Experiencia con el sistema ACME de clasificación de pacientes

Resumen

Introducción

El sistema case mix de clasificación de pacientes utilizado en los hospitales de agudos (GRD) se adapta mal a los pacientes geriátricos, además de agruparse en un excesivo número de categorías. En 1996 se publicó en el Reino Unido el sistema ACME (Admission Case-Mix System for the Elderly), basado en la enfermedad actual del paciente y en su situación funcional, que agrupa los casos en tres únicas categorías.

Objetivo

1. Aplicar el sistema ACME en un servicio de geriatría de agudos español y comprobar su capacidad de predicción de la estancia media y el destino de los pacientes al alta. 2. Obtener los coeficientes de concordancia intraobservador. 3. Valorar si existían diferencias según las valoraciones se efectuaran en la primera parte de la semana del ingreso o en la segunda parte.

Material Y Métodos

El sistema ACME incluye dos variables: enfermedad actual y situación funcional. Éstas, a la vez, se componen de cuatro categorías (A, B, C, D), significando A = 0 y B, C o D = 1. El índice case mix resultante (ICM) será 0, 1 o 2, obtenido al sumar el dígito de la enfermedad con el de la situación funcional, lo que hace obtener tres categorías finales. Este sistema ha sido aplicado a pacientes hospitalizados en un servicio de geriatría de agudos (edad media 83 años, estancia media 15 días), en dos ensayos sucesivos, el primero en 1998 (n= 221) y el segundo en los años 1999-2000 (n= 2.356). En el primer trabajo participaron dos observadores independientes que obtuvieron dos observaciones de los mismos pacientes en días distintos de la semana del ingreso en el hospital, con el objetivo de hallar los coeficientes de concordancia interobservador e intraobservador.

El tratamiento estadístico de los resultados se llevó a cabo con el programa SPSS versión 6.1, utilizando el estadístico chi cuadrado para porcentajes y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney en el caso de variables que no siguen una distribución normal.

Resultados

Del primer ensayo: la concordancia interobservador fue alta al utilizar la clasificación binaria de grado A frente a otro grado (kappa 0,787 en la enfermedad actual y kappa 0,828 en el estado funcional). La concordancia intraobservador (para observaciones en días distintos) fue también alta en las dos variables (kappa 0,886 y kappa 0,921, respectivamente). En la duración de la estancia media no se encontraron diferencias significativas para la edad y sexo, pero eran significativas para las variables de enfermedad actual estado funcional. Los pacientes de la categoría A presentaban una estancia media bastante menor que los de las categorías B, C y D. El índice case mix discriminaba bien entre sus subcategorías (estancia media de 12 días en 0,15 días en 1,20 días en 2).

Del segundo ensayo: respecto a la relación entre el ICM y el destino, las diferencias fueron estadísticamente significativas en los grupos, particularmente en el de fallecidos en el hospital (p =0,000). Asimismo, hubo una buena relación entre el ICM y la estancia media en cada uno de los grupos: ICM 0, 12,62 días; ICM 1, 14,73 días; ICM 2, 18,53 días (p =0,000).

Conclusiones

1. El ACME es de fácil aplicación y define grupos homogéneos en sus tres categorías. 2. El sistema no está diseñado para facturar costes, pero es capaz de predecir estancias más o menos prolongadas y se ajusta bien al destino de los pacientes.

Summary

Introduction

The case-mix system currently used for patient classification in acute hospitals (Diagnosis Related Groups) adapts poorly to geriatric patients and, besides, is grouped in an excessive number of categories. In 1996, the Admission Case-Mix System for the Elderly (ACME), based on the presenting illness and the functional status, that groups the cases into three single categories, was published in the United Kingdom.

Objectives

1. To apply the ACME system in a spanish acute geriatric hospital service, and verify its capacity to predict the length of stay and outcome of the patients on discharge. 2. To obtain the intraobserver variability. 3. To assess if there are differences according to whether the assessments are done in the first part of the week of hospitalization or in the second part.

Material And Methods

The ACME system includes two variables: presenting illness and functional status. These, in turn, are made up of four categories (A, B, C, D), with A= 0 and B, C or D= 1. The resulting case-mix index (CMI) will be 0, 1 or 2, obtained by adding the presenting illness score to the functional one, which leads to three final categories. This system has been applied to patients hospitalized in an acute geriatric hospital service (mean age 83 years, mean stay 15 days), in two successive trials, the first in 1998 (n= 221) and the second in years 1990-2000 (n= 2.356). In the first study, two independent observers each scored the same patients on different days of the week of admission to hospital in order to find the inter and intraobserver variability.

The statistical analysis of the results was performed with the SPSS package, version 6, using the chi-squared test for percentages and the Mann-Whitney non parametric test for variables that do not follow a normal distribution.

Results

From the first study: The kappa coefficients within the two observers was high when the binary classification (grade A versus other grades) was used (kappa 0.787 in presenting illness, kappa 0.828 in functional status). The kappa coefficients within each observer (for observations on differents days of the week) was also high in the two variables: kappa 0.886 and 0.921, respectively. No significant differences were found in mean length of stay for age and gender; howewer, there were significant relationships between presenting illness, functional status and length of stay. Patients in category A had a mean length of stay shorter than categories B, C, and D. The case-mix index (CMI) discriminated well between its categories (mean stay of 12 days in 0, 15 days in 1, and 20 days in 2). From the second study: Regarding the relationship between the CMI and outcome, the differences were statistically significant in the groups, especially with deaths in hospital (p< 0.000). In addition, there was a good relationship between the CMI and the mean length of stay in each of the groups: CMI 0, 12,62 days; CMI 1, 14,73 days; CMI 2, 18,53 days (p= 0.000).

Conclusions

1. The ACME is easy to apply and defines homogeneous groups in its three categories. 2. It was not designed for prospective payment, but is capable of predicting duration of stay and adjusts well to the outcome of patients.