Remifentanilo intravenoso para analgesia en el dolor del trabajo de parto: ¿es eficaz, seguro y factible?

Guasch Arévalo, E.; Brogly, N.
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bien por contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#44; bien por otras causas&#44; existiendo otras modalidades analg&#233;sicas&#44; que si bien menos eficaces&#44; s&#237; pueden ofrecerse para paliar el dolor&#46; Entre estas opciones&#44; puede ofrecerse la perfusi&#243;n de remifentanilo intravenoso en modalidad de autoadministraci&#243;n por la paciente &#40;rPCA&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de remifentanilo en PCA para el dolor del trabajo del parto est&#225; documentado desde el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El remifentanilo es un agonista de los receptores &#956;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; con una latencia de 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y un pico de efecto a los 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se metaboliza r&#225;pidamente a trav&#233;s de esterasas plasm&#225;ticas y tiene una vida media sensible al contexto muy corta &#40;T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span> &#945;&#58;0&#44;5-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span> &#946; de eliminaci&#243;n&#58; 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; No tiene efecto acumulativo en infusi&#243;n y la duraci&#243;n de la perfusi&#243;n puede ser muy prolongada&#44; con un tiempo de recuperaci&#243;n de 3-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min independientemente de la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta analgesia puede mantenerse durante todo el periodo de dilataci&#243;n cervical hasta el expulsivo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas caracter&#237;sticas suponen una serie de ventajas potenciales en la parturienta&#46; Sin embargo&#44; el dolor de las contracciones uterinas es intermitente y el dolor se controla con cierto retraso con la rPCA&#44; unos 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que incluye 10 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; muestra que no hay diferencias entre t&#233;cnicas analg&#233;sicas cuando se compara la rPCA con la analgesia epidural&#44; en t&#233;rminos de repercusi&#243;n fetal &#40;puntuaci&#243;n Apgar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida&#41;&#44; y de satisfacci&#243;n de las pacientes&#46; rPCA parece que se relaciona con una menor incidencia de fiebre intraparto&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de depresi&#243;n respiratoria materna resulta significativamente m&#225;s elevada con rPCA&#46; La analgesia con rPCA es r&#225;pida&#44; y no parece afectar a la duraci&#243;n de la primera o segunda fase del parto&#44; ni a la incidencia de ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>&#46; No hay datos sobre una mayor o menor incidencia de complicaciones como la aton&#237;a uterina y la hemorragia posparto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios se&#241;alan que&#44; si bien el remifentanilo atraviesa f&#225;cil y r&#225;pidamente la barrera placentaria&#44; su efecto sobre la depresi&#243;n respiratoria neonatal es poco significativo debido a su r&#225;pido metabolismo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analicemos brevemente los 3 aspectos que motivan este editorial&#58; eficacia&#44; seguridad y medios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Eficacia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comparado el uso de rPCA con la meperidina y con la analgesia neuroaxial&#46; El estudio RESPITE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> compara rPCA frente a meperidina intramuscular&#46; Los resultados no son claros en cuanto a la eficacia&#44; si bien muchas mujeres &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41; rechazaron participar en el estudio&#44; revelando una clara preferencia por la analgesia neuroaxial&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha creado una base de datos en continua actualizaci&#243;n&#44; donde se registran y publican casos de analgesia con rPCA&#44; as&#237; como sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En esta est&#225;n reunidos datos de parturientas de 31 pa&#237;ses europeos relativos a eficacia y efectos secundarios graves con rPCA&#46; Entre 2010 y 2015&#44; con 5740 casos&#44; un 27&#44;3&#37; de mujeres tuvieron episodios de hipoxia &#40;saturaci&#243;n de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#37;&#41;&#44; un 25&#44;8&#37; presentaron sedaci&#243;n&#44; un 16&#44;9&#37; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; un prurito en el 2&#44;8&#37; de los casos&#44; con una necesidad de reanimaci&#243;n neonatal del 0&#44;3&#37;&#46; No se registraron complicaciones graves&#44; definidas como una depresi&#243;n respiratoria que requiera ventilaci&#243;n asistida o una parada cardiorrespiratoria&#44; si el n&#250;mero de casos por centro era superior a 10&#47;a&#241;o&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Irlanda del Norte&#44; la rPCA fue el sistema de analgesia m&#225;s utilizado entre 2005 y 2014 &#40;8170&#47;25&#46;617 mujeres analizadas&#41;&#44; con una incidencia de parto instrumental o de ces&#225;rea similar a aquella observada en pacientes bajo analgesia epidural&#44; sin diferencias en resultados neonatales&#46; La presencia constante de una matrona permiti&#243; diagnosticar precozmente la aparici&#243;n de depresi&#243;n respiratoria materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Seguridad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios descritos son&#58; hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; parada cardiaca y respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; prurito&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los datos m&#225;s fidedignos provienen del registro ya mencionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Conviene insistir en que&#44; en t&#233;rminos de seguridad&#44; la monitorizaci&#243;n continua no sustituye a la vigilancia y que el uso de capnograf&#237;a no excluye la posibilidad de depresi&#243;n respiratoria materna&#46; Seg&#250;n Logtenberg et al&#46;&#44; en un amplio estudio en Pa&#237;ses Bajos&#44; la monitorizaci&#243;n materna es esencial a la hora de evitar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; algo corroborado por Tveit et al&#46; en un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Medios materiales y humanos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n de analgesia cuando la parturienta lo demanda debe considerarse un derecho humano&#46; Sin embargo&#44; antes de ofrecer llevar a cabo una t&#233;cnica concreta&#44; bien sea una t&#233;cnica neuroaxial&#44; bien una rPCA&#44; deben sopesarse las ventajas&#44; los inconvenientes y las posibles complicaciones&#44; as&#237; como un adecuado an&#225;lisis de la situaci&#243;n del hospital en cuanto a infraestructura&#44; personal y formaci&#243;n de este personal para afrontar dichas complicaciones&#46; Estos requerimientos se especifican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las ratios de personal acompa&#241;ante&#44; la recomendaci&#243;n de matrona-paciente 1&#58;1 es clara&#44; aunque en ocasiones no es una tarea f&#225;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La dificultad de proporcionar un seguimiento adecuado por el personal sanitario se complica a&#250;n m&#225;s en el contexto de una gran variabilidad temporal en el n&#250;mero de partos y en el de una capacidad de aumentos de personal simult&#225;neos insuficientes&#46; La monitorizaci&#243;n respiratoria sola&#44; incluida la capnograf&#237;a&#44; no puede verse como una alternativa a la presencia de un profesional sanitario capacitado&#46; Estos problemas actualmente limitan la adopci&#243;n generalizada de rPCA como una opci&#243;n de rutina para la analgesia del trabajo de parto&#59; por lo tanto&#44; se requieren otras opciones analg&#233;sicas alternativas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recomendaciones del Real Colegio de Anestesi&#243;logos Brit&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; las unidades que ofrezcan rPCA para el control del dolor del trabajo de parto deber&#237;an contar con pol&#237;ticas y mapas de procesos locales&#44; para garantizar que se usa de forma segura para las pacientes y que las matronas que est&#225;n a cargo de estas mujeres est&#233;n familiarizadas con su uso y hayan recibido entrenamiento espec&#237;fico&#46; Los niveles de dotaci&#243;n de personal de la unidad deben permitir la supervisi&#243;n continua y directa de su uso por parte de las matronas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen protocolos que especifican claramente que la matrona no deber&#225; abandonar la sala de dilataci&#243;n una vez haya comenzado la perfusi&#243;n de remifentanilo intravenoso&#44; rPCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de monitorizaci&#243;n respiratoria materna dificulta la implantaci&#243;n generalizada de rPCA como m&#233;todo analg&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span></a>&#46; Se recomienda hoy d&#237;a la monitorizaci&#243;n materna con electrocardiograf&#237;a y pulsioximetr&#237;a continua&#44; as&#237; como medidas encaminadas a evitar y diagnosticar precozmente la depresi&#243;n respiratoria mientras se mantiene la rPCA&#44; as&#237; como disponer de medidas de reanimaci&#243;n materna y neonatal inmediatas&#44; para mejorar el pron&#243;stico&#44; en caso de complicaciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; a modo de conclusi&#243;n&#44; resumimos las recomendaciones SEDAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#44; incluyendo un sumario de requisitos&#44; protocolo&#44; indicaciones y contraindicaciones de la t&#233;cnica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;El remifentanilo es una alternativa analg&#233;sica moderadamente efectiva&#44; aunque asociada a ciertos riesgos&#46; Se debe utilizar bajo estrictos protocolos de seguridad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Una vigilancia continua por un profesional en modo &#8220;de uno a uno&#8221; es indispensable si se usa una PCA de remifentanilo&#44; dado que una depresi&#243;n respiratoria puede ocurrir en cualquier momento&#44; incluso tiempo despu&#233;s de la iniciaci&#243;n de la analgesia por opioides&#46; La frecuencia respiratoria&#44; la sedaci&#243;n materna y el nivel de dolor deber&#237;an estar valorados a intervalos regulares&#44; y la frecuencia cardiaca fetal deber&#237;a estar monitorizada en continuo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Durante su empleo&#44; se recomienda monitorizar la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la frecuencia respiratoria&#44; el nivel de sedaci&#243;n&#44; suplementar con ox&#237;geno y dar cuidados continuos por parte de una matrona &#40;one-to-one&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;El sistema sanitario debe ser lo suficientemente flexible para ofrecer esta y otras alternativas analg&#233;sicas a las pacientes que lo demanden o precisen con seguridad y eficacia&#187;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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