Nuevas evidencias sobre el manejo farmacológico del dolor neuropático

Alcántara Montero, A.; Sánchez Carnerero, C.I.

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Para los estudios publicados desde 1966 hasta junio de 2013 hicieron referencia a la revisión sistemática más reciente y al metaanálisis sobre este tema, que se publicó en 2015, utilizando también el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones, así como criterios de inclusión similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>. Las condiciones de DN consideradas incluyeron neuralgia posherpética, polineuropatía dolorosa diabética y no diabética, dolor postamputación, DN postraumático/posquirúrgico incluyendo avulsión del plexo y síndrome de dolor regional complejo tipo II, dolor central postaccidente cerebrovascular, dolor por lesión de la médula espinal y dolor asociado a la esclerosis múltiple. Se incluyó el DN asociado con componentes nociceptivos (por ejemplo, DN por cáncer y radiculopatía) siempre que el DN se considerara por separado. No se incluyeron afecciones como el síndrome de dolor regional complejo tipo I, dolor lumbar sin dolor radicular, fibromialgia y dolor facial idiopático persistente, porque no cumplen con la definición actual de DN de la International Association for the Study of Pain (IASP) (dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial). La neuralgia del trigémino se excluyó debido a la respuesta generalmente distinta al tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.La calidad general de los estudios se consideró «muy alta» si no se observó sesgo, «alta» si solo hubo uno o 2 sesgos, «moderada» en presencia de 3 o 4 sesgos y «baja a muy baja» si hubo 5 o más sesgos. Las principales fuentes de sesgo consideradas fueron: una secuencia de aleatorización mal diseñada, ausencia de encubrimiento de la secuencia de aleatorización, ausencia de cegamiento, pérdidas considerables en el seguimiento, ausencia de un análisis por intención de tratar, ensayos interrumpidos prematuramente por beneficio y descripción selectiva de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>. Esta clasificación difiere ligeramente de la utilizada en revisiones sistemáticas anteriores de tratamientos para el DN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">2–5</a> en los que los niveles «bajo» y «muy bajo» generalmente se consideraban por separado.Estas recomendaciones se resumen en un algoritmo terapéutico en función de los tratamientos disponibles en Francia (que son similares a los de España) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los niveles de recomendación en el algoritmo también tuvieron en cuenta la facilidad de uso y la experiencia a largo plazo con los tratamientos, pero no consideraron los costes porque estos pueden variar de un país a otro y cambiar con el tiempo. Por las mismas razones, no se tomaron en cuenta las indicaciones propuestas por las agencias reguladoras para los tratamientos farmacológicos propuestos en el DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Contrariamente a las recomendaciones/guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">2–5</a> nos gustaría destacar las principales diferencias/novedades de esta actualización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Se propone la pregabalina como alternativa a la gabapentina para el tratamiento de segunda línea. De hecho, los estudios de alta calidad a gran escala más recientes han demostrado que la pregabalina es ineficaz o solo débilmente efectiva en relación con el placebo a dosis similares a las utilizadas en la práctica clínica habitual (generalmente 300mg/al día). Todos estos estudios, incluidos aquellos en los que se obtuvieron resultados positivos, tuvieron tamaños del efecto muy pequeños. Un reciente estudio comparativo de alta calidad en la ciática crónica mostró que la gabapentina fue significativamente más efectiva y tuvo menos efectos adversos que la pregabalina. Esto también es consistente con los metaanálisis recientes que informan un menor número necesario para dañar (NNH) para pregabalina (13,9) que para gabapentina (25,6). Otro estudio de alta calidad informó que la pregabalina carecía de eficacia en la ciática aguda y crónica. Finalmente, el ensayo COMBO que comparó la eficacia de la monoterapia con pregabalina o duloxetina con la combinación de estos 2 medicamentos en la neuropatía diabética dolorosa también informó de una eficacia significativamente menor para la pregabalina (300mg/diarios) que para la duloxetina (60mg/diarios) en la primera fase del ensayo. En general, estos datos sugieren que la eficacia y la seguridad de la pregabalina se sobreestimó en los estudios iniciales. Además, la evidencia reciente ha revelado un potencial de abuso cada vez mayor con los gabapentinoides y dichas tasas parecen ser más altas para la pregabalina que para la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>. Por lo tanto, recomendamos un control cuidadoso de los gabapentinoides. Los prescriptores de estos fármacos deberíamos conocer las poblaciones de alto riesgo (es decir, pacientes más jóvenes, pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, particularmente opioides, y comorbilidades psiquiátricas), y controlar los signos de abuso, como con los opioides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Basado en nuevos estudios de alta calidad que informaron de resultados positivos para la toxina botulínica tipo A y la lidocaína tópica con una buena relación eficacia/seguridad para ambos tratamientos, en esta última revisión se ha aumentado el nivel GRADE de recomendación para la lidocaína tópica y la toxina botulínica tipo A, que ahora se recomiendan como tratamientos de primera y segunda línea, respectivamente, para el DN periférico localizado. Hay que destacar que, en Francia, a diferencia de España, los parches de capsaicina al 8% están disponible en un número limitado de unidades de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Según estudios recientes de alta calidad las combinaciones de antidepresivos tricíclicos con opioides o con gabapentinoides son superiores a la monoterapia con estos agentes, por lo que los autores recomiendan combinaciones de antidepresivos y gabapentinoides como tratamiento de segunda línea si se logra un alivio del dolor insuficiente con la monoterapia. Esta recomendación se extiende a la combinación de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina con la pregabalina, basada en un ensayo de alta calidad a gran escala que proporcionó resultados positivos. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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