Enfoque de la miocardiopatía séptica como causa de choque refractario en escenarios de recursos limitados: reporte de caso

Resumen

A nivel mundial se reportan más de 18 millones de casos de sepsis, la cual afecta a todos los grupos de edad, con mayor susceptibilidad en las personas en los extremos de la vida. Dentro del amplio debate sobre la definición de la cardiomiopatía inducida por sepsis se evidencia la depresión de la contractilidad intrínseca inducida por sepsis, que es un hallazgo común en los pacientes con sepsis o choque séptico en las unidades de cuidado intensivo; sin embargo, la inequidad en la distribución regional de los recursos y las dificultades para lograr medicina especializada e imágenes diagnósticas en escenarios de recursos limitados hacen necesario socializar los retos que se encuentran en el manejo del paciente crítico en escenarios de recursos limitados y reflexionar a través de un caso, en el que el paciente ingresa con choque séptico de origen abdominal, alta sospecha de colangitis, electrocardiograma con taquicardia sinusal, bloqueo completo de rama derecha, infradesnivel de ST en DI, R mellada en V1, troponina negativa, en el que se inicia manejo con reanimación hídrica, soporte vasopresor e inotrópico, manejo antibiótico empírico y manejo antiisquémico; con deterioro clínico progresivo, presenta falla ventilatoria con requerimiento de ventilación mecánica invasiva y de aumento de soporte vasopresor. A pesar del manejo, persisten cambios dinámicos electrocardiográficos asociados a hipoperfusión. En el primer día de estancia en UCI, el paciente se encuentra en falla multiorgánica progresiva, con choque séptico refractario, y finalmente el paciente fallece. Posteriormente al fallecimiento del paciente se obtiene reporte de hemocultivos con evidencia de Escherichia coli BLEE. Hay estrategias que podrían haber mejorado el desenlace y evidenciar la necesidad de dotar de herramientas como el POCUS crítico a todas las unidades de cuidado intensivo, en particular en países de bajo y mediano ingreso con escenarios donde no hay acceso a imágenes diagnósticas por cardiología tempranamente.

Abstract

Worldwide, more than 18 million cases of sepsis are reported, which affects all age groups, with greater susceptibility in people at the extremes of life; within the wide debate on the definition of cardiomyopathy induced by sepsis, the depression of intrinsic contractility induced by sepsis is evident, and it is a common finding in patients with sepsis or septic shock in intensive care units; however, the inequity in the regional distribution of resources and the difficulties in achieving specialized medicine and diagnostic images in settings with limited resources make it necessary to socialize the challenges found in the management of critical patients in settings with limited resources, and reflect through of a case, the strategies that could have improved the outcome and demonstrate the need to provide tools as POCUS to all intensive care units, particularly in low and middle income countries with scenarios where the access to early diagnostic images by cardiology is limited. The inequity in the regional distribution of resources and the difficulties to achieve specialized medicine and diagnostic imaging in scenarios with limited access, make mandatory to socialize the challenges of critical patient management through a case in which the patient is admitted with septic shock of abdominal origin, high suspicion of cholangitis, electrocardiogram with sinus tachycardia, complete right branch block, ST depression in DI, abnormal R in V1, troponin negative, in which the patient is management with fluid resuscitation, vasopressor and inotropic support, empirical antibiotic management and anti-ischemic management; with progressive clinical deterioration, presenting ventilatory failure requiring invasive mechanical ventilation and requiring increased vasopressor support. Despite management, dynamic electrocardiographic changes associated with hypoperfusion persist. On the first day of ICU stay, the patient is in progressive multi-organ failure, with refractory septic shock, and finally the patient died. After the patient's death, blood cultures were reported with evidence of Escherichia coli ESBL. There are strategies that could have improved the outcome and evidenced the need to provide tools such as the critical POCUS to all intensive care units, particularly in low- and middle-income countries where early diagnostic imaging by cardiology is not available.