La cetoacidosis diabética euglucémica (CDE) es una complicación de la diabetes mellitus (DM) que asocia una elevada morbimortalidad en caso de no ser tratada de manera precoz. Entre los factores de riesgo para desarrollar CDE se encuentra el embarazo, con incidencia superior a la población general, asociando elevada morbimortalidad fetal (de hasta el 35%). Ante la ausencia de hiperglucemia marcada, pueden producirse retrasos en el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad. La infección por SARS-CoV-2 también se ha asociado al desarrollo de CDE, por lo que ante una paciente embarazada COVID+ con antecedentes de DM se debe sospechar la CDE ante clínica como náuseas, vómitos y acidosis metabólica con anion gap elevado. Presentamos el caso de una mujer de 36años, gestante de 32semanas, con antecedentes de DM, que desarrolló CDE en el contexto de infección por SARS-CoV-2.
Euglycaemic diabetic ketoacidosis (EDK) is a complication of diabetes mellitus (DM) that is associated with high morbidity and mortality if it is not treated early and vigorously. Pregnancy is a risk factor for developing EDK, with a higher incidence than the general population, and is associated with high maternal-foetal mortality and morbidity (till 35%). In the absence of marked hyperglycaemia, delays in the diagnosis and treatment of this entity may occur. SARS-CoV-2 infection has also been associated with the development of EDK, so in a pregnant COVID+ patient with a history of DM, EDK should be suspected if metabolic acidosis with a high anion gap develops. We present the case of a 36-year-old woman, 32weeks pregnant, with a history of DM, who developed EDK in the context of SARS-CoV-2 infection.
La cetoacidosis diabética normoglucémica es una emergencia metabólica, que puede comprometer la vida del paciente, caracterizada por la presencia de cetoacidosis y un nivel de glucemia en sangre menor de 200mg/dl1. La tríada de hiperglucemia (>250mg/dl), acidosis metabólica con anion gap aumentado y cetonemia define la cetoacidosis diabética2. Sin embargo, puede ocurrir la cetoacidosis sin una hiperglucemia marcada (<200mg/dl), siendo denominada entonces cetoacidosis diabética euglucémica (CDE)1,2. Debido a los niveles relativamente bajos de glucemia, el diagnóstico de esta entidad es en ocasiones difícil, retrasando el diagnóstico y el tratamiento, y empeorando el pronóstico1. Entre los factores desencadenantes se describen el tratamiento con antidiabéticos inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa, embarazo, infecciones, ayuno, cirugía bariátrica e intoxicación por cocaína1,3,4.
Presentamos el caso de una mujer gestante de 36años que desarrolló, en el contexto de infección por SARS-CoV-2, CDE.
Caso clínicoMujer de 36años, gestante de 32semanas, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo2 en tratamiento con metformina/dapaglifozina. Tras confirmarse la gestación se suspendió el antidiabético oral y se inició terapia con insulina lantus subcutánea (74unidades internacionales en la cena).
Acudió a urgencias por clínica respiratoria (tos y disnea), así como gastrointestinal (náuseas y vómitos) de 3días de evolución. Refería que en las últimas 24horas no se había administrado insulina. A su llegada a urgencias se realizó un frotis nasal para determinar PCR de SARS-CoV-2, que resultó positiva.
En la exploración en urgencias destacaba taquicardia con frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, taquipnea de 35 respiraciones por minuto, manteniendo saturación de oxígeno >92% con gafas nasales a 2litros por minuto. La presión arterial fue de 110/60mmHg. La paciente se encontraba afebril. A la auscultación pulmonar destacaban crepitantes bilaterales finos, sin otros hallazgos de interés.
En las pruebas complementarias realizadas destacaba en la analítica acidosis metabólica grave con anion gap elevado (pH7,08, bicarbonato 4mmol/l, exceso de bases −24mmol/l, pCO2 13mmHg, anion gap 49,2mEq/l), lactato sérico y función renal dentro de los límites de la normalidad, con glucemia de glucosa 202mg/dl. Se realizaron cuerpos cetónicos en sangre con cetonemia de 4,6 mmol/l (tabla 1).
Evolución analítica de la paciente durante las primeras 48 horas de ingreso
| Ingreso | +8 horas | +24 horas | +36 horas | +48 horas | |
|---|---|---|---|---|---|
| Bioquímica | |||||
| Glucemia (mg/dl) | 202 | 222 | 167 | ||
| Urea (mg/dl) | 14 | 19 | 12 | ||
| Cr (mg/dl) | 0,73 | 0,67 | 0,50 | ||
| Na (mEq/l) | 137 | 139 | 139 | 141 | 139 |
| K (mEq/l) | 5,2 | 4 | 4,1 | 3,6 | 3,4 |
| Cl (mEq/l) | 89 | 94 | 96 | 101 | 102 |
| LDH (U/l) | 338 | 297 | |||
| Creatincinasa (U/l) | 69 | 50 | |||
| GOT (U/l) | 54 | 40 | |||
| GPT (U/l) | 32 | 25 | |||
| Bilirrubina total (mg/dl) | 0,9 | 0,9 | |||
| PCR (mg/l) | 66 | 56 | |||
| Cuerpos cetónicos en sangre | 4,6 | 3,2 | 2,5 | 1,8 | 0,6 |
| Gasometría arterial | |||||
| pH (mmol/l) | 7,08 | ||||
| pCO2 (mmol/l) | 13 | ||||
| pO2 (mmol/l) | 100 | ||||
| HCO3 (mmol/l) | 4 | ||||
| EB (mmol/l) | −23,9 | ||||
| Lactato (mg/dl) | 10 | ||||
| Gasometría venosa | |||||
| pH (mmol/l) | 7,08 | 7,25 | 7,26 | 7,24 | 7,35 |
| pCO2 (mmol/l) | 13 | 28 | 31 | 37 | 37 |
| pO2 (mmol/l) | 100 | 52 | 48 | 52 | 46 |
| HCO3 (mmol/l) | 4 | 12 | 14 | 16 | 20 |
| EB (mmol/l) | −23,9 | −13,4 | −11,9 | −10,7 | −4,7 |
| Lactato (mg/dl) | 10 | 16 | 12 | ||
| Hemograma | |||||
| Hemoglobina (g/dl) | 14,1 | 11,4 | 10,6 | ||
| Hematocrito (%) | 44,5 | 36,3 | 33 | ||
| Plaquetas (× 1.000/Ul) | 243 | 202 | 195 | ||
| Leucocitos (× 1,000/Ul)) | 8,5 | 6 | 6,1 | ||
| Coagulación | |||||
| Tiempo de protrombina (%) | 116 | 108 | 120 | ||
| TTPA (ratio) | 1,27 | 1,05 | |||
| Fibrinógeno (mg/dl) | > 700 | > 700 | |||
Inicialmente en el servicio de urgencias se trató con fluidoterapia, insulina rápida intravenosa en bolo (15UI) y se inició oxigenoterapia con gafas nasales a 2litros por minuto.
Se decidió el traslado a la unidad de medicina intensiva (UMI), donde se continuó tratamiento (insulina en perfusión continua, fluidoterapia, oxigenoterapia, antibioterapia empírica) y se monitorizaron tanto gasometrías como glucemias y cetonemias, resolviéndose progresivamente el estado de cetoacidosis euglucémica durante las primeras 48horas de ingreso (tabla 1). Durante su estancia en la UMI fue valorada por el servicio de obstetricia y ginecología, procediéndose a la monitorización fetal. El cuarto día de ingreso la paciente presentó signos de insuficiencia respiratoria, con empeoramiento clínico y radiológico y con aumento de infiltrados en la radiografía de tórax. Precisó aumentar la oxigenoterapia progresivamente hasta iniciar oxigenoterapia de alto flujo (OAF). Dada la evolución clínica, los facultativos tratantes decidieron en este punto la realización de cesárea urgente (nacimiento de un niño varón sano). Se ha de remarcar que la insuficiencia respiratoria no es per se un criterio de cesárea; sin embargo, los médicos a cargo del caso optaron por realizar esta intervención. Precisó intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. Se iniciaron cuidados críticos de SDRA por COVID-19, sin llegar a requerir maniobras de decúbito prono.
La evolución respiratoria fue finalmente buena, la paciente pudo desconectarse de la ventilación mecánica cuatro días después, y una semana más tarde fue trasladada a la planta de hospitalización.
DiscusiónLa cetoacidosis diabética es una complicación de la diabetes mellitus que representa una urgencia vital, caracterizada por hiperglucemia, acidosis metabólica con anion gap elevado y cetonemia5. Es característica de la diabetes mellitus tipo1, pudiendo desarrollarse en pacientes con diabetes mellitus tipo2 que sufren algún tipo de agresión, como síndrome coronario agudo, infección o traumatismo6. La fisiopatología de la cetoacidosis diabética es bien conocida, caracterizada por un déficit (absoluto o relativo) de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras (como el glucagón)1,5. La CDE fue descrita por primera vez en 1973 por Munro et al.7, caracterizada por cetonemia, acidosis (pH <7,3 o bicarbonato sérico <18 mmol/l) con niveles en plasma cercanos a la normalidad (<200mg/dl)1.
En los primeros estudios de Munro et al.7 se describía una incidencia de CDE entre el 2,6 y el 3,2% de los ingresos con cetoacidosis diabética, si bien esta incidencia varía entre estudios según el punto de corte de la glucemia sérica. Se cree que la incidencia ha aumentado desde el desarrollo para el tratamiento de la diabetes mellitus de los fármacos inhibidores del cotransportador −2 de sodio/glucosa (SGLT-2)1,2.
Respecto a la fisiopatología de la CDE, el déficit de hidratos de carbono juega un papel central, mientras que el déficit de insulina (o la resistencia a la misma) es menor que en la cetoacidosis diabética; sin embargo, la producción de hormonas contrarreguladoras no disminuye, lo que acaba provocando un aumento de la relación glucagón/insulina y una activación de la cetogénesis sin cambios significativos en la gluconeogénesis hepática y en la utilización de la glucosa periférica8.
Debido a la ausencia de hiperglucemia significativa se pueden producir retrasos en el diagnóstico, tanto en el servicio de urgencias como en el de cuidados intensivos, empeorando el pronóstico9. El diagnóstico debe hacerse por exclusión, descartando otras causas de acidosis metabólica con anion gap elevado (intoxicación por metanol, acidosis láctica, sepsis, insuficiencia renal aguda)1,9. La existencia de acidosis metabólica con anion gap elevado en un paciente con antecedentes de diabetes mellitus asociado al algún factor de riesgo para el desarrollo de CDE (infección, cirugía, ayuno, actividad física importante, trauma, embarazo) debe hacer sospechar del desarrollo de esta entidad1. Debe realizarse una anamnesis detallada sobre estos factores, incluyendo la toma de fármacos SGLT-2. A la hora del abordaje inicial deben solicitarse estudios de laboratorio que incluyan glucemia, electrólitos (incluyendo magnesio y calcio) en sangre, cuerpos cetónicos en sangre y en orina, función renal, gasometría (arterial o venosa) y lactacidemia1,5.
En nuestro caso, la paciente presentaba como factores de riesgo su estado gestacional y la infección por COVID-19. En el caso del embarazo, se ha descrito como un factor de riesgo, con una incidencia de CDE incrementada respecto a las mujeres no gestantes (8,9% vs 3,1%)1, asociando a su vez unos niveles más bajos de glucemia y una mayor mortalidad y morbilidad periparto10. Se han reportado casos en mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo1, tipo2 y con diabetes gestacional1. Entre los cambios fisiológicos en el embarazo se incluyen hipoinsulinemia y déficit de hidratos de carbono, junto a resistencia a la insulina (en especial en el segundo y tercer trimestre del embarazo) causada por hormonas contrarreguladoras como la progesterona o los estrógenos (se ha demostrado que la sensibilidad a la insulina cae un 5% en la semana 36 de gestación)10.
Durante el embarazo se produce un aumento de la producción hepática de glucosa y de la cetogénesis y lipólisis hepática, lo que conlleva una liberación de ácidos grasos libres (3-beta-hidroxibutirato, acetona)10 que favorecen el desarrollo de acidosis materna y fetal. Otros cambios que suceden durante la gestación que favorecen el desarrollo de CDE son el aumento de la excreción renal de bicarbonato y el aumento de TNF-alfa. Las infecciones (como la de la COVID-19 en el caso presentado), el ayuno o los vómitos pueden servir de detonantes para el desarrollo de CDE.
Se han descrito casos de CDE en pacientes embarazadas que presentaron como trigger la infección por COVID-193. El desarrollo de CDE es más probable en pacientes embarazadas que sufren infección por SARS-CoV-2, ya que junto a los cambios fisiológicos del embarazo que favorecen el desarrollo de CDE, la infección por el virus SARS-CoV-2 se ha demostrado que, de manera independiente, acelera la cetogénesis, incluso en pacientes que no padecen diabetes ni se encuentran embarazadas3.
Respecto al tratamiento de la CDE, se basa en los mismos principios que la cetoacidosis diabética: insulina para corregir la situación de acidosis y corrección de diselectrolitemias y deshidratación (comenzando con fluidoterapia con soluciones cristaloides balanceadas, durante las primeras horas hasta 250-500ml a la hora, ajustando posteriormente en función de la evolución clínica y analítica)1. La perfusión intravenosa continua a razón de 0,1unidades de insulina por kilogramo de peso debe continuarse hasta la corrección de la cetoacidosis y el anion gap y que el paciente haya comenzado la tolerancia por vía oral9. En el caso de la CDE, el aporte de glucosa será más precoz que en el caso de cetoacidosis diabética para la prevención de hipoglucemia, siendo concomitante al tratamiento con insulina1. El uso de bolo de insulina previo a la perfusión continua de la misma no ha demostrado ser claramente beneficioso, aunque sigue siendo ampliamente utilizado en la práctica clínica6. Los criterios para considerar la CDE se definen como un pH sanguíneo >7,3, bicarbonato sérico >15mmol/l y cetonemia <0,6 mmol/l5. El uso de bicarbonato intravenoso debe ser restringido a situaciones extremas, con pH sérico menor de 6,96.
En el caso de la coexistencia de embarazo e infección por COVID-19, el tratamiento debe ser precoz, teniendo en cuenta que ante la presencia de signos como náuseas, dolor abdominal importante, taquipnea, taquicardia o deshidratación en estos pacientes se debe realizar una evaluación precoz para descartar o confirmar la presencia de CDE. Se debe tener en cuenta una correcta monitorización del sufrimiento fetal, valorando el término del embarazo según la evolución.
Por tanto, la CDE es una entidad grave que se debe sospechar ante una acidosis metabólica severa con anion gap elevado para iniciar un correcto tratamiento. La presencia de embarazo o la toma de fármacos inhibidores del cotransportador −2 de sodio/glucosa son factores de riesgo muy importantes para el desarrollo de esta entidad. En caso de pacientes embarazadas con infección por SARS-CoV-2 el grado de sospecha debe ser alto ante el más mínimo síntoma, en aras de disminuir la morbimortalidad materna y fetal con un tratamiento adecuado y precoz.
FinanciaciónNo existe financiación.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
