El dengue es una entidad frecuente en Colombia; muestra de esto es que entre los años 2023 y 2024 se informó un aumento en los casos, siendo estos años los de mayor reporte hasta el día de hoy. Entre las manifestaciones atípicas del dengue se ha registrado la miocarditis. Sin embargo, para su diagnóstico definitivo se requiere, en muchos casos, la estabilidad del paciente, aspecto que en algunos es difícil obtener debido a que sus condiciones pueden ser críticas. En este trabajo se reporta el caso de un paciente que debutó con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y presentó miocarditis fulminante por dengue. Se resumen los principales métodos diagnósticos con detalles importantes para evitar que el diagnóstico pase desapercibido.
Dengue is a common entity in Colombia; proof of this is that between the years 2023 and 2024 an increase in cases was reported, these being the years with the highest number of reports to date. Among the atypical manifestations of dengue, myocarditis has been recorded. However, for its definitive diagnosis, in many cases the stability of the patient is required, an aspect that in some cases is difficult to obtain because their conditions may be critical. This work reports the history of a patient who debuted with an acute myocardial infarction with ST segment elevation and presented fulminant myocarditis due to dengue. The main diagnostic methods are summarized with important details to prevent the diagnosis from going unnoticed.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el 2023 fue el año con mayor número de casos de dengue que se ha registrado, reportándose 4.569.464, incluyendo 7.665 (0,17%) casos graves y 2.363 fallecidos (letalidad de 0,052%). Para el 2024 tan solo a la semana 12 ya se tenía el reporte de al menos 3.578.414 casos de dengue, triplicando la cifra reportada para el mismo periodo del 20231.
Se ha descrito que la mayoría de los pacientes con miocarditis tienen una enfermedad subclínica con cambios enzimáticos y electrocardiográficos2; sin embargo, esta persiste siendo una causa alta de mortalidad en los pacientes con dengue al ser diagnosticada. Se cuenta con evidencia que reporta que, entre los pacientes con dengue, cinco de los 40 eventos de mortalidad fueron causados por eventos cardiacos, y que probablemente este es el componente que más se asocia con la mortalidad, sobre todo en el dengue grave3.
A continuación, se discutirá el caso de un paciente con dengue y múltiples complicaciones cardiacas, que requirió soporte y manejo hemodinámico avanzado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de adultos.
Caso clínicoPaciente masculino de 64 años, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 no insulino-dependiente, insuficiencia aórtica severa y hospitalización reciente donde requirió el inicio de la terapia de reemplazo renal por enfermedad renal crónica estadio V. Su lugar de procedencia era el área urbana de la ciudad de Cali, Colombia, durante la emergencia internacional de dengue del 2024. Ingresó por un cuadro clínico de dos días de evolución consistente en alzas térmicas cuantificadas hasta un pico máximo de 39,9°C asociado a astenia, debilidad y dolor de miembros inferiores. En los laboratorios de ingreso se evidenció leve leucocitosis (12.720 μL) con trombocitopenia leve (85.000 μL), azoados elevados (nitrógeno ureico en la sangre [BUN] 65mg/dL, potasio [K] 5,5 meq/L) y uroanálisis con presencia de proteínas y levaduras. Se tomaron exámenes, entre ellos inmunoglobulina (Ig)G e IgM para dengue por inmunocromatográfia en donde la IgM fue positiva considerándose paciente con infección por dengue del grupo B1.
Adicionalmente, ante factores de riesgo se realizaron hemocultivos con reporte positivo tanto en periféricos como en el catéter de alto flujo con aislamiento de Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Recibió cubrimiento antibiótico adecuado y se ordenó el cambio de catéter para hemodiálisis. Se realizaron hemocultivos de control que fueron negativos.
Durante la estancia hospitalaria, presentó dolor torácico de características cardiacas, sin cambios en el electrocardiograma (ECG) inicial según la historia clínica. Se ordenaron troponinas resultando la inicial positiva 65 ng/L (ref. 11 ng/L). Se realizó el traslado a la UCI para iniciar el manejo integral e infusión de nitratos para el manejo del dolor y el edema pulmonar agudo sospechado por clínica.
Al ingreso a la UCI se realizó un nuevo ECG de 12 derivaciones, en donde impresiona la elevación del segmento ST (fig. 1), considerándose iniciar cargas antiisquémicas, para este momento se llevó de manera emergente a intervención percutánea con coronariografía. Se destaca dolor torácico de características cardiacas persistentes, pese al manejo con nitratos mientras se trasladaba a la UCI y posteriormente a la sala de hemodinamia.
A) Electrocardiograma al ingreso a la unidad de cuidado intensivo: se destaca la elevación de ST sobre las derivaciones I, II, aVF, V5 y V6 asociada a cambios en espejo en aVR, considerándose sugestivo de compromiso de arteria circunfleja con compromiso de la pared en lateral. B) Electrocardiograma control a las 48 horas: persistencia de alteración de ST en I, II, V4, aVF, V5, V6 y cambios en espejo.
En la sala de hemodinamia, se efectuó una coronariografía emergente y por el antecedente de insuficiencia aortica severa, tras encontrar las arterias coronarias sanas, se decidió la realización de un ventriculograma en el mismo tiempo de exposición al medio de contraste (fig. 2).
Coronariografía y ventriculograma. A) Coronaria izquierda con evidencia de flujo TIMI: 3, sin evidencia de lesiones clínicamente significativas. B) Coronaria derecha, sin evidencia de lesiones significativas. C superior: ventriculograma en fin de diástole. C medio: ventriculograma en fin de sístole posterior a la infusión de medio de contraste, con evidencia de reflujo severo. C inferior: reflujo de contraste moderado posterior a la aortografía.
Para este momento, el paciente retorna de la intervención hemodinámica a la UCI, trae el reporte de arterias epicárdicas sin lesiones angiográficas y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 65%, evidenciando insuficiencia aortica moderada a severa. Se cataloga al paciente como infarto agudo al miocardio con arterias coronarias no obstruidas (MINOCA), por lo que se solicitó una resonancia magnética cardiaca y un ecocardiograma transesofágico para realizar una valoración valvular detallada por bacteriemia, así como una valoración morfológica y funcional.
Aproximadamente 12 horas tras el retorno a la UCI, el paciente presentó hipotensión con pobre respuesta al manejo hídrico e incremento en el lactato sérico, con requerimiento de inicio de infusión de norepinefrina y, posteriormente, dobutamina. Durante la estancia en UCI se consideró el inicio de monitoreo hemodinámico por termodilución para tratar de optimizar los parámetros hemodinámicos. Inicialmente, se encontró un índice cardiaco de 2,48 L/min/m2, presión venosa central (PVC) en 3mmHg, un agua extravascular pulmonar (ELWI) 12mL/kg, Un volumen global sistólico indexado (GEDI) de 532mL/m2 y sistólico indexado (SVI) de 28% y una fracción de eyección global (GEF) 21%, demostrando un estado de choque con componente cardiogénico y edema pulmonar. Posteriormente, se presentó deterioro progresivo del índice y gasto cardiaco, a pesar del manejo con medicamentos inotrópicos. Se ajustó el manejo de líquidos endovenosos según los hallazgos en el monitoreo avanzado con manejo con vasoactivos. Se consideró por marcadores serológicos, hemodinámicos, biomarcadores cardiacos y los cambios electrocardiográficos, que el paciente estaba cursando con un choque cardiogénico secundario a miocarditis por dengue (criterio definitorio para dengue grave). Durante el curso de la estancia en la UCI, presentó marcado empeoramiento de su estado hemodinámico durante las diálisis, manifestando un episodio de arresto cardiaco; se realizó la reanimación cerebro cardiopulmonar efectiva con retorno al ritmo espontáneo al segundo ciclo de reanimación. Dado su importante compromiso cardiaco, renal e inestabilidad hemodinámica se considera efectuar hemofiltración veno-venosa como terapia de soporte renal. Pese a la optimización de los parámetros hemodinámicos acorde a los resultados de la monitorización por termodilución, el paciente requirió de manera persistente un incremento en las dosis de vasoactivos e inotrópicos hasta su fallecimiento (fig. 3).
Discusión
En Colombia, el virus del dengue representa un problema de salud pública, con una tendencia creciente. Es una enfermedad febril aguda, producida por el virus del dengue que pertenece al género Flavivirus del latín Flaviviridae, transmitido por el mosquito Aedes, siendo el Aedes aegypti el vector principal en zonas tropicales, y siendo las Américas las regiones más afectadas. Es un patógeno que, si bien generalmente produce una enfermedad leve y que incluso puede pasar de manera asintomática en hasta un 80% de los casos, presenta un espectro amplio de signos y síntomas que generalmente comienzan con cefalea, fiebre, rash cutáneo y dolor muscular, y pueden progresar a hepatomegalia, coagulopatía y/o choque hipovolémico4,5. Entre las manifestaciones consideradas como atípicas del dengue se han reportado encefalitis, hemorragia intracraneal, mono y polineuropatías, hepatitis fulminante, síndrome hemolítico urémico, miocarditis y alteraciones de la conducción, pericarditis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), miositis, entre otras6.
De los cuatro serotipos identificados en el virus del dengue, los serotipos DENV-2 y DENV-3 son los más asociados a compromiso miocárdico, posiblemente debido al aumento de la activación inmunológica de citoquinas, la respuesta leucocitaria, la permeabilidad vascular y el edema intersticial miocárdico, lo que conlleva la disrupción de las fibras miocárdicas promoviendo directamente la apoptosis de los miocitos. También puede afectar estructuras vasculares y/o el sistema de conducción. Por lo tanto, es un proceso inflamatorio que provoca una amplia gama de complicaciones en el corazón, entre las que se encuentran las alteraciones del ritmo cardiaco, bloqueos auriculoventriculares, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico7–10.
La miocarditis, definida como la inflamación del miocardio, es una entidad que puede ser favorecida por diversas patologías: tóxicas, infecciosas, autoinmunes, genéticas, entre otras11. La presentación típica se caracteriza por la presencia de dolor torácico agudo, además de diversas manifestaciones adicionales según la causa subyacente. Sin embargo, la Sociedad Europea de Cardiología ha definido específicamente tres perfiles clínicos clásicos para la presentación aguda, en los que encontramos la presentación como infarto agudo de miocardio con cambios del segmento ST/T, elevación de troponinas y alteración de la función ventricular y la presentación como insuficiencia cardiaca aguda, que conlleva un deterioro progresivo que compromete la vida por disfunción ventricular, arritmias y choque cardiogénico12,13.
Se puede definir como sospecha clínica de miocarditis a los pacientes con alteraciones en el ECG o el ecocardiograma, marcadores bioquímicos y/o signos sugestivos de miocarditis por resonancia magnética (al menos uno) y, para confirmar su diagnóstico, se sugiere la presencia de criterios contundentes por resonancia magnética cardiaca (T1 nativo anormal, aumento de volumen extracelular o presencia de realce tardío+T2 hiperintensidad en secuencia potenciada o mapeo anormal) o criterios histológicos en la biopsia endomiocárdica (evidencia de infiltrados inflamatorios), se considera aguda cuando tiene menos de un mes de evolución y fulminante cuando lleva a la inestabilidad hemodinámica en menos de dos a cuatro semanas11.
En el ECG de 12 derivaciones es común encontrar hallazgos inespecíficos, e incluso un estudio normal, por lo tanto, por este método no se puede descartar la presencia de miocarditis. Sin embargo, se han descrito hallazgos como alteraciones difusas de la repolarización, ondas Q patológicas, anomalías en la onda T, bloqueos auriculoventriculares y alteraciones del QRS13. Entre los análisis de sangre, las troponinas de alta sensibilidad suelen estar elevadas, sea en elevación y descenso o haciendo una meseta. Su negatividad no descarta totalmente el diagnóstico. Para las pruebas confirmatorias se recomienda la realización de una biopsia endomiocárdica en el paciente inestable y resonancia magnética en el paciente estable, siendo esta última el estándar diagnóstico no invasivo11.
Dicho lo anterior, el caso del paciente en cuestión se consolida como un cuadro de sospecha clínica de miocarditis fulminante, que debutó con la presentación típica de dolor torácico y era acorde a los perfiles clínicos sugeridos por la Sociedad Europea de Cardiología.
Al estudiar la miocarditis asociada al dengue, se ha estimado que puede llegar a presentarse en alrededor del 21% de los pacientes con dengue. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con miocarditis tienen una enfermedad subclínica con cambios enzimáticos y electrocardiográficos leves. De manera paralela, desde el punto de vista de la mortalidad, se estima que cinco de cada 40 muertes por dengue son por eventos cardiacos3. La biopsia miocárdica y la resonancia magnética cardiaca son herramientas diagnósticas valiosas, pero no siempre están disponibles o indicadas. En casos con alta sospecha de miocarditis, el monitoreo hemodinámico invasivo, los cambios electrocardiográficos, la alteración en el ecocardiograma y los biomarcadores cardiacos elevados pueden ser útiles para el diagnóstico8,10. En el caso de nuestro paciente, según la Sociedad Europea de Cardiología, estos últimos fueron concluyentes para el diagnóstico; además, la posibilidad de síndrome coronario agudo tipo 1 fue descartada.
Para Colombia, al evaluar los desenlaces fatales en el paciente con dengue, se ha evidenciado que en pocas ocasiones se reporta el compromiso cardiaco, por lo cual, la epidemiología de esta presentación atípica y su letalidad es desconocida en nuestro medio (al menos en población adulta), sin embargo en la práctica clínica, es un hallazgo que podemos definir como infrecuente al hablar de formas clínicamente significativas, aun entendiendo que Colombia es un país considerado hiperendémico para la enfermedad14–17.
Conclusiones- -
El ECG y las enzimas cardiacas son elementos de alto valor diagnóstico, que se deberían tener a consideración en la valoración de todo paciente con dengue. En caso de estar alterados se podría considerar la realización de pruebas complementarias, adaptadas al contexto del paciente, entre estas: coronariografía o resonancia magnética cardiaca.
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El dengue es una entidad con diversas formas de presentación, que van desde indolente hasta el requerimiento de estancia en cuidados intensivos y la muerte.
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En Colombia, siendo un país hiperendémico para el dengue, hace falta optimizar el registro de información de las presentaciones menos frecuentes de la enfermedad, como pueden ser la miocarditis, encefalitis, SDRA, entre otros.
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En todo paciente con sospecha de infarto de miocardio con elevación del ST se debe realizar el abordaje de esta patología emergente, antes de pensar en otras causas, como pueden ser la miocarditis por dengue.
Se realiza el diligenciamiento del consentimiento informado por parte del paciente para el reporte y publicación de caso. La totalidad de los datos fueron anonimizados para su uso en esta publicación.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
