El objetivo de la presente revisión fue determinar los factores de riesgo (FR) más determinantes en el desarrollo de la desnutrición en las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad. Se ha realizado una revisión rápida aplicando la metodología Preferred Reporting Items of Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y utilizando la base de datos Medline (PubMed). Se elaboró una estrategia de búsqueda, hasta el 13 de enero del 2020. Se incluyeron en esta revisión 24 artículos publicados en los últimos 5 años. Asumiendo las limitaciones metodológicas de la presente revisión, es posible concluir que la desnutrición es un problema multifactorial cuyos FR más significativos son: edad, estado económico, alteraciones del aparato digestivo, comorbilidad, polimedicación, dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria, inactividad física, inseguridad alimentaria, depresión, aislamiento social y campo de las autopercepciones. Una identificación temprana de los pacientes geriátricos expuestos a estos FR puede permitir un abordaje preventivo en el desarrollo de la desnutrición desde la atención primaria.
The aim of this review was to determine the most important risk factors (RF) in the development of malnutrition in people over 65 years living in the community. A rapid review has been conducted by applying the PRISMA methodology (Preferred Reporting Items of Systematic Reviews and Meta-Analyses) and using the Medline database (PubMed). A search strategy was drawn up, up to 13 January 2020. A total of 24 articles published in the last 5years were included in this review. Assuming the methodological limitations of the present review, it is possible to conclude that undernutrition is a multifactorial problem whose most significant RF are: age, economic status, alterations in the digestive system, comorbidity, polymedication, dependence on the performance of daily life activities, physical inactivity, food insecurity, depression, social isolation, and the field of self-perceptions. Early identification of geriatric patients exposed to these RF can allow a preventive approach in the development of malnutrition from primary care.
La pirámide de población, tanto a nivel de España como a nivel mundial, continúa en un proceso de envejecimiento debido a tres factores fundamentales: la disminución de la natalidad, el aumento de la esperanza de vida y el avance en la calidad de la atención sanitaria1. Desafortunadamente, el aumento de la esperanza de vida y, por tanto, el aumento de las personas mayores (PM), no se asocia con una mejora en su calidad de vida, debido, entre otros factores, al aumento de la tasa de comorbilidad asociada2,3.
Uno de los problemas fundamentales que asola a este subgrupo de población es la malnutrición, entendida como el déficit o desequilibrio entre energía, proteínas y otros nutrientes que determina efectos adversos medibles sobre los tejidos y la composición corporal4. Por tanto, puede referirse a un trastorno por exceso, por defecto o una dieta desequilibrada3,5, aunque, generalmente, se suele utilizar el término desnutrición como sinónimo de malnutrición, ya que es la variante más frecuente6. La prevalencia de la desnutrición en PM varía de forma importante en función del ámbito en el que se realice el estudio, alcanzando prevalencias más altas entre las personas que se encuentran hospitalizadas (4,1-77,3%) e institucionalizadas (2-62%), en comparación con las que se pueden observar en los individuos que viven en la comunidad (0-19%)5,7,8. Este síndrome geriátrico (SG) conlleva graves consecuencias tanto de forma individual en cada paciente como para la comunidad debido a que promueve un deterioro progresivo de la salud que desemboca en una disminución de la calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad. Desde el punto de vista económico, supone un incremento de los costes sanitarios (hospitalizaciones prolongadas, readmisiones continuas y mayor demanda sanitaria)7-12. Sin embargo, aunque se trata de un SG de gran prevalencia y se disponen de herramientas de gran fiabilidad para su detección, en la actualidad se encuentra infradiagnosticado en todos los ámbitos6,13.
La desnutrición es un problema de salud pública de gran relevancia que requiere una intervención eficaz desde las tres esferas de la prevención. Una de las principales áreas de atención se ha dirigido principalmente a la causalidad de este síndrome, debido a que la mayoría de las investigaciones han estudiado la influencia de diferentes factores en la desnutrición. A pesar de la falta de datos nacionales sobre algunos FR, existen grandes estudios internacionales que alertan del impacto y la importancia de este SG4,5.
Por todo ello, nuestro objetivo ha sido determinar los FR principales que contribuyen al desarrollo de la desnutrición en PM sanas que viven en la comunidad10,14, ya que el foco predominante de las investigaciones anteriores se han centrado en el estudio de las PM institucionalizadas u hospitalizadas12. Por consiguiente, se ha pretendido recopilar la bibliografía principal para determinar y realizar una clasificación de los FR más influyentes.
Material y métodosPara la realización de esta revisión rápida (Rev Rap) se eligió una metodología estandarizada siguiendo un protocolo preestablecido de revisiones sistemáticas (RS) (con la excepción de la evaluación del riesgo de sesgo). El protocolo seguido para desarrollar la metodología fue el de Preferred Reporting Items of Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)15-17. Los pasos seguidos en esta Rev Rap se describen a continuación con mayor detalle. Las Rev Rap son una síntesis de la evidencia que puede proporcionar información más específica para la toma de decisiones en comparación con las RS y acortando el tiempo de realización15-17. Se ha decidido realizar este tipo de revisión debido a que es un tema de investigación crítico y se necesitan revisiones actualizadas, con el objetivo de evaluar de forma continuada el conocimiento, a la vez que se han aplicado las cuestiones metodológicas principales de las RS.
Bases de datos y estrategia de búsquedaLa base de datos utilizada para hacer esta Rev Rap ha sido Medline vía PubMed, donde se elaboró una ecuación de búsqueda cuya última actualización se realizó el 13 de enero del 2020. De forma complementaria, se ha realizado una búsqueda inversa mediante la revisión manual de las referencias bibliografías incluidas en los artículos seleccionados. Como gestor bibliográfico se ha utilizado Mendeley.
La investigación se inició determinando los términos clave del trabajo y se agruparon en 2dominios: el primero relacionado con el estado psicosocial y el segundo con la nutrición. Estas palabras clave se validaron utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), obteniéndose al mismo tiempo sus correspondientes Medical Subject Headings (MeSH) para su aplicación en PubMed, información representada en la figura 1.
Con dichos términos y los operadores booleanos «OR» y «AND» se elaboró la ecuación de búsqueda. A continuación, se acotó la búsqueda introduciendo como filtros los estudios en humanos, en PM de 65 años, artículos en español o en inglés y publicados en los últimos 5 años. El proceso se representa en la tabla 1.
Estrategia de búsqueda avanzada aplicada en PubMed
| Estrategia de búsqueda | ||
|---|---|---|
| 1 | ((((Loneliness [MeSH Terms]) OR Social isolation [MeSH Terms]) OR Affect [MeSH Terms]) OR Depression [MeSH Terms]) OR Sadness [MeSH Terms] | n=250.426 |
| 2 | ((((Loneliness [Title/Abstract]) OR Social isolation [Title/Abstract]) OR Affect [Title/Abstract]) OR Depression [Title/Abstract]) OR Sadness [Title/Abstract] | n=961.110 |
| 3 | #1 OR #2 | n=1.050.581 |
| 4 | ((Malnutrition [MeSH Terms]) OR Nutritional assessment [MeSH Terms]) OR Nutritional status [MeSH Terms] | n=162.375 |
| 5 | ((Malnutrition [Title/Abstract]) OR Nutritional assessment [Title/Abstract]) OR Nutritional status [Title/Abstract] | n=64.276 |
| 6 | #4 OR #5 | n=197.479 |
| 7 | #3 AND #6 | n=9.034 |
| 8 | #7 Filters: Humans | n=6.570 |
| 9 | #8 Filters: English; Spanish | n=6.153 |
| 10 | #9 Filters: Aged: 65+years | n=1.951 |
| 11 | #10 Filters: Published in the last 5 years | n=582 |
El resultado fue la siguiente ecuación de búsqueda reproducible: ((((((((((Loneliness[MeSH Terms]) OR Social isolation[MeSH Terms]) OR Affect[MeSH Terms]) OR Depression[MeSH Terms]) OR Sadness[MeSH Terms])) OR (((((Loneliness[Title/Abstract]) OR Social isolation[Title/Abstract]) OR Affect[Title/Abstract]) OR Depression[Title/Abstract]) OR Sadness[Title/Abstract]))) AND (((((Malnutrition[MeSH Terms]) OR Nutritional assessment[MeSH Terms]) OR Nutritional status[MeSH Terms])) OR (((Malnutrition[Title/Abstract]) OR Nutritional assessment[Title/Abstract]) OR Nutritional status[Title/Abstract]))) AND («last 5 years»[PDat] AND Humans[Mesh] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND aged[MeSH])).
Criterios de elegibilidad de los estudiosDos investigadores (CL-P y AH-R) identificaron los estudios y realizaron la extracción de datos de forma conjunta. Los desacuerdos se resolvieron mediante la discusión con un tercer investigador (VM-M). Los artículos resultantes fueron tratados mediante diversos cribados, seleccionándose según el título y el resumen. Como criterios de inclusión fueron seleccionados aquellos que determinaban cuáles eran los FR de la desnutrición en las PM de 65 años, no institucionalizadas.
Fueron excluidos los artículos en los que toda la muestra de estudio presentó enfermedades que por sí mismas causaran desnutrición o depresión (cáncer, enfermedades en estadios terminales o infecciones crónicas). También se excluyeron los estudios en los que la muestra de población fuera PM dependientes en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), estando diagnosticados de demencias moderadas o graves. Por último, también fueron excluidos los estudios en los que la muestra de pacientes estuviera hospitalizada o institucionalizada de forma crónica, ya que la revisión fundamental se ha centrado en PM sanas que viven en la comunidad.
Recopilación, extracción y gestión de datosLos datos de los artículos que se consideraron como relevantes para esta Rev Rap fueron los siguientes: el autor, el año de publicación, el tipo de diseño del estudio, su duración, las características de la muestra, el país de realización del estudio, los criterios de inclusión y exclusión utilizados para seleccionar la muestra, los factores sociodemográficos de la misma, los factores de los estilos de vida (FEV), el estado de salud, el estado cognitivo y funcional, la evaluación nutricional, la evaluación psicosocial y los resultados principales del estudio.
Presentación de los resultadosPara facilitar la compresión del manuscrito, se ha decidido clasificar los factores encontrados en FR sociodemográficos, clínicos, psicosociales y relacionados con los FEV, ofreciendo así una visión más general y completa.
ResultadosLa ecuación de búsqueda recuperó un total de 582 artículos (fig. 2). Dichos artículos fueron sometidos, en primera instancia, a un cribado leyendo el título, quedando reducido el número a 124 y, posteriormente, a 39, tras haber leído su resumen. Finalmente, se leyeron los artículos completos y se descartaron 15 artículos por no cumplir los requisitos anteriormente comentados, quedando una cifra final de 24 artículos incluidos en esta revisión.
La mayor parte de los estudios incluidos presentaron una metodología cuantitativa de diseño descriptivo transversal, salvo 2cuyo diseño era de cohortes18,19 y uno de casos y controles6. La tabla 2 muestra los estudios en los que se han realizado de forma principal análisis descriptivos. En la tabla 3 se pueden observar los artículos que emplearon análisis de regresión logística multivariante. Además, para ofrecer una evidencia complementaria, se han incluido 2estudios cualitativos en los que los participantes de ambos exponían en grupos de discusión o de forma individualizada cuáles creían que eran las posibles causas de desnutrición (tabla 4). Las características de la población estudiada en cada uno de ellos son variadas, pues se han incluido los estudios sin importar el país en el que se realizó, el número de participantes de la muestra, el sexo y otras variables como los recursos o la cultura de los individuos.
Estudios cuantitativos sobre factores sociodemográficos, clínicos, psicológicos y sociales y factores relacionados con los estilos de vida y su asociación con la desnutrición
| Autor (año) | País, n, edad y sexo | DiseñoDuración | Factores sociodemográficos, salud física y de losFEV | Evaluación nutricional y delestado funcional | Evaluación psicosocial | Principales resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Elstgeest et al.(2019)18 | Holanda1.312 personas>55 añosM: 51,9%Edad media: 65 años | Estudio longitudinal de cohortesEstudio LASA2014-2015 | Edad, sexo, estado civil, nivel educativoConsumo de tabaco y alcohol y práctica de actividad físicaComorbilidad, consumo antidepresivos | CFCAÍndices de calidad de la dieta: MDS, AHEI, DASHIMCWC | CES-DMMSE | Asociación significativa entre padecimiento de depresión y dietas menos saludables. No causalidad |
| El-Desouky y Abed.(2018)9 | Egipto320 PM (61-89 años)Viven área ruralM: 47,8%Edad media: 70 años | Estudio transversal2016Entrevista | Edad, sexo, estado civil, cohabitación, nivel educativo, trabajo, ingresos, clase social, tipo de familiaConsumo de tabaco y alcohol, práctica de actividad físicaSalud oral, comorbilidad, medicación, dolor, tracto GI | MNA-SFDesnutridos: 35%En riesgo: 38,4%Normal: 26,6%IMCCCGlucemiasDependencia física | GDS-5Red sociofamiliarInsomnioProblemas sensoriales y sensitivos | FR desnutrición:Sociodemográficos:>70 años, mujeres, bajo nivel educativo, no trabajo actual, dependencia económica, viudez/divorcio, familias nucleares, baja clase socialBiopsicosociales: escasa actividad física, problemas orales y GI, dolor, dependencia física, aislamiento social, depresión e insomnio |
| Preston et al.(2017)14 | Sur Australia59 PM (≥ 75 años)Acuden consulta APM: 47,5%Edad media: 82,2 años | Estudio transversalEntrevista (60 min) | Edad, sexo, cohabitaciónComorbilidad, medicación, osteoporosis, salud oral | MNA-SF, MST, MUSTRiesgo nutricional: 15-20%ANSI: 62%Índice de Barthel | GDSMMSELSNS-6 | FR desnutrición: fragilidad, polimedicación, problemas de salud oral y aislamiento social |
| Jung et al.(2017)28 | Oklahoma, EE. UU.171 PM (65-101 años)Medio rural (poblaciones ≤ 2.500 habitantes)M: 70,2%Edad media: 78 años | Estudio transversalMuestreo de conveniencia2007-2008Encuesta y valoración | Edad, sexo, etnia, estado civil, educación, ingresos anuales.Estado de salud percibido | MNA-SFCapacidad de autocuidado (OARS) | GDS-10MMSESoledad | La depresión: relación bidireccional directa con el estado nutricionalLa soledad no influye de manera directa al estado nutricional, sino a través de la depresión |
| Jung et al.(2017)27 | Oklahoma, EE. UU.171 PM (65-101 años)Medio rural (poblaciones ≤ 20500 habitantes)M: 70,2%Edad media: 77 años | Estudio transversal | Edad, sexo, raza/etnia, estado civil, educación, ingresos anuales | MNA-SFCapacidad de autocuidado (OARS) | GDS-10MMSE | Asociación+entre capacidad de autocuidado y estado nutricional. Asociación directa e indirecta a través de la depresiónAsociación – entre capacidad de autocuidado y depresión.Asociación – entre depresión y estado nutricional |
| Paino Pardal et al.(2017)26 | Barcelona, España167 PM (> 79 años)3 centros de APM: 65,3%Edad media: 86 años | Estudio transversalMuestreo de convenienciaJunio-diciembre del 2014Encuesta y valoración | Edad, sexo, estado civil, nivel educativo, cohabitaciónConsumo de tabaco y alcoholSalud oral, morbilidad, medicación, hospitalización, alteración sensorial | MNAÍndice de Barthel | Escala GoldbergMMSEEscala Gijón | No asociación significativa entre vivir solo y desnutrición o riesgo de padecerla |
| Bloom et al.(2016)19 | Hertfordshire, Reino Unido372 individuos (59-73 años)Nacidos entre 1931-1939M: 50,8%Edad media: 66 años | Estudio de cohortes longitudinal10 años (2001-2011) | Edad, estado civil, nivel educativo, cohabitación, clase social | CFCAEvaluado al principio del estudio y pasados 10 años | HADSApoyo socialRed socialOcioControl del hogar | Transversalmente:+apoyo emocional y+participación en actividades de ocio,+calidad dieta. En M, gran red social+calidad en la dieta. En H depresión y ansiedad, dieta – calidadLongitudinalmente: menos variaciones en la calidad de la dieta si actividades de ocio. |
| Brabcová et al.(2016)8 | České Budějovice, Holanda320 seniors (≥ 75 años)M: 64,1% | Estudio transversalMuestra representativaFebrero del 2014Entrevista | MNA-SF:riesgo desnutrición: 36,3%,normal: 63,7%IMC:bajo peso: 2,2%,normal: 37,1%,sobrepeso: 50,2%,obesidad: 10,5% | GDS-5 (34,7%)No se puede determinar si es la causa o la consecuencia de la desnutrición | FR+determinantes de mayor a menor: edad, pérdida de peso inintencionada, depresión, pérdida de apetito, problemas GI y de la masticación y deglución, inmovilidad, procesos agudos, polimedicación y aislamiento psicosocial | |
| Bailly et al.(2015)13 | Francia (4 ciudades)464 PM (≥ 65 años)Viven en comunidadM: 68,8%Edad media: 77 años | Estudio transversalAupalesensCuestionario | Edad, sexo, estado civil, cohabitación, asistencia en casa, profesión, situación financiera | MNASubescala HTAQ | GDS-15MMSEEncuesta de salud de QuebecEscala Lawton-Brody | FR: depresiónFP: placer por comer, mejor estado de salud autoinformado e independencia en las AIVD |
AHEI: Alternate Healthy Eating Index; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; ANSI: Australian Nutritional Screening Initiative; AP: Atención Primaria; CC: calf circumference; CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale; CFCA: Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos; DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension; FEV: factores de los estilos de vida; FP: factor protección; FR: factor riesgo; GDS: Geriatric Depression Scale; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; IMC: índice de masa corporal; LSNS-6: Lubber Social Network Scale; M: mujeres; MDS: Mediterranean Diet Score; MMSE: Mini Mental State Scale; MNA: Mini Nutritional Assessment; MST: Malnutrition Screening Tool; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool; OARS: Older Americans Resources and Services; PM: personas mayores; WC: weist circumference; HTAQ: subscale of the Health and Taste Attitude Questionnaire; GI: Gastrointestinal; +: incremento; -: disminución.
Estudios cuantitativos sobre factores sociodemográficos, clínicos, psicológicos y sociales y factores relacionados con los estilos de vida y su asociación con la desnutrición mediante análisis de regresión logística
| Autor (año) | País, 1/5/21/Saturdayn, edad y sexo | DiseñoDuración | Evaluación nutricionaly del estado funcional | Evaluación psicosocial | Principales resultados | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Análisis univariado/bivariado | Análisis multivariantes | |||||
| Grøning et al.(2018)22 | Noruega11.621 PM (≥ 65 años)M: 54,21% | Estudio transversalEstudio HUNT3 | Patrón dietético: CFCAAIVD | Estrés psicológico (HADS)Apoyo social (SCS)Bienestar | Dieta más saludable en mujeres, PM cohabitando, no fumadores ni bebedores, menor nivel de estrés, mayor apoyo social, más independencia AIVD y mejor puntaje en bienestar | Asociación independiente entre llevar un patrón dietético saludable y menor estrés psicológico |
| Ghimire et al.(2018)2 | Nepal289 PM (> 60 años)Atención ambulatoriaÁrea urbanaM: 41,2%Edad media: 69 años | Estudio transversalMuestreo aleatorio sistemático2017 | MNA-SFDesnutridos: 10%En riesgo: 38%Normal: 52%IMC | GDS-SF (57%)Comorbilidad con desnutrición: 6,9%CVRS (calidad de vida) con EQ-5D y EQVAS | DesnutriciónFR: edad, hombres, depresión, percepción de empeoramiento e ignoranciaFP: educación formal y mejor calidad de vida en las escalas | |
| Ganhão-Arranhado et al.(2018)20 | Lisboa, Portugal337 PM (66-99 años)Viven en comunidadAsisten a SCM: 62,3%Edad media: 78 años | Estudio transversal2015-20167 SC | MNA:Desnutridos: 4,7%,en riesgo: 40,7%,normal: 54,6%IMC:1,2% bajo peso,25,2% normal,45,1% sobrepeso.28,5% obesidad | MMSEEscala GijónPrevalencia FI: 70% | DesnutriciónFR: mujer, mayor FI, depresión, soledad, IAM y ACVFP: DM, buen estado de salud autoinformado | |
| Wei et al.(2018)30 | China.4.916 PM (≥ 60 años)Viven en la comunidadM: 47%Edad media: 67,3 años | Estudio retrospectivo de cohortesCHARLS WAVE II 2013Muestreo por etapas | Evaluación nutricional:definición ESPEN (10%)IMCFuerza de agarreAIVD (Lawton-Brody) | CES-D (28%) | Asociación+entre desnutrición y depresión. Una PM desnutrida tiene un 31% más de riesgo de padecer depresiónEstablece la desnutrición como FR de la depresiónNo suficiente evidencia para establecer causalidad | |
| Van den Broeke et al.(2017)6 | Bélgica y Holanda657 PM (≥ 70 años)Sin cáncer: 383 personasCon cáncer: 274 personas | Estudio observacional de casos y controlesEstudio KLIMOPEntrevista y cuestionario | MNA-SF adaptado37% estado nutricional pobreDesnutrición 7%En riesgo 30%IMCÍndice KatzLawton-BrodyFuerza de agarre | GDS-15EstrésCalidad de vidaSoledad emocional y social | FR desnutrición: dependencia en ABVD y AIVD, depresión, baja calidad de vida, cansancio, cáncer | Relación independiente con estado nutricional deficiente: ser hombre, depresión, cansancio, deterioro para las AIVD, cáncer |
| Krzyminska-Siemaszko et al.(2016)11 | Poznán, Polonia3.751 PM (≥ 65 años)M: 47,2%Edad media: 77 años | Estudio transversal.PolSenior Project 2007-2011Encuesta | MNA-SF:PNS 44,2%.Desnutridos: 6,2%En riesgo: 38% | GDSMMSE | FR: sexo femenino, mayor edad, pluripatológicos, polimedicación, depresión, demencia y edentulismo total | Asociación significativa entre desnutrición y depresión, independientemente del sexo femenino, edad avanzada (80 o+años), demencia, multimorbilidad, anemia y edentulismo total |
| Maseda et al.(2016)12 | Galicia, España749 PM (≥ 65 años)Acudan SCM: 60,6%Edad media: 76 años. | Estudio transversalProyecto VERISAÚDE2013 – 2014 | MNA-SFDesnutridos: 0,8%En riesgo: 13,5%Normal: 85,7%IMC | GDS-SF (8,1%)MMSEFragilidad | FR desnutrición: alto IMC, síntomas depresivos, fragilidad o prefragilidad, polimedicados y peor salud autoinformadaEn función del sexo: mujeres (polimedicación y peor estado de salud autoinformado) y hombres (sobrepeso/obesidad, síntomas depresivos y polimedicación) | |
| Van der Pols-Vijlbrief et al.(2016)29 | Ámsterdam, Holanda300 PM (≥ 65 años)Viven en comunidadAyuda domiciliariaM: 68,3%Edad media: 82 años | Estudio transversal2015Cuestionario | SNAQ65+Actividad físicaMovilidadDificultad para subir escaleras, número de caídasBarthel, AIVDApetito, accesibilidad alimentaria, n.° comidas diarias | CES-D-10IQCODELSNS-6Problemas sensoriales | 27 FR encontrados | FR desnutrición de mayor influencia a menor: incapacidad para salir del hogar, problemas intestinales, fumar, osteoporosis, menos de 3 comidas al día, dependencia en las ABVD, inactividad física, cáncer y depresión |
| Naidoo et al.(2015)21 | Zwazulu-Natal, South África984 PM (≥ 60 años)H: 224 M: 760 | Estudio transversalMuestreo aleatorio (2 etapas)Cuestionario | MNA-SFDesnutridos: 5,5%En riesgo: 43,4%Normal: 51%IMC:desnutridos: 1,8%,normal: 19,9%,sobrepeso: 30,3%,obesidad: 48% | CESD (49,5%)Actividad físicaFI: 58% | FP: actividad socialFR: no salir de casa y depresión | FR desnutrición: sexo masculino, bajos ingresos, tener una casa grande y no salir a comprar |
| Boulos et al.(2015)32 | Líbano (5 gobernaciones)1020 PM (≥ 65 años)Áreas ruralesM: 49,5%Edad media: 75 años | Estudio transversalMuestreo aleatorioEstudio AMEL Entrevista | MNA | GDS-5MMSABVDLSNSEscala de soledad de Jong-Gieveld | 470 personas riesgo de aislamiento social --> 10,6% desnutridos y 37,9% riesgo de desnutrición. Los no aislados presentan buen estado nutricional.176 p. con soledad --> 71% estado nutricional deficiente | Tanto el aislamiento social como la soledad se asocian independientemente a un mayor riesgo de desnutrición. No asociación entre compartir comidas y riesgo nutricional |
| Gündüz et al.(2015)24 | Turquía (7 ciudades)1030 PM (≥ 65 años)Atención ambulatoriaM: 55%Edad media: 72 años | Estudio transversal2014Entrevista | MNADesnutrición: 19%En riesgo: 29,1%Normal: 51,9%IMCABVDAIVD | GDSToda la muestra: 14,2%Grupo de desnutridos: 18,9% | FR: depresión, polimedicación, bajos ingresos, bajo nivel educativo | FR asociados independientemente: edad, bajo IMC, bajo nivel educativo, comorbilidad y depresión |
| Wham et al.(2014)25 | Nueva Zelanda655 PM entre 80-90 años255 maoríM: 60,8%Edad media: 82 años400 personas, no etnia maoríM: 53%Edad media: 85 años | Estudio transversalEstudio LiLACS NZ | SCREENIIAlto riesgo nutricional: maorí (49%) y no maorí (38%)Actividad física (PASE)Fuerza de agarreEstado funcional (NEADL) | GDS-15Maorí (15%) y no maorí (11%)3MSSatisfacción con la vidaCVRS (SF-12) | Factores independientes asociados a un alto riesgo nutricional: maorí: menor edad, bajo nivel educativo, vivir solo y depresiónNo maorí: ser mujer, menor salud física relacionada con CV, vivir solo y depresión | |
ACV: accidente cardiovascular; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; AP: Atención Primaria; CC: calf circumference; CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale; CFCA: Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos; CVRS: calidad vida relacionada con la salud; DM: diabetes mellitus; EQ-5D: European Quality of Life-5 Dimensions; EQVAS: EuroQol-Visual Analogue Scales; ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo; FI: Food Insecurity; FP: factor protección; FR: factor riesgo; GDS: Geriatric Depression Scale; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly; LSNS-6: Lubber Social Network Scale; M: mujeres; MMSE: Mini Mental State Scale; MNA: Mini Nutritional Assessment; NEADL: Nottingham Extended Activities of Daily Living; PASE: Physical Activity Scale for the Elderly; PM: personas mayores; PNS: Poor Nutritional Sate; SC: Senior Centers; SCRENII: Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition; SCS: Self-Compassion Scale; SNAQ65+: Short Nutritional Assessment Questionnaire; WC: weist circumference; ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria; CV: cardiovascular; 3MS: miniexamen del estado mental modificado; +: incremento.
Estudios cualitativos sobre personas mayores que reportan los factores de riesgo más influyentes en el desarrollo de desnutrición
| Autor (año) | País, n, edad y sexo | DiseñoDuración | Evaluación nutricional y antropométrica | Factores de riesgo reportados por la muestra |
|---|---|---|---|---|
| Van Der Pols-Vijlbrief et al.(2017)7 | Holanda33 PM (≥ 65 años) Viven en la comunidadPresentan desnutriciónM: 75,8%Edad media: 83 años | Estudio cualitativoEntrevistas+2 grupos de discusión2011 | SNAQ65+IMCMUAC | Sociodemográficos: herencia, vivir en otra casa, envejecimiento.Apetito e ingesta: escaso apetito, plenitud, alteración gusto, dieta, inaccesibilidad comida, ambiente desfavorable, poca variedad alimentariaEstilo de vida: disminución actividad físicaEstado físico: deterioro en AVDEstado mental: duelo, viudez, memoria, estrés, tristezaEstado social: comer sin compañía, aislamiento social y soledadEstado clínico: enfermedades, medicación, cansancio, dolorEstado bucodental y digestivo: problemas dentales, de masticación y degluciónHospitalización |
| Bloom et al.(2017)23 | Hertfordshire, Reino Unido92 PM (74-83 años)M: 47% | Estudio cualitativoDatos extraídos del estudio de cohortes HCS201411 grupos discusión | Apetito e ingesta: accesibilidad a las comidasEstado físico: incapacidad física o deterioro en actividades relacionado con la alimentaciónEstado mental:FR: duelo/viudezFP: sentimientos de «querer seguir adelante», «no darse por vencido», «no sentirse viejo», «ser independiente»Estado social: jubilación, comer solo, soledad, no apoyo social y comunitario |
AVD: actividades de la vida diaria; IMC: índice de masa corporal; FP: factores de protección; FR: factores de riesgo; HCS: Hertfordshire Cohort Study; M: mujeres; MUAC: Mid-Upper Arm Circumference; PM: personas mayores; SNAQ65+: Short Nutritional Assessment Questionnaire.
Se han clasificado todos los FR encontrados en diferentes subgrupos: sociodemográficos, clínicos, psicológicos y sociales y relacionados con los FEV.
Factores sociodemográficosLas características sociodemográficas de la muestra son recogidas en prácticamente la totalidad de los estudios (tablas 2-4).
La variable más controvertida entre artículos ha sido el sexo, pues en algunos se ha determinado que el sexo masculino actúa como FR2,6, y en otros, el sexo femenino11,20,21. El-Desouky y Abed determinaron que el sexo femenino es un FR por el papel que desempeñan las mujeres en la sociedad egipcia (n=320), pues la mayor parte son dependientes económicamente y eso las sitúa en una posición de mayor riesgo nutricional9. Contrariamente, en un estudio realizado en Noruega (n=11.621), se asoció el sexo femenino con el seguimiento de un patrón de dieta más saludable22. Respecto a la variable edad y al nivel educativo, los resultados han sido mucho más homogéneos, ya que siempre se han encontrado como FR la edad9,11 y un bajo nivel educativo9. La razón por la que a medida que aumenta la edad, aumenta el riesgo de desnutrición, se debe al conjunto de procesos fisiológicos y patológicos que conlleva el envejecimiento, pues hacen más vulnerable a la persona mayor2. Además, el envejecimiento también lleva consigo cambios vitales relacionados con el estado civil y la ocupación que influyen negativamente en el estado nutricional, como la viudez y la jubilación9,23. En cuanto al estado económico y a la clase social, algunos de los estudios han podido asociar de forma inversa, el estado nutricional respecto al estado financiero y el estatus social. Cuanto menores son los ingresos o la clase social a la que pertenezcan los individuos, mayor riesgo nutricional9,21,24.
La cohabitación ha sido una variable estudiada en profundidad, pero no se ha encontrado uniformidad entre estudios. En el estudio realizado por Wham et al. (n=655), pudieron demostrar que vivir solo era un FR en las dos culturas estudiadas25. Contrariamente, el estudio español liderado por Paino Pardal et al. (n=167) no encontró asociación significativa entre las personas que viven solas y la desnutrición26. Por su lado, GrØning et al. concluyeron que vivir con otros se asociaba a seguir un patrón dietético más saludable22. La última variable encontrada en esta revisión, de especial relevancia, fue la zona geográfica. Las PM que viven en las zonas rurales tienen menor calidad de vida y, como consecuencia, suelen presentar un peor estado nutricional que las que viven en zonas urbanas, por lo que vivir en un entorno rural ha sido considerado por Jung et al. como un FR27,28.
Factores clínicosRetomando los cambios fisiológicos inherentes al proceso de envejecimiento, estos por sí mismos son FR de la desnutrición, destacando la deshidratación, el aumento de la grasa corporal frente a la pérdida de masa muscular y los cambios sensoriales7,8. Pero la variable más determinante dentro de este grupo es la capacidad de autocuidado en la persona mayor (tablas 2 y 3). De forma contundente, la dependencia en la realización de las ABVD ha sido calificada como un FR de desnutrición7,9,29, en especial, la limitación para realizar las compras, el transporte y la preparación y el cocinado de los alimentos6,21, factores que forman parte de la inseguridad alimentaria (IA)20. Para respaldar estos hallazgos, otros dos estudios sitúan la independencia en la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) como factores de protección frente al riesgo nutricional13,22.
Como se ha indicado anteriormente, la calidad de vida en las PM disminuye a medida que aumenta la edad, entre otras cosas, por la aparición de procesos patológicos en la persona mayor que, sin duda, van a influir significativamente en el estado nutricional3. La calidad de vida ha sido medida en varios estudios con diferentes escalas y parece influir en el desarrollo de desnutrición (tablas 2 y 3). Van den Broeke et al. en su estudio concluyeron que una menor calidad de vida era un FR de un estado nutricional deficiente (n=657)6, hallazgo reforzado por Ghimire et al., que utilizaron la herramienta europea de calidad de vida EuroQol-5D (EQ-5D) y determinaron que una mejor puntuación en dicha escala se asociaba a un menor riesgo de desnutrición (n=289)2.
Las alteraciones del aparato digestivo también cobran un papel fundamental en la desnutrición (tablas 2 y 3). Concretamente, los problemas de salud bucodental han sido bastante nombrados como FR en la bibliográfica revisada8,9,14 ya que pueden limitar la elección, el consumo y la variedad de alimentos10,11. Por otro lado, los problemas de masticación, deglución y gastrointestinales (GI) de la misma manera limitan la elección de alimentos y provocan problemas en la nutrición. En tres estudios diferentes realizados en Egipto, EE. UU. y Holanda consiguieron establecer una relación significativa entre la desnutrición y dichos problemas8-10. Siguiendo con la morbilidad asociada a la desnutrición, las enfermedades endocrinas, respiratorias y cardiovasculares (ECV) producen pérdidas de peso considerables8,20. Cuando hay una confluencia de enfermedades, según Krzyminska-Siemaszko et al. (n=3751), la multimorbilidad va a acompañada de una disminución de la ingesta y de cambios metabólicos que presentan un impacto negativo en el organismo y en el estado nutricional11. Curiosamente, la excepción de todas ellas es la diabetes mellitus (DM), que parece actuar como factor de protección (FP), ya que se hace un seguimiento estricto a este tipo de pacientes y se los educa y entrena para que lleven un estilo de vida saludable, lo que resulta en un menor riesgo de desnutrición entre estos pacientes20.
En cuanto a la farmacoterapia, existen numerosos estudios que asocian de forma significativa la polimedicación con la desnutrición7,9,11,12. Los medicamentos pueden provocar en el organismo saciedad, pérdida de apetito, alteraciones en el gusto, alteraciones GI, de motilidad, de absorción de nutrientes y en el metabolismo. Por lo tanto, cuanto mayor es el número de medicamentos que ingieren los sujetos, mayor probabilidad de alteraciones en el organismo que puedan afectar a la nutrición14.
Factores psicológicos y socialesUna de las enfermedades mentales que influye significativamente en la desnutrición es la depresión. La bibliografía revisada acerca de esta enfermedad ha confirmado la hipótesis de que existe una fuerte asociación entre ambas, demostrándose mediante análisis univaridados y bivariados (tabla 2)8,9,13,18,20,27,28,30,31 y en análisis de regresión logística multivariante (tabla 3)2,6,11,12,25. En el estudio realizado en Polonia por Brabcová et al. (n=320), los individuos de la muestra que padecían depresión presentaron 3-4 veces más probabilidad que hubieran perdido peso comparado con los que no padecían depresión8. Por su lado, Guligowska et al. eligieron un diseño observacional de casos y controles, y demostraron que los pacientes con depresión tendían a consumir una dieta de peor calidad31. Numerosos estudios han evaluado el campo de las autopercepciones y sentimientos de las PM sobre sí mismos, sobre su estado de salud y sobre su papel en la comunidad. La autopercepción más significativa ha sido la autopercepción sobre el estado de salud, ya que puntuaciones más altas en la autoevaluación del estado de salud han sido consideradas un FP frente a la desnutrición13,20 y, por consiguiente, informar de un peor estado de salud es un FR12.
La soledad es un sentimiento que presenta un alto número de PM en la sociedad. Muchos de los estudios encontrados sobre su asociación con el estado nutricional no aportan demasiada claridad a dicha relación. En el estudio realizado en Lisboa se estudia a las PM que acuden a los Senior Centers (SC) y se observó una asociación entre la desnutrición y la soledad como motivo para acudir al SC20. También pudo asociarse, de forma independiente la soledad con un mayor riesgo de desarrollar desnutrición tras un análisis de regresión logística en el estudio de Boulos et al.32. En cambio, en el estudio que llevaron a cabo, Jung et al. obtuvieron que la soledad no influye de manera directa en el riesgo nutricional, sino a través de la depresión, que sí que afecta de manera directa28. Respecto a los factores relacionados con el apoyo y la participación social, la bibliografía encontrada reporta unos resultados mucho más esclarecedores ya que, unánimemente, tener una sólida red social se ha correlacionado con una mejor calidad de la dieta9,10,14,19,28. Haciendo referencia nuevamente al estudio de Boulos et al. (n=1.020), tras el análisis de regresión logística, también se asoció de forma independiente el aislamiento social con un mayor riesgo nutricional32. Un estudio a destacar es el de Bloom et al. en el que obtuvieron, mediante un diseño transversal (n=92), que a mayor apoyo emocional y mayor participación en actividades de ocio, mayor calidad de la dieta, resultados similares a los de Naidoo et al. (n=984)21. Tras un seguimiento de 10 años, concluyeron que se producían menos variaciones en la dieta si se mantenían dichas actividades ocio32.
Factores relacionados con los estilos de vidaLos FEV, como en la mayoría de las enfermedades y alteraciones, repercuten de forma directa en el estado de salud. Respecto a los hábitos tóxicos, el consumo de tabaco y la ingesta de alcohol, no se han encontrado asociaciones entre dietas menos saludables y estos hábitos a pesar de haberlos tenido en cuenta en diversos estudios (tablas 2 y 3). Otro factor fundamental que ha de tenerse siempre en consideración es la actividad física (AF). Son numerosos los estudios que han observado un mayor riesgo nutricional con una disminución o limitación en la AF8,9,29, debido a que provoca un menor apetito y disminuye la ingesta alimentaria (IA)7. Además, en muchos casos la inactividad física está asociada con la dependencia en las ABVD y la incapacidad para salir de casa, componentes fundamentales de la IA29. La seguridad alimentaria está compuesta por cuatro dimensiones: disponibilidad física, acceso económico y físico, utilización de alimentos y estabilidad en el tiempo de las tres anteriores. Cuando una de estas se ve comprometida, el individuo se encuentra en un estado IA, y como consecuencia, en riesgo nutricional, debido a la asociación consistente entre ambas, ya que los distintos componentes de la IA han sido calificados como FR de desnutrición28.
DiscusiónEsta Rev Rap incluye una recopilación exhaustiva de los principales factores sociodemográficos, clínicos, psicológicos y sociales, y FEV en PM de 65 años que viven en comunidad. Con base en los principales resultados encontrados en esta Rev Rap, sobre algunos factores no se tiene suficiente evidencia como para determinar su influencia en el desarrollo de la desnutrición. Es el caso del estrés psicológico21, la fragilidad5,21, el cansancio y el dolor9,11, y la compañía en las comidas9. Por otro lado, no se han encontrado unos resultados concluyentes en lo que concierne al sexo, la cohabitación y la soledad, debido a que interaccionan con múltiples factores y en numerosos diseños transversales no han sido tenidos en consideración.
Existe controversia entre estudios sobre qué sexo se encuentra en mayor riesgo de presentar desnutrición. Algunas de las explicaciones posibles son la cultura y el rol consecuente que debe desempeñar la mujer en dicha sociedad9,21 o que las mujeres son más susceptibles a sufrir depresión10,20,30,33, que a su vez es una enfermedad predisponente a la desnutrición. Por otro lado, vivir con otras personas, diferentes de la pareja conyugal, puede considerarse una ventaja a la hora de la regularidad en las comidas y el comer acompañado, dos FP7, pero cuando se trata de un traslado de domicilio en contra de la voluntad de la persona mayor puede suponer un riesgo para esta23.
De acuerdo con los resultados del estudio de Ganhão-Arranhado et al., los pacientes con DM tienen menor riesgo nutricional debido al control cercano y a la educación activa a la que se les somete para que lleven una dieta y estilo de vida saludables20. Por ello, un seguimiento rutinario de las personas de 65 o más años es vital. Dicha consulta debería de realizarse dos veces al año para una buena monitorización y evaluación antropométrica y nutricional14. Tras esta valoración, el asesoramiento individualizado con base en la situación y las necesidades de la persona mayor debe ser prioritario en la consulta14, así como educar acerca de lo que constituye una buena nutrición. Se ha demostrado que cualquier intervención con un componente educativo ha conseguido mejorar el conocimiento nutricional y los hábitos alimentarios10.
Aunque el factor soledad se ha podido asociar de forma independiente en dos estudios con la desnutrición20,32, hay algunos autores que consideran que afecta al estado nutricional, pero de forma indirecta, a través de la depresión28. En cambio, se han encontrado numerosos estudios que confirman la asociación directa entre depresión y desnutrición, pero no se ha obtenido una conclusión clara sobre la hipótesis de causalidad inversa dieta-depresión, ya que el carácter observacional de la mayoría de los estudios analizados no permite establecerla.
En la actualidad, existen numerosas líneas de investigación futuras que presentan especial relevancia en el estudio de los principales factores asociados a desnutrición en PM. Un primer foco podría centrarse en las tres variables que han resultado más controvertidas (sexo, cohabitación y soledad), además de elegir un diseño longitudinal para arrojar una mayor claridad a la hipótesis de causalidad inversa dieta-depresión. Paralelamente, se han incluido los estudios sin excluir según el país de realización, el entorno, los recursos y la cultura. En investigaciones posteriores sería recomendable estudiar más en detalle estas variables para profundizar cómo podrían afectar al desarrollo de desnutrición. Por otra parte, sería interesante realizar un estudio comparativo de las diferentes herramientas que han sido ampliamente estudiadas y validadas en la literatura (principalmente, MNA, MNA-SF y MUST) con el objetivo de estudiar los FR y FP que se asocian de forma más consistente con la desnutrición dependiendo cada instrumento evaluado. Finalmente, sería interesante llevar a cabo una investigación en la población mayor española no institucionalizada para confirmar cuáles son los principales FR encontrados, así como un estudio pormenorizado según las diferentes edades de este tipo de población. Desde un punto de vista práctico, este estudio ofrece una visión global sobre cuáles son los principales FR de desnutrición para una temprana identificación de estos y así prevenir la desnutrición. El lugar para ello es desde AP30, donde se pueden llevar a cabo diversas intervenciones que permitan no solo la prevención, sino también un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz. Para ello, la base fundamentalmente debe de ser el desarrollo de estrategias desde la AP que se pueden aplicar fácilmente de forma holística.
La investigación cuenta con una metodología rigurosa. En esta revisión, se han incluido estudios cuantitativos y cualitativos, lo que ofrece a la investigación una evidencia completa. El término MeSH «malnutrition», aunque según su definición en PubMed hace referencia al término desnutrición en castellano, en la mayor parte de los estudios hacen alusión tanto a la malnutrición como a la desnutrición. Por ello, en esta revisión se han incluido principalmente los FR de la malnutrición por deficiencia, desnutrición, ya que es la variante más frecuente en este grupo de población.
Este estudio se trata de una Rev Rap, tipo de revisión que permite que se reduzca el tiempo de realización de las investigaciones (menos de 12 meses) mediante gran parte de las cuestiones metodológicas de las RS15-17. Sin embargo, es necesario recalcar algunas limitaciones de este tipo de revisiones. La búsqueda no ha sido tan exhaustiva como suele hacerse en las RS y solo se ha empleado una base de datos MEDLINE (PubMed), si bien es necesario destacar que es la base de datos de referencia para esta cuestión en salud. Por otra parte, el cribado de esta Rev Rap ha sido realizado de forma conjunta (CL-P, AH-R), pero no de forma independiente. Otra limitación es que actualmente no existe una definición universalmente aceptada del concepto de Rev Rap. No obstante, cada vez están cobrando mayor importancia y repercusión para recopilar la evidencia en menor tiempo manteniendo la rigurosidad metodológica.
En cuanto a las limitaciones de los estudios analizados, muchos de los datos que recogen para evaluar asociaciones se basan en información proporcionada por los propios sujetos del estudio y, en ocasiones, esta suele ser inexacta o incorrecta debido a sesgos tanto voluntarios como involuntarios. Debido a que la mayor parte de los estudios incluidos en esta revisión son de diseño observacional, no ha sido posible establecer una causalidad entre factores.
ConclusionesEsta Rev Rap muestra que los FR sociodemográficos más asociados a la desnutrición son la edad y un bajo nivel económico. Respecto a las variables sexo y cohabitación, no se tiene una conclusión clara. En cuanto a las circunstancias físicas y clínicas, y los FEV que más influencia han presentado, son las alteraciones del aparato digestivo, la comorbilidad, la polimedicación, la dependencia en las ABVD, la inactividad física y la IA. Por último, las variables psicosociales también desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la desnutrición. La depresión, el aislamiento social y el campo de las autopercepciones son los factores más determinantes. Sin embargo, no queda tan claro el papel que desempeña la soledad. Por consiguiente, la desnutrición se entiende como un problema multifactorial en el que todos estos factores precisan de la actuación sinérgica para poder conseguir una disminución del deterioro en el estado nutricional de la persona mayor y con ello, una mejora de la calidad de vida.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores del presente manuscrito declaran no tener ningún conflicto de interés.
Todos los autores agradecen a la Dra. Molina-Montes, profesora del Departamento de Nutrición y Bromatología, Facultad de Farmacia, Universidad de Granada, España, sus comentarios críticos sobre algunos aspectos del manuscrito.
