controvertidos, en los que no se disponía de evidencia suficiente o no había concordancia entre las guías, el grupo de trabajo redactó posibles propuestas y elaboró un cuestionario Delphi que fue enviado a los expertos de los centros participantes en forma de cuestionario «Delphi electrónico».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de analizar las respuestas, se envió un segundo y tercer cuestionario con las propuestas que no habían alcanzado un consenso igual o superior al 80% en la ronda precedente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se publicó el borrador del documento con las recomendaciones iniciales en la web de la SCARTD y se invitó a todos sus miembros a comentar el contenido y enviar sugerencias con el fin de elaborar las recomendaciones definitivas. El documento de consenso final, así como la infografía elaborada con la finalidad de divulgar el contenido del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>), se publicaron en la página web de la SCARTD.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se envió el documento de consenso a expertos externos para su evaluación independiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el documento definitivo fue aprobado por la SCARTD.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Documento de consenso</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso para el manejo de la VA de la SCARTD se describe a continuación. Las afirmaciones que se sometieron al cuestionario electrónico Delphi aparecen seguidas del porcentaje del grado de consenso (entre paréntesis) según los expertos encuestados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definición de vía aérea difícil</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vía aérea difícil (VAD)</span>. Se considera VAD si un anestesiólogo que ha completado su formación se encuentra con alguno de los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>: a) sospecha o evidencia de dificultad por historia clínica compatible y/o exploración física, que induce a realizar un manejo de la VA en ventilación espontánea (93%); b) dificultad en uno de los pasos de la secuencia planificada para asegurar la VA, que obliga a realizar más de 2 intentos o a cambiar de dispositivo o de operador (92,5%); c) dificultad que comporta una disminución significativa de la saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, con o sin complicaciones, o causa lesiones resultantes de la instrumentación de la VA (90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario definir específicamente la dificultad en cada uno de los siguientes aspectos, asumiendo que la profundidad anestésica y bloqueo neuromuscular es suficiente y que la posición del paciente y el material utilizado son adecuados.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilación difícil</span>. Ventilación con mascarilla facial (MF) insuficiente o imposible que cumple alguno de los siguientes criterios: a) presencia de fuga excesiva o resistencia al flujo de aire; b) ausencia de movimiento torácico y curva de capnografía en el monitor o aparición de distensión gástrica (92,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; c) requiere maniobras de mejora como optimizar la posición, uso de cánulas oro/nasofaríngeas, ayuda para ventilar a 4 manos o profundizar el bloqueo neuromuscular (95%); d) compromete la oxigenación y la eliminación del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,12,13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laringoscopia difícil</span>. Incapacidad para ver total o parcialmente la glotis, a pesar de la aplicación de maniobras de mejora como la presión laríngea externa (BURP) o cambio de posición, que se refleja en un grado de Cormack Lehane 3 o 4 (es necesario especificar el tipo de laringoscopio o videolaringoscopio [VLS] utilizado) (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intubación difícil</span>. Dificultad para avanzar el tubo traqueal que requiere más de 2 intentos por uno o más de un operador, el uso de guías o cambio de técnica (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,17</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilación difícil con dispositivo supraglótico</span> (DSG). Incluye 2 aspectos a considerar: a) dificultad para colocar el dispositivo, que requiere más de 2 maniobras o más de 2 intentos de inserción; y/o b) ventilación insuficiente por fuga u obstrucción una vez colocado el dispositivo, que no permita la oxigenación eficiente ni la eliminación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, obligando a cambiar de DSG o de técnica (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acceso infraglótico difícil</span>. Dificultad para a) localización de la membrana cricotiroidea; y/o b) dificultad de punción o inserción de la cánula que requiera más de un intento o tiempo excesivo que no evite la repercusión funcional (95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extubación difícil en el paciente con VAD</span>. Sospecha de a) dificultad para mantener la ventilación/oxigenación suficiente después de la extubación y/o b) dificultad subsiguiente en el manejo de la VA mediante cualquiera de las modalidades anteriores (95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoración preanestésica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de la VA debe hacerse a todos los pacientes antes de un procedimiento anestésico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–11,20,21</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evaluarse la VA teniendo en cuenta las posibles dificultades en todos los aspectos del manejo: ventilación, intubación, colocación de DSG y acceso infraglótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,10,11,21</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia clínica dirigida a obtener información relevante sobre la VA (dificultades previas, patologías asociadas, etc.) es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9,11</span></a>. La constatación de un precedente de dificultad en el manejo de la VA es un criterio independiente por sí mismo si persisten las condiciones que lo causaron. En este sentido, debe comprobarse si el paciente dispone de una <span class="elsevierStyleItalic">tarjeta o informe</span> detallando las dificultades anteriores en el manejo de la VA (95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración también debe incluir la exploración de las características físicas, signos y síntomas reconocidas como factores de riesgo de VAD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9,11,23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias de imagen no deben hacerse rutinariamente, pero sí cuando se considera que pueden aportar información esencial en presencia de patología local (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia y experiencia en el uso de la ecografía es todavía limitada y requiere entrenamiento previo, en manos expertas permite localizar la membrana cricotiroidea de forma más rápida y precisa que la palpación, especialmente en mujeres y en presencia de dificultades anatómicas. En pacientes con VAD prevista, se recomienda localizar la membrana cricotiroidea con ultrasonido y marcar su posición en hiperextensión antes de iniciar el manejo de la VAD (80%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de múltiples variables aumenta la capacidad predictiva con respecto a los parámetros aislados. Sin embargo, la precisión de los índices multivariantes sigue siendo baja e insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9,11,26</span></a>. Por otro lado, hay evidencia de que la evaluación sistemática mediante índices multivariados no es superior a la valoración rutinaria realizada por los anestesiólogos con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a> y no se asocia a cambios en la adopción de algoritmos de manejo de la VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Gran parte de la evidencia en la predicción de VAD se basa en la laringoscopia convencional e intubación traqueal, y la evidencia en la predicción de dificultad o fallo de los DSG se basa fundamentalmente en dispositivos de primera generación o no especificados. Estos estudios no reflejan la práctica actual en nuestro entorno, donde la disponibilidad de VLS y el uso de DSG de segunda generación es generalizada, lo que ha mejorado sustancialmente las expectativas de éxito de estas técnicas.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la VA tiene como objetivo identificar a los pacientes que tienen un alto riesgo de fracaso de las técnicas descritas anteriormente y, por lo tanto, deterioro grave de la oxigenación. Una vez evaluados los factores propios del paciente, se debe considerar la experiencia del anestesiólogo, la disponibilidad de materiales y las características del entorno (82,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplificando los parámetros evaluados en los diferentes estudios y guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–13,21,31–33</span></a>, se propone la clasificación en 3 categorías (91,4%):</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Vía aérea difícil evidente o conocida</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se cumple una de las siguientes condiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">A)</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de VAD, si persisten los criterios o factores causantes (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">B)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de criterios evidentes de dificultad como deformidades o traumatismos cérvico-faciales (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">C)</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de cualquiera de estos criterios de dificultad, comunes a todas las técnicas de gestión de la VA:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distancia interdental<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movilidad del cuello <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80° (94,3%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irradiación cérvico-facial causando alteraciones en la plasticidad tisular (94,3%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patología obstructiva o deformación de la VA (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">D)</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de más de 3 criterios o patologías de alto riesgo de dificultad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) (100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vía aérea potencialmente difícil</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de dificultad aumenta con el número y gravedad de los criterios de riesgo presentes. Si el paciente presenta uno o varios criterios de dificultad de ventilación e intubación, pero estos no son concluyentes, es necesario considerar individualmente otros factores o criterios de seguridad para planificar el manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,9,11</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiciones del paciente: riesgo de broncoaspiración, baja tolerancia a la apnea, falta de colaboración, situación de emergencia (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experiencia del anestesiólogo en técnicas habituales y de rescate (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores del entorno: material y ayuda disponibles (100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vía aérea sin dificultad prevista</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no presentan criterios de alto riesgo y menos de 3 criterios menores relacionados con la VAD (88,6%).</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Preparación para el manejo de la vía aérea</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuidadosa planificación y preparación puede prevenir o atenuar la gravedad de las complicaciones derivadas de la manipulación de la VA. Se recomienda la aplicación rutinaria de las siguientes medidas antes de iniciar la inducción anestésica o el manejo de la VA en ventilación espontanea:</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Planificación</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una estrategia de acción acorde a las posibles dificultades, el tipo de intervención, las preferencias del paciente, la experiencia del anestesiólogo, el entorno y el material disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,10,11,34</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comunicación</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar que se transmite la información de forma clara y oportuna:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al paciente, si se prevé alguna dificultad (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ayudante, especificando la estrategia planificada, los planes alternativos en caso de fracaso del plan inicial y el material necesario (plan B, C y D) (94,8%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10,35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A otros expertos que puedan proporcionar ayuda competente si fuera necesario, en caso de dificultad prevista (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al equipo quirúrgico responsable del paciente (cultura de seguridad del paciente).</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de empezar, debemos preparar y garantizar la disponibilidad de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material necesario de acuerdo con el plan inicial establecido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivos de ventilación y oxigenación de acceso inmediato dentro del quirófano (MF, cánulas, DSG) (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material de rescate y dispositivos de manejo avanzado de la VA necesarios para implementar cada plan del algoritmo (carro de VAD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–11</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Posición</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición del paciente es un factor determinante en la eficacia de la ventilación espontánea o asistida y de las técnicas de manejo de la VA. La colocación adecuada de la cabeza, cuello y tórax del paciente optimiza la mecánica respiratoria, aumenta la permeabilidad de la VA y mejora la configuración de los ejes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8–11</span></a>. También permite la palpación del cuello y localización de la membrana cricotiroidea. Se recomiendan dos posiciones según el escenario:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sniffing position</span> o posición de olfateo: ligera flexión cervical y extensión cefálica máxima, colocando un cojín de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm debajo de la nuca. Esta posición mejora la visión laringoscópica, la intubación y la colocación de DSG (92,1%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">36–38</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevación del tórax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posición de olfateo (HELP: <span class="elsevierStyleItalic">Head elevated laryngoscopy position</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">ramped position</span>) que consiste en situar el canal auditivo externo y el esternón en el mismo nivel en el plano horizontal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A). Esta posición es la más adecuada para pacientes con dificultad prevista de ventilación y/o baja tolerancia a la apnea (pacientes obesos, con síndrome de apnea obstructiva del sueño [SAOS], hipoxemia previa, etc.) (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">36,40–42</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Preoxigenación</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preoxigenación antes de la inducción anestésica retrasa la desaturación arterial de oxígeno en el período de apnea durante los intentos de establecimiento de una VA segura. Se recomienda su aplicación en todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,11</span></a> (100%) asegurando un sellado eficaz de la MF, ya sea siguiendo el método clásico (oxígeno 100%, volumen corriente, durante 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> o rápido si no se dispone de tiempo (oxígeno 100%, capacidad máxima, durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) y monitorizando la eficacia de preoxigenación con EtO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> En caso de dificultad prevista y/o compromiso de la capacidad residual funcional, se recomienda valorar la aplicación de presión positiva CPAP.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Oxigenación durante el procedimiento</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo el proceso de manipulación de la VA, se debe garantizar la oxigenación del paciente por todos los medios disponibles. En caso de dificultad prevista o imprevista se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrar oxígeno suplementario de forma continua mediante cánula nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min (NODESAT) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B), o mediante sistemas de alto flujo de oxígeno nasal humidificado a temperatura corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–10,46,47</span></a>. Deben iniciarse durante o después de la preoxigenación para prolongar el tiempo de tolerancia a la apnea y mantenerse hasta asegurar la VA (85,7%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar dispositivos de ventilación si es necesario (MF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cánula faríngea o DSG).</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este material de rescate inmediato debe estar disponible inmediatamente en todas las estaciones de trabajo. Esta recomendación se extiende al proceso de extubación hasta la recuperación de la ventilación espontánea estable (100%).</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reclutamiento de atelectasias: Hay evidencia de que la preoxigenación con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100% causa atelectasias por reabsorción. Es necesario evaluar el riesgo/beneficio en cada caso y aplicar medidas de reclutamiento y prevención una vez establecida la VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> (100%).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Monitorización</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la ventilación, la oxigenación y la verificación de la intubación traqueal (ver más adelante) son requisitos esenciales para el manejo de la VA. Además de la monitorización estándar, la pulsioximetría y la capnografía deben estar conectadas y funcionando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–11</span></a>.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Vía aérea difícil no prevista</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la VA en un paciente apneico puede ser difícil desde el inicio, complicarse en cualquier momento del proceso o evolucionar de forma rápida a una situación crítica para el paciente. La estrategia recomendada resalta la importancia de optimizar el plan inicial en todos los pacientes y adaptar las técnicas alternativas al contexto en cada momento.</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Plan A</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer intento de laringoscopia e intubación debe ser el mejor posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,10,11</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar las recomendaciones antes citadas de posición, preoxigenación y de elección del material adecuado (tamaño de la pala y mango del laringoscopio, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrar dosis adecuadas de fármacos, monitorizando su efecto, para lograr un nivel óptimo de profundidad anestésica y bloqueo neuromuscular que facilite la ventilación, intubación o inserción de DSG (97,1%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,10,11</span></a>. No hay evidencia que justifique la confirmación de ventilación antes de administrar el bloqueador neuromuscular (64,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">49–51</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar presión laríngea externa (<span class="elsevierStyleItalic">BURP: posterior, arriba, derecha</span>), ya que puede mejorar la visión laringoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar VLS en el primer intento si se considera que tiene mayor probabilidad de éxito que la laringoscopia convencional (100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10,11,52–54</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si, a pesar de estas medidas, no se logra la intubación, es necesario volver a ventilar con MF y evaluar la dificultad de mantener la ventilación/oxigenación adecuada.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo intento debe mejorar significativamente las posibilidades de éxito con respecto al primero:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar las condiciones: optimizar la posición anestésica o la profundidad y el bloqueo neuromuscular, si es necesario (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar de técnica de acuerdo con la dificultad detectada. Ante un Cormack grado III, las guías flexibles o el uso de VLS pueden resolver la dificultad (97%). Sin embargo, ante un Cormack grado IV, no se recomiendan el uso de guías flexibles ni otros intentos a ciegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El VLS puede mejorar la visión en estos casos (97%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar de operador si un anestesiólogo con más experiencia está disponible (92,1%).</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulación repetida de la VA puede causar edema de la mucosa y convertir la ventilación en insuficiente o imposible. Por tanto, se recomienda limitar a 2 (77,5%) el número de intentos de laringoscopia/intubación en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Plan B</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si después de 2 intentos en las mejores condiciones posibles, no se ha podido intubar, debemos declarar la situación de VAD imprevista y pedir ayuda y el carro con material adicional.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilación con MF sigue siendo posible, se puede plantear una técnica alternativa de intubación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VLS si no se ha intentado antes, si se cambia de dispositivo o si hay un anestesiólogo con más experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Los VLS mejoran significativamente la visión laringoscópica con respecto a los laringoscopios convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">53,55,59</span></a>. A pesar de la mejor visión, puede resultar difícil la intubación debido a la dificultad para dirigir o avanzar el tubo entre las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9–11</span></a> (100%). En los dispositivos sin canal, es necesario utilizar las guías con la curvatura adecuada. Se han descrito lesiones de la mucosa orofaríngea durante la introducción del tubo a ciegas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>, por lo que se recomienda insertar el tubo bajo visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hasta que la punta del mismo sea visible en la pantalla. El uso de guías con punta flexible puede facilitar la inserción al disminuir el riesgo de lesiones de la mucosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DSG, que además de ventilar, sirva como conducto para la intubación guiada con fibrobroncoscopio (FBS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9–11,21</span></a>. Los dispositivos de segunda generación más recientes, que incorporan un canal gástrico de gran calibre, proporcionan una mayor presión de sellado y además permiten la intubación guiada directa (tipo Ambu AuraGain o LMA Protector), serían los más indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">62–64</span></a>, aunque todavía no hay evidencia suficiente que demuestre un funcionamiento superior a los otros dispositivos (90%). Los dispositivos de segunda generación (tipo i-gel, LMA Proseal y LMA Supreme) son preferibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> (84,3%) a los dispositivos que no tienen canal gástrico (como la LMA Fastrach) (60,6%). Si la ventilación es adecuada, se deben valorar las siguientes alternativas según el contexto: hacer un intento adicional de intubación guiada por FBS, continuar el procedimiento con estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>, o despertar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9–11</span></a>. Se debe comprobar la correcta colocación del DSG mediante la curva de capnografía, la ausencia de obstrucción o fuga durante la ventilación, el paso del tubo gástrico a través del canal específico y la auscultación pulmonar (97,2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">9,68</span></a>. El inflado excesivo del manguito puede empeorar la ventilación y aumenta la incidencia de morbilidad orofaríngea; se recomienda limitar la presión del mismo a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>. Se puede facilitar la inserción de los DSG y evitar malposiciones si se introduce previamente una sonda de aspiración en el canal gástrico hasta el extremo distal del dispositivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FBS a través de una MF diafragmada que permite la ventilación asistida simultánea.</p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable limitar el número de intentos de intubación a un máximo de 2 en este estadio y a un máximo de 3 en total (plan A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plan B). Solo se justificaría un 4.<span class="elsevierStyleSup">o</span> intento si es realizado por un anestesiólogo experto (67%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,56,57</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se pueden implementar estas alternativas o no se tiene suficiente experiencia, se recomienda despertar al paciente manteniendo la ventilación con MF o DSG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9–11</span></a>.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los intentos de intubación con diferentes técnicas han fracasado, pero la ventilación sigue siendo efectiva con MF o DSG, se recomienda <span class="elsevierStyleItalic">parar, pensar y decidir</span> el siguiente paso de forma consensuada con el equipo (90,9%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Plan C</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la ventilación/oxigenación con MF es difícil o insuficiente se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar todas las medidas posibles para optimizar la técnica de ventilación con MF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>:</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levantar la base de la lengua y abrir la VA superior con las siguientes maniobras: elevar el tórax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posición de olfateo, subluxar la mandíbula (si no está contraindicado), utilizar cánulas oro o nasofaríngeas, cambiar de tamaño la MF si es necesario y ventilar a 4 manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,9–11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar el bloqueo neuromuscular completo ante una dificultad severa de ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> mediante fármacos de acción rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,9–11</span></a> (88,3%). Considerar el uso de rocuronio por la posibilidad de reversión con sugammadex si se plantea despertar al paciente una vez recuperada la oxigenación efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">73–75</span></a> (97,1%).</p></li></ul></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocar un DSG si no se ha intentado antes o cambiar de dispositivo si el primero no ha sido efectivo. Un anestesiólogo con más experiencia debe hacer el segundo intento, si está disponible (100%).</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la colocación del DSG sin dilación cuando el manejo de la VA se complica (97,1%). Estos dispositivos, utilizados correctamente, pueden restablecer la ventilación efectiva en pacientes con VA difícil cuando los otros métodos han fracasado. Debe haber acceso inmediato a DSG de segunda generación en todas las áreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a> (94,1%). La recuperación de la oxigenación permite ganar tiempo para pensar y preparar el siguiente paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9–11</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar al paciente y recuperar la ventilación espontánea si la situación lo permite, tras revertir los fármacos administrados y los relajantes musculares con antagonistas (97%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar intubación guiada con FBS a través del dispositivo, si no se había intentado antes (90%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar el procedimiento con el DSG, si la ventilación es suficiente y la intervención no puede posponerse (87%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el acceso infraglótico (95%) si se descarta la posibilidad de recuperar rápidamente una ventilación espontánea eficaz.</p></li></ul></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no hacer más de 2 intentos de ventilación con DSG en esta fase. Si no se ha podido asegurar una VA estable, pero se mantiene la oxigenación (con MF o DSG), es prioritario despertar al paciente (80%). De lo contrario, es necesario pasar inmediatamente al plan D.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos recomendados en esta fase son aquellos que, además de incorporar un canal gástrico, permiten la intubación directa guiada (91,1%). Debe comprobarse la correcta colocación como se ha indicado anteriormente.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Plan D</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la oxigenación con DSG o MF es precaria y no hay posibilidad de despertar al paciente, o si la oxigenación empeora progresivamente, estamos ante una situación de emergencia. Debe declararse el fallo de intubación y oxigenación (NINO o CICO) y pasar rápidamente al acceso infraglótico invasivo (97,5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7,10,21</span></a>.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario continuar los esfuerzos para recuperar y mantener la oxigenación a través de MF, alto flujo de oxígeno nasal/DSG/durante el procedimiento y hasta que no se haya establecido una vía infraglótica eficiente (97%). Se recomienda asegurar el bloqueo neuromuscular completo para facilitar la ventilación y la realización de la técnica (90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,10,21</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Técnicas</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia ni consenso suficiente que avale la recomendación de una técnica en concreto. Por tanto, el anestesiólogo debe elegir aquella que considera más apropiada en cada caso o en la que tiene experiencia (68%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10</span></a>. El grupo de expertos de la SEVA consultado valoró por orden de preferencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quirúrgica</span> (68%): consiste en hacer una incisión cutánea con bisturí (n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 10), palpación e incisión de la membrana cricotiroidea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>abrir el espacio rotando el bisturí 90° y retirarlo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>insertar un tubo traqueal de calibre 5 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno. El paso del tubo se puede facilitar con la introducción previa de una guía (Frova, Eschmann). No requiere material específico, ya que es material habitual en el área de quirófano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10,76</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cánula gruesa sobre guía (27,3%): sistema de punción con aguja<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>guía (técnica Seldinger) y en un segundo paso introducción del dilatador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cánula<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno habitualmente con balón de neumotaponamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cánula de pequeño calibre (4,5%): sistema de punción con aguja<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dilatador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cánula en un solo paso. No se recomienda el uso de cánulas intravenosas para este fin, debido al alto riesgo de colapso de su luz y desplazamiento.</p></li></ul></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las técnicas tienen ventajas y riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">78,79</span></a> y todas requieren práctica previa, por tanto, la formación específica y regular es imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica es rápida y más fiable, pero también más invasiva y podría retrasar la toma de decisión para hacer la cricotirotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de punción con cánula pequeña (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) es rápida y más intuitiva para los anestesiólogos, pero tiene una probabilidad de éxito limitada, presenta complicaciones frecuentes y además necesita un sistema de ventilación de alta presión o alto flujo para ser efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la membrana cricotiroidea no se palpa, se recomienda hacer una incisión cutánea vertical en la línea media, suficiente para permitir la localización de la membrana y proceder a una técnica quirúrgica (84,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la cricotirotomía no es posible, es necesario hacer una traqueotomía reglada de emergencia (82,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía permite localizar la membrana cricotiroidea de forma más rápida y precisa que la palpación en pacientes con dificultades anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Para que sea útil se requiere entrenamiento previo y que el ecógrafo esté disponible y preparado. Por tanto, en caso de VAD no prevista, debe pedirse al mismo tiempo que el carro VAD en cuanto se detectan dificultades (84,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas técnicas nos permiten recuperar la oxigenación, pero no se consideran apropiadas para mantener la ventilación durante el procedimiento quirúrgico, excepto en situaciones emergentes. Es aconsejable posponer la cirugía y despertar al paciente si no es posible establecer una intubación o hacer una traqueostomía.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Comprobación de la posición del tubo o cánula traqueal</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de su inserción, es necesario comprobar la posición correcta del tubo o de la cánula en la tráquea. Además de la inspección del tórax y la auscultación, debe confirmarse mediante la morfología de la curva de capnografía (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>, que es el patrón de referencia y debe estar disponible en todos los espacios donde se administra anestesia. Si se ha intubado con FBS, se puede confirmar la posición del extremo del tubo en la tráquea (100%). También se puede utilizar la ecografía para confirmar la intubación correcta, observando el movimiento simétrico de los pulmones o el diafragma, cuando las otras opciones no permiten la confirmación inmediata de la intubación (78,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Vía aérea difícil prevista</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el grado de riesgo de dificultad o fracaso de las técnicas de manejo de la VA y la consideración de los criterios de seguridad, se recomienda 2 posibles alternativas: proceder a la inducción anestésica o mantener la ventilación espontánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de los 2 casos, la previsión de la dificultad de manejo de la VA obliga a una preparación específica, además de aplicar todas las recomendaciones ya expuestas en el apartado correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9,11</span></a>. Se debe informar al paciente de la causa de la posible dificultad, de las posibles alternativas, de los detalles del procedimiento elegido y de la necesidad de colaboración. Es importante tranquilizar y transmitir confianza (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El carro de VAD, incluyendo los dispositivos y material de rescate de la oxigenación, debe estar disponible inmediatamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparación específica del paciente para el manejo de la VA en ventilación espontánea incluye optimizar la posición (94,4%) (elevación del tórax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posición de olfateo, si no hay contraindicación), preoxigenación y/u oxigenación continua, monitorización continua de pulsioximetría y capnografía y titulación de fármacos de forma individualizada. Se recomienda administrar antisialogogo (atropina)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anestesia tópica naso/orofaringe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sedación individualizada para mantener la ventilación espontánea, los reflejos protectores y el tono muscular (100%). El objetivo es mantener al paciente tranquilo y cooperador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>.</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Vía aérea potencialmente difícil</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con criterios de riesgo de VAD que cumplen los siguientes criterios de seguridad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilación con MF o DSG posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo de aspiración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo de desaturación rápida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta probabilidad de intubación con un VLS (si está disponible).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de ayuda competente y material suficiente para las técnicas de rescate.</p></li></ul></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos, estaría justificado proceder a la inducción anestésica si a criterio del anestesiólogo experto, la probabilidad de éxito de la técnica de manejo inicial es elevada, el riesgo de fracaso de oxigenación es bajo y se puede establecer un plan alternativo rápida y eficazmente (95,5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>.</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Plan A</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prevé intubación traqueal, se recomienda utilizar un VLS (máximo 2 intentos) (94,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es necesaria la intubación traqueal y se prevé la colocación de un DSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, se recomienda utilizar DSG de segunda generación.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Plan B</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fracasa la técnica inicial debe seguirse la estrategia alternativa previamente planificada de acuerdo con las recomendaciones descritas para VA no prevista (FBS en ventilación asistida, DSG de intubación, despertar).</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se cumplen los criterios anteriores, o en caso de duda, se recomienda seguir las recomendaciones de VAD difícil evidente o conocida (97,2%).</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Vía aérea difícil prevista, evidente o conocida</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos, se recomienda la intubación manteniendo la ventilación espontánea independientemente de la técnica elegida (100%).</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Plan A</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan las siguientes opciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FBS oro/nasotraqueal: es la técnica de elección, especialmente en los casos en que la dificultad se debe a alteraciones graves en la anatomía, limitación de la apertura bucal o de la movilidad cervical, obstrucción o estenosis de la VA. Tiene una alta probabilidad de éxito 88-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. Se puede utilizar en combinación con VLS y DSG (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VLS: puede ser igual de eficiente que el FBS para la intubación en ventilación espontánea en aquellos casos donde no hay limitación severa a la apertura bucal y de la movilidad cervical, ni ocupación de la cavidad orofaríngea (89,5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">88,89</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DSG con capacidad de intubación: puede ser efectivo en caso de intubación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventilación difícil. La inserción de un DSG en un paciente despierto se tolera igual o mejor que la laringoscopia. Se recomienda la intubación guiada por FBS a través de estos dispositivos (86,1%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">90,91</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de obstrucción/estenosis de la VA, la indicación de intubación debe evaluarse individualmente. Si la obstrucción es severa, con presencia de síntomas de disnea, disfonía e hipoxemia, que pueden empeorar con el estímulo de la anestesia tópica o el paso del endoscopio, las técnicas quirúrgicas (plan B) deben plantearse como primera opción (88,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,11,92,93</span></a>.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no colabora, se puede considerar proceder a una inducción inhalatoria manteniendo la ventilación espontánea y realizar la intubación con FBS, VLS o DSG. Se recomienda tener todo listo para la cricotirotomía (94,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es necesaria la intubación traqueal para el procedimiento, considerar la inserción de un DSG en ventilación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">94,95</span></a>, observando las mismas consideraciones de preparación y comprobación previa a la cirugía ya descritas (88,5%). Se recomiendan los DSG de segunda generación que proporcionan alta presión de sellado y que permitan la intubación directa guiada por si fuera necesario reconvertir la técnica (94,6%).</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Plan B</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el plan A no es una opción o fracasa, se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Establecer una VA quirúrgica</span> (cricotirotomía y traqueotomía reglada o percutánea) en ventilación espontánea. Es la primera opción en los siguientes casos: si se prevé dificultad de intubación con FBS por obstrucción, estenosis severa o lesiones graves del tracto laringotraqueal (93,6%) o si se prevé traqueotomía en el postoperatorio (97,2%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar otras opciones, como anestesia locorregional o cancelación del caso según el procedimiento (91,6%).</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Riesgo de broncoaspiración</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con criterios de riesgo de regurgitación de contenido gástrico requieren unas consideraciones específicas.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si además del riesgo de broncoaspiración se sospecha VAD (dificultad de ventilación o de intubación) y/o baja tolerancia a la apnea, se recomienda intubación traqueal en ventilación espontánea (90%).</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se prevé VAD, es preciso valorar el grado de riesgo de aspiración según la causa y la situación clínica. Considerar el uso de la ecografía gástrica, si está disponible, para valorar el tipo de contenido (líquido, sólido o mixto) y estimar la cantidad aproximada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> (teniendo en cuenta que la técnica y las fórmulas utilizadas para determinar el volumen intragástrico tienen limitaciones) (86,4%). En esta situación se debe proceder en función de si el riesgo de broncoaspiración es alto o moderado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo de broncoaspiración (distensión gástrica, íleo, obstrucción intestinal, contenido sólido o volumen estimado ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg):</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la colocación de una sonda gástrica previa a la inducción de secuencia rápida, aspirar y mantener aspiración continua (90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10,97,98</span></a>. Si el paciente lleva una sonda ya colocada se procederá de igual modo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no puede introducir la sonda gástrica, se recomienda valorar la intubación en ventilación espontánea o proceder a inducción de secuencia rápida de acuerdo con la mayor probabilidad de éxito estimada de intubación al primer intento (87,2%).</p></li></ul></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo moderado de broncoaspiración: proceder a intubación traqueal de secuencia rápida aplicando la maniobra de Sellick (presionar el cartílago cricoides con el objetivo de ocluir el esófago proximal contra los cuerpos vertebrales) (96,6%).</p></li></ul></p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Preparación</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben aplicarse las recomendaciones generales de preparación previamente descritas tanto para el manejo de la VA en ventilación espontánea como para la inducción de secuencia rápida:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar el uso de fármacos para reducir el pH gástrico y acelerar su vaciado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la posición de elevación del tórax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posición de olfateo para facilitar la ventilación espontánea y/o asistida y mejorar la visión glótica (96,6%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preoxigenación máxima es esencial en pacientes con riesgo de broncoaspiración para evitar la necesidad de ventilación asistida. Se recomienda aplicar oxigenación apneica con altos flujos de oxígeno nasal para prolongar el tiempo de apnea (93,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se procede a inducción de secuencia rápida en pacientes con tolerancia a la apnea limitada, se recomienda la ventilación con MF manteniendo bajas presiones de insuflado (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>0) y fuerza cricoidea de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N antes de la intubación para retrasar la desaturación de oxígeno (80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la controversia sobre la eficacia de la maniobra de Sellick, se recomienda su aplicación durante la inducción de secuencia rápida (92%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,10,11,46</span></a>. La aplicación de dicha maniobra puede dificultar la ventilación asistida con MF, la colocación de un DSG y la visión laringoscópica. La obstaculización de la visión de la glotis puede alargar el tiempo hasta la introducción del tubo traqueal y así, aumentar el riesgo de broncoaspiración. Si la maniobra impide la visión de la glotis, se recomienda liberar parcialmente la presión manteniendo la visión directa y la aspiración a punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. Si se produce regurgitación es necesario volver a presionar inmediatamente y aspirar (92,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fracasa la intubación durante una inducción de secuencia rápida, es necesario iniciar inmediatamente la ventilación con MF intentando generar bajas presiones (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) en la VA manteniendo una presión cricoidea apropiada (fuerza de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N) (100%). Si la ventilación es insuficiente, la presión aplicada debe liberarse progresivamente (83,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>. Si la ventilación con MF no es efectiva, se recomienda la inserción de un DSG de segunda generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para introducir rápidamente una sonda y aspirar el contenido gástrico. Si la maniobra de Sellick impide la inserción del DSG, debe liberarse parcialmente (96,7%).</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Extubación en el paciente con vía aérea difícil</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años no ha variado la morbimortalidad asociada a complicaciones durante o después de la extubación. La retirada del tubo traqueal siempre es electiva y, por tanto, se puede posponer hasta que se cumplan las condiciones adecuadas para una extubación segura (96,7%). Para ello, es necesario establecer una estrategia para la extubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–10,20,101</span></a>.</p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Evaluación</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar deben identificarse los pacientes con riesgo de compromiso de la oxigenación después de la extubación y que, además, presenten criterios de VAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">23,102</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los que ha habido dificultad prevista o imprevista en el manejo de la VA (y posibles lesiones en la VA, edema, etc.) (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos quirúrgicos que implican un riesgo de alteración anatómica o funcional de la VA (cirugía cérvico-facial extensa o compleja, tiroides, maxilar, etc.) (96,6%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con criterios de VAD y riesgo de hipoventilación postextubación (tolerancia limitada a la apnea, hiperreactividad de la VA, edema o disfunción de las cuerdas vocales, etc.) (96,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes, se debe valorar la extensión y gravedad de las alteraciones (trauma, sangrado, edema).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inspección de la VA alta (96,7%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de fuga: comprobar si hay fuga audible (o mediante espirometría) alrededor del tubo traqueal durante la ventilación después de retirar el sellado del mismo al desinflar el manguito. La ausencia de fuga (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% del volumen corriente) indica riesgo de obstrucción por edema de la VA después de la extubación (93,4%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">103,104</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función respiratoria y condiciones generales (100%).</p></li></ul></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial evaluar los resultados de estas exploraciones junto con otros elementos clínicos antes de decidir sobre la extubación.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Preparación para la extubación en un paciente con vía aérea difícil</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las consideraciones de optimización de las condiciones generales de los pacientes (hemodinámicas, respiratorias, farmacológicas), antes de la extubación se deben aplicar las mismas recomendaciones de preparación previas al manejo de la VA (100%):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planificar la estrategia de acuerdo con la dificultad esperada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar la disponibilidad de recursos (personal y material) para el manejo de la VAD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preoxigenación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar la posición del paciente para favorecer la ventilación (elevación del tórax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posición de olfateo).</p></li></ul></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Técnicas de extubación en pacientes de alto riesgo</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la situación del paciente, se pueden aplicar las siguientes técnicas alternativas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extubación con una guía de intercambio de tubo o mediante sets de extubación específicos, que permiten una reintubación rápida guiada si es necesario (96,5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8–10,101,105</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extubación con DSG que sustituye al tubo traqueal (89,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10,102</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostomía (77%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Control postextubación</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario mantener el aporte de oxígeno y la monitorización en el período postextubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>.</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial informar a los profesionales implicados en el cuidado posprocedimiento de las causas de la dificultad y del riesgo de complicaciones (100%). Debe hacerse un seguimiento continuo del paciente para detectar precozmente los signos y síntomas del deterioro y establecer estrategias de actuación consensuada (96,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">9,106</span></a>.</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Documentación</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario documentar y proporcionar la información (o tarjeta) al paciente sobre los detalles relativos al manejo de la VAD. Aunque no hay evidencia que demuestre la eficacia de estas medidas, se recogen las recomendaciones de las guías consultadas basadas en el consenso de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9–11,21</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentar en la historia clínica las causas de la VAD (historia, características anatómicas) y la dificultad específica de su manejo (ventilación con MF, inserción de DSG, laringoscopia o intubación; número de intentos y operadores; tipos de dispositivos utilizados; posibles opciones futuras de manejo, etc.) (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar al paciente, tutor legal y facultativo de referencia de las características de la VAD, mediante la entrega de la tarjeta de VAD de la SCARTD, diseñada para este fin (100%). Si la tarjeta no está disponible, se proporcionará un informe con la misma información.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar y hacer seguimiento del paciente si se han producido complicaciones durante la manipulación de la VAD (edema, sangrado, perforación esofágica o traqueal, neumotórax o broncoaspiración). Se debe advertir al paciente, familiares y al médico de referencia sobre los signos y síntomas de posibles complicaciones tardías (inflamación faríngea, dolor o edema de cara y cuello, fiebre, dolor torácico, enfisema subcutáneo y dificultad para tragar), lo que indicaría la necesidad de volver a consultar al equipo médico (100%).</p></li></ul></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La documentación óptima de la VAD facilita el diagnóstico y tratamiento de posibles complicaciones y, además, orienta la planificación del manejo de la VA en posibles intervenciones futuras.</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de VAD reportados en los sistemas de registro de incidentes deben ser analizados periódicamente por parte de los expertos del Servicio, con el fin de determinar y corregir los factores causantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de VAD debe incluirse como uno de los diagnósticos de alta hospitalaria o añadirse como factor de riesgo del paciente (del mismo modo que las alergias...) (100%).</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de nuevas tecnologías, con bases de datos interhospitalarias como la historia compartida (HCCC), proporciona la posibilidad de hacer extensiva esta documentación, facilitando el acceso a cualquier profesional de la salud con el fin de mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica proporcionada. Se recomienda hacer constar la información relativa a la VAD en los documentos compartidos en la HCCC (100%).</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Educación</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la VAD requiere la adquisición y el mantenimiento de conocimientos y habilidades específicas. Es necesario definir cómo se estructura la formación continuada integral y para cada una de estas técnicas en concreto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">107,108</span></a>.</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la aplicabilidad de un algoritmo para el manejo de la VA es imprescindible:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseñar un plan de formación institucional que facilite la adquisición y el mantenimiento de competencias en el manejo de la VA (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Involucrar a los anestesiólogos en el desarrollo, mantenimiento y autoevaluación de sus propias competencias a lo largo de su vida profesional (100%).</p></li></ul></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este plan debe ser un reflejo de las recomendaciones del algoritmo y debe permitir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adquirir los conocimientos teóricos y prácticos (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar habilidades técnicas, en la aplicación de todas las técnicas de manejo de la VA: ventilación con MF, uso de DSG, intubación traqueal (laringoscopia, VLS y FBS) y acceso quirúrgico infraglótico (96,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>. El aprendizaje de estas técnicas debe hacerse secuencialmente, en maniquís o simuladores antes de aplicarlas en la práctica clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar habilidades no técnicas (toma de decisiones, liderazgo, etc.) en la gestión de situaciones críticas en la VA (100%).</p></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario introducir prácticas con sistemas de simulación en equipo, ya que nos permiten adquirir las habilidades técnicas con maniquíes y no técnicas en escenarios de simulación grupal (96,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">110,111</span></a>.</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable establecer una periodicidad en la formación continua en esta área (100%).</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Conflicto de intereses</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1354570" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1245519" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1354569" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1245518" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Ámbito de aplicación, alcance y objetivos de la guía" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" 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analizado y comparado de forma estructurada, y el consenso de expertos de los 19 centros participantes.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El documento final fue sometido a la valoración de los miembros de la SCARTD y a la revisión por parte de 11 expertos independientes. Estas recomendaciones están pues sustentadas en la evidencia científica actualmente disponible y en un amplio acuerdo de los profesionales de su ámbito de aplicación.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta edición se amplía la definición de vía aérea difícil, abarcando todas las técnicas de manejo, y se hace mayor hincapié en la valoración de la vía aérea y en la clasificación en 3 categorías según el potencial grado de dificultad y las consideraciones de seguridad adicionales, que guiarán la planificación de la estrategia a seguir. La preparación previa al manejo de la vía aérea, no solo relativa al paciente y al material, sino también a la comunicación e interacción entre todos los agentes implicados, ocupa un lugar destacado en todos los escenarios incluidos en el presente documento. El texto refleja el aumento progresivo del uso de los videolaringoscopios y de los dispositivos de segunda generación en nuestro entorno y promueve tanto su uso electivo como el uso precoz en la vía aérea no prevista. También recoge la creciente utilización de la ecografía como herramienta de apoyo en la exploración y toma de decisiones.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han abordado nuevos escenarios como el riesgo de broncoaspiración y la extubación considerada difícil. Finalmente, se trazan las líneas maestras de los programas de entrenamiento y formación continuada en vía aérea necesarios para garantizar la implementación efectiva y segura de las recomendaciones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Airway Division of the Catalan Society of Anaesthesiology, Intensive Care and Pain Management (SCARTD) presents its latest guidelines for the evaluation and management of the difficult airway. This update includes the technical advances and changes observed in clinical practice since publication of the first edition of the guidelines in 2008.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The recommendations were defined by a consensus of experts from the 19 participating hospitals, and were adapted from 5 recently published international guidelines following an in-depth analysis and systematic comparison of their recommendations.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The final document was sent to the members of SCARTD for evaluation, and was reviewed by 11 independent experts. The recommendations, therefore, are supported by the latest scientific evidence and endorsed by professionals in the field.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This edition develops the definition of the difficult airway, including all airway management techniques, and places emphasis on evaluating and classifying the airway into 3 categories according to the anticipated degree of difficulty and additional safety considerations in order to plan the management strategy. Pre-management planning, in terms of preparing patients and resources and optimising communication and interaction between all professionals involved, plays a pivotal role in all the scenarios addressed.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The guidelines reflect the increased presence of video laryngoscopes and second-generation devices in our setting, and promotes their routine use in intubation and their prompt use in cases of unanticipated difficult airway. They also address the increased use of ultrasound imaging as an aid to evaluation and decision-making.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">New scenarios have also been included, such as the risk of bronchoaspiration and difficult extubation Finally, the document outlines the training and continuing professional development programmes required to guarantee effective and safe implementation of the guidelines.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El listado de autores y miembros de la <span class="elsevierStyleItalic">Secció de via aèria</span> (SEVA) de la SCARTD está disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pere Esquius, José Huesca Ranea, Jordi Llorca, Francesca Reguant (Althaia. Xarxa Assitencial Universitaria de Manresa); Silvia Bermejo, Jesús Carazo, Saida Sanchez (Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona); Carmen Martin (Consorci Sanitari de Terrassa); Montse Bayo, Olaia Güenaga, Lourdes Parra, Pilar Santos, Meritxell Serra, Vanesa Tejedor, Ana Tejedor (Consorci Sanitari Integral); Mª Lluisa Martínez Villar (Fundació Hospital-Asil de Granollers); Daniel Hernando, Sergi Sabaté (Fundació Puigvert (IUNA)); Isabel Belda, Raquel Bergé, Mª José Carretero, Paola Hurtado, Ana López, Marta Magaldi, Julia Martínez, Ana Plaza, Eva Rivas, Ana Ruiz, Beatriz Tena, Ricard Valero (Hospital Clínic de Barcelona); Teresa Aberasturi (Hospital Comarcal de l’Alt Penedès); Josep Mª Soto (Hospital d’ Igualada; SEM); Josep Mª Gil, MªAngels Gil de Bernabé, Ignacio Hinojal (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau); Josep Genis (Hospital d’Igualada); María Escobar (Hospital de Sta. Caterina; Girona); Lluis Martinez (Hospital Municipal de Badalona); Silvia Serrano (Hospital Sant Joan de Déu Barcelona); Maria Farré (Hospital Universitari Arnau de Vilanova); Enric Boza, M Jesus Castro Serrano, Maylin Koo Gomez, M Carmen Martin Castro, Victor Mayoral, Isabel Ornaque, Albert Pi, Rosa Villalonga (Hospital Universitari de Bellvitge); Alfred Muñoz (Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta); Cristòbal Áñez, Natalia Aragones, Luis Hernando Carrillo, Rocío Periñán (Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII); Teresa Planella, Julio Roza (Hospital Universitari de Vic); Rosa Borràs, Nuria Carbonell, Enric Monclús, Elena Sanchez (Hospital Universitari Dexeus); Carla Costa, Teresa Franco, Eva Massó, Pere Vila (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol);Carme Colilles, Esteban García, Alberto Izquierdo, Silvia López, Jordi Pérez, Laura Ricol (Hospital Universitari Parc Taulí); Dolors del Pozo, Reis Drudis, Gregorio Marco (Hospital Universitari Santa Maria de Lleida); Erika Schmucker, Ivan Villaverde, Eva Andreu (Hospital Universitari Vall d’Hebró); Anna Casanovas (Parc Sanitari San Joan de Deu de Sant Boi); Josep Maria Serra (Pius Hospital de Valls).</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Listado de autores y miembros de la <span class="elsevierStyleItalic">Secció de via aèria</span> (SEVA) de la SCARTD" "identificador" => "sec0205" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 2655 "Tamanyo" => 1287923 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Póster de recomendaciones para la evaluación preanestésica de la vía aérea de la SCARTD.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 2659 "Tamanyo" => 1445037 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Póster de recomendaciones para el manejo de la vía aérea de la SCARTD.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:2 [ 0 => array:1 [ "imagen" => "gr3a.jpeg" ] 1 => array:1 [ "imagen" => "gr3b.jpeg" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tríptico con el resumen de las recomendaciones.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1076 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 157563 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Posición recomendada para el manejo de la vía aérea, que combina elevación del tórax, ligera flexión del cuello y extensión de la cabeza. 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José Carlos Garzón, Manuel Gómez Ríos, Servando López, Marisa Mariscal, Vicente Martínez Pons, Xavier Onrubia, Mª Jose Parra, Maite Portas, Óscar Valencia, Juan Zaballos y Matilde Zaballos, por la revisión de las recomendaciones como expertos externos y sus acertados comentarios en la fase final del manuscrito.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000006700000006/v1_202006250758/S003493561930249X/v1_202006250758/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9773" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006700000006/v1_202006250758/S003493561930249X/v1_202006250758/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493561930249X?idApp=UINPBA00004N" ]
