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En los estadios iniciales (I y II) el CN se trata con RT mientras que en los estadios avanzados (III y IV) se trata con quimiorradioterapia concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Con los avances en las técnicas de RT, como la RT de intensidad modulada (IMRT) y la arcoterapia volumétrica de intensidad modulada, y con la administración de la quimiorradioterapia concomitante, se logran tasas de control local a los 5 años de entre el 76 y el 91%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sin embargo, entre el 20 y el 50% de los pacientes desarrollan recurrencias locales en los 5 años siguientes a la aparición de la enfermedad, lo que constituye una causa importante de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una recurrencia local, el tratamiento de rescate debe ser intensivo, ya que los pacientes que reciben tratamiento de rescate tienen una supervivencia global significativamente mejor que aquellos que no lo reciben. El tratamiento de las recurrencias de los CN sigue siendo complejo y la detección precoz de la recurrencia es esencial para que cualquier forma de terapia de rescate sea eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dentro de las opciones terapéuticas disponibles están la reirradiación, la quimioterapia y la cirugía. El papel de la quimioterapia está reservado principalmente para paliación en pacientes no aptos para la reirradiación o la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La reirradiación consigue tasas de control local escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y sus complicaciones son frecuentes y graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por tanto, la cirugía presenta una opción razonable cuando la recurrencia es resecable. Las tasas de control local son satisfactorias y la morbilidad es inferior a la reirradiación con altas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversos abordajes quirúrgicos para este tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, sin que exista consenso sobre cuál es la mejor técnica para obtener una resección completa del tumor con la menor morbilidad. El abordaje óptimo dependerá del tamaño y localización del tumor. Tradicionalmente se han utilizado abordajes externos anteriores (transpalatino, transmaxilar, transmandibular, translocación facial) y laterales (subtemporal-preauricular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>. Estos abordajes ocasionan una morbilidad considerable, al intervenir en un territorio previamente irradiado. En un intento de reducir las morbilidades asociadas con los abordajes abiertos, se han empleado de forma progresiva los abordajes endoscópicos mínimamente invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de este estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de las recurrencias locales de los CN, centrándonos fundamentalmente en el tipo de abordaje quirúrgico empleado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisó el registro quirúrgico del Servicio de Otorrinolaringología de nuestro hospital desde 1994 hasta 2014 y se recogieron datos de las historias clínicas concernientes a pacientes con el diagnóstico de recidiva local de CN.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se basó en la revisión de historias clínicas, con el registro de datos sobre su edad, sexo, tratamientos previos, extensión y estadificación tumoral, tiempo medio desde el tratamiento del tumor primario hasta la recurrencia, abordaje quirúrgico, complicaciones y seguimiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población en estudio se compuso de 20 pacientes tratados quirúrgicamente. En los primeros 12 pacientes (60%) se empleó un abordaje quirúrgico abierto, como ya ha descrito nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>: 6 pacientes fueron intervenidos mediante una translocación facial anterior y 6 mediante un abordaje subtemporal-preauricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>. Desde el año 2002, debido a la estandarización de los abordajes endoscópicos endonasales expandidos para el tratamiento de estos tumores, los 8 pacientes (40%) fueron intervenidos mediante un abordaje endoscópico endonasal transpterigoideo (resección de tipo 3 de Castelnuovo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realizaron estudios radiológicos de extensión previamente a la cirugía mediante tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), radiografía de tórax, ecografía abdominal, gammagrafía ósea en la serie abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y en la serie endoscópica se realizó TC, RM y tomografía por emisión de positrones. Se intervino solo a aquellos pacientes en los cuales no se objetivó la presencia de metástasis a distancia. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS para Windows versión 11.0.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se compuso de 14 pacientes varones y 6 mujeres cuya edad media en el momento de la intervención fue de 54 años (rango 42-73). De acuerdo a la clasificación histopatológica de la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, 6 pacientes presentaban tumores grado II y los 14 restantes se clasificaron como grado III. En el momento del diagnóstico inicial, 7 pacientes presentaban tumores clasificados como T1, 6 como T2, 3 como T3 y 4 como T4, de acuerdo con la 7.<span class="elsevierStyleSup">a</span> edición del sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del tumor primario todos los pacientes recibieron quimioterapia y RT conformal (3D-CRT) sobre el tumor primario y las cadenas ganglionares cervicales. La dosis media aplicada sobre la nasofaringe fue de 65,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (rango 50-72) y la dosis media recibida sobre las cadenas cervicales ganglionares fue de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (rango 32-60).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses después de finalizado el tratamiento se realizó la valoración de la respuesta mediante un examen nasofibroscópico y una exploración cervical, junto con la realización de una TC o RM. Esta misma valoración se realizó a modo de seguimiento cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses durante 5 años y anualmente durante 10 años. En nuestra serie, tras finalizar el tratamiento, se obtuvo una respuesta completa en todos los pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas locales se presentaron entre 7 y 72 meses tras finalizar el tratamiento con la RT (media: 33 meses). Las recidivas se diagnosticaron mayoritariamente en estadios avanzados en la serie abierta y en estadios precoces en la endoscópica: un paciente fue estadiado como rT1, 3 como rT2, 2 como rT3 y 6 como rT4 en el grupo de abordajes abiertos, mientras que en la serie endoscópica, 2 pacientes fueron rT1, 5 rT2 y uno rT3. En el momento del diagnóstico de la recidiva local, ninguno de los pacientes presentaba recidiva regional ni a distancia y en todos ellos la cirugía se planteó con intención curativa, tanto en la serie abierta como en la endoscópica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 de los 12 pacientes intervenidos mediante cirugía abierta los bordes quirúrgicos estaban microscópicamente afectados por el tumor (un rT4, un rT3 y un rT2). En un cuarto paciente, debido a la extensión del tumor a la región paraselar que condicionó una resección macroscópicamente incompleta, fue necesaria la administración de quimioterapia adyuvante y RT estereotáxica. En la serie endoscópica, en todos los pacientes (8) se obtuvieron márgenes libres de tumor.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de pacientes intervenidos mediante un abordaje abierto, todos los pacientes presentaron algún tipo de complicación: 5 pacientes experimentaron complicaciones leves (trismo, otitis serosa, parestesias faciales, hematomas o dehiscencias de la herida quirúrgica) y 5 sufrieron complicaciones clasificables como moderadas, pues dieron lugar a secuelas permanentes o precisaron reintervención quirúrgica (osteomielitis, necrosis del colgajo temporal, fístula de líquido cefalorraquídeo). Un paciente, clasificado como rT4, como consecuencia de la aparición de una osteomielitis del hueso malar, desarrolló una fístula entre la región cigomática y la cavidad oral que precisó de la realización de un colgajo libre paraescapular para su cierre. Otro paciente, también clasificado como rT4, falleció 18 días después de la cirugía como consecuencia de una neumonía por aspiración, que se desarrolló tras una importante epistaxis posterior en el postoperatorio inmediato. En la serie intervenida mediante un abordaje endoscópico, 8 pacientes presentaron complicaciones: 7 pacientes presentaron una complicación leve (otitis serosa) mientras un paciente (rT1) presentó una osteomielitis de la base del cráneo meses después de la intervención.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento mínimo de los pacientes es de 3 años. Actualmente 11 pacientes (55%) están vivos y libres de enfermedad; 5 pacientes fueron intervenidos mediante un abordaje abierto (42% de los casos) y 6, mediante endoscopia (75% de los casos). En el grupo de pacientes intervenidos mediante cirugía abierta, fallecieron 7 pacientes (4 rT4, un rT3 y 2 rT2): 6 lo hicieron como consecuencia de la recurrencia local de la enfermedad (5) o debido a una recidiva ganglionar (1) y uno en el postoperatorio inmediato (rT4). En ninguno de los pacientes intervenidos mediante endoscopia se ha objetivado una nueva recidiva local. No obstante, han fallecido 2 pacientes, uno (rT1) por radionecrosis y exposición de la base del cráneo y el otro por neumonía por aspiración (rT3), en relación con incompetencia de paladar.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia global de los pacientes intervenidos mediante un abordaje externo a los 3 y 5 años fue del 53 y del 42%, respectivamente, mientras que la de la serie endoscópica fue del 100 y del 75% a los 3 y 5 años, respectivamente. En el grupo de pacientes intervenidos mediante un abordaje abierto, aquellos casos en los que se consiguieron bordes quirúrgicos libres de tumor (8) presentaron una supervivencia superior a aquellos cuyos márgenes estaban afectos (4) (p = 0,0327), pues en este último grupo todos los pacientes fallecieron.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas para las recidivas del CN incluyen la cirugía y la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Ambas consiguen resultados aceptables en cuanto a control local, sobre todo cuando las recurrencias no son muy extensas y no hay una gran afectación intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reirradiación de las recurrencias locales consigue una supervivencia a los 5 años que oscila entre el 8 y el 36%, con una correlación significativa entre la dosis de la reirradiación y la supervivencia. Las mejores tasas de control local se obtienen con dosis de radiación acumulada de al menos 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El principal inconveniente de la RT es la baja tolerancia a la radiación de las estructuras cercanas, por lo que las complicaciones tardías son frecuentes y varían entre el 26 y el 57% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. La mortalidad del tratamiento oscila del 2 al 10% y se debe principalmente a daño en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las nuevas técnicas de radiación, como la IMRT, la arcoterapia volumétrica de intensidad modulada, la tomoterapia y la protón-terapia han permitido conseguir elevados gradientes de dosis en los tejidos tumorales preservando los tejidos sanos adyacentes, lo que aumenta la eficacia terapéutica en comparación con las técnicas convencionales. Diversas series en las que se ha utilizado IMRT han mostrado un excelente control local, con cifras de supervivencia de >90% al año y con toxicidades aceptables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2,22</span></a>. Sin embargo, estas modalidades de RT no siempre están disponibles y, en algunos casos, las dosis de RT previas descartan el uso de nueva irradiación y está aún pendiente de valorar su supervivencia a los 5 años.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, se consideran como no quirúrgicos aquellos pacientes con recidivas locales que muestran invasión del seno cavernoso o de la carótida interna, así como tumores con invasión intracerebral. En el resto de los casos, la cirugía podría ser tenida en cuenta como tratamiento de rescate. Existen múltiples abordajes descritos para el tratamiento de este tipo de tumores: transmandibular, infratemporal tipo C de Fisch, subtemporal-preauricular, translocación facial (lateral o anterior), transmaxilar tipo «maxillary swing» y transpalatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Estos abordajes abiertos, aislados o en combinación, permiten abordar la nasofaringe y la base del cráneo. Sin embargo, la tasa de complicaciones es elevada, teniendo en cuenta la RT previa. No obstante, los abordajes quirúrgicos abiertos tradicionales se han vuelto más limitados y siguen teniendo sus indicaciones en tumores de gran volumen, especialmente cuando comprometen las fosas nasales, la pared posterior del seno maxilar, la fosa pterigopalatina o la fosa infratemporal; el método de elección es la translocación facial. La traslocación facial con un «degloving» medio-facial y una incisión hemicoronal-preauricular nos han permitido evitar las secuelas asociadas a las incisiones faciales propias del abordaje convencional. Tras la RT es frecuente la osteomielitis o la reabsorción del segmento translocado; esto se minimiza con el uso de un colgajo temporal o haciendo la osteotomía maxilar pediculada a las partes blandas de la mejilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El abordaje subtemporal-preauricular se utiliza, sobre todo, cuando el tumor tiene una extensión anterior limitada pero afecta la fosa infratemporal, hacia el suelo de la fosa media o la región paraselar. También permite el acceso bilateral del cavum. Una complicación propia de la vía subtemporal-preauricular es el trismo, que se presentó en todos los pacientes de nuestra serie tratados mediante este abordaje, aunque en diferentes grados y nunca incapacitante. Se debe tener en cuenta que, por la RT previa, la permeabilidad de las arterias temporales profundas pueden estar afectas, por lo que se desestima el aprovechamiento del músculo temporal para la reconstrucción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años de los pacientes de nuestra serie intervenidos mediante un abordaje abierto se sitúa en el 42%, lo cual está dentro del rango descrito en la literatura (20-44%). Como ocurre en otras series, el estadio T resultó ser un factor pronóstico fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,12,15,23</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía endoscópica para el tratamiento de las recidivas de los CN fue introducida al inicio de los años 2000, empezando por el tratamiento de los tumores rT1, rT2 y rT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Actualmente, los procedimientos endoscópicos pueden ser empleados en la mayor parte de las cirugías de rescate tras una recidiva local. Los abordajes endoscópicos permiten abordar los tumores con una exposición más directa y con una menor manipulación de estructuras neurovasculares, y evitan la realización de osteotomías. Los resultados oncológicos son similares a los obtenidos con los métodos abiertos tradicionales y la resección fragmentada de los tumores no parece comprometer los resultados oncológicos, siempre que los márgenes de resección sean negativos. Desde la perspectiva del paciente, la disminución del tiempo quirúrgico y de hospitalización, la menor tasa de complicaciones y la ausencia de incisiones faciales son ventajas de los abordajes endoscópicos. En cuanto a nuestra serie: tuvimos un promedio de 240 min de tiempo quirúrgico, una media de hospitalización de 5 días y no hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una nasofaringectomía endoscópica es una técnica compleja debido a la proximidad de estructuras críticas neurales y vasculares, así como de las meninges y el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No obstante, los resultados de la resección endoscópica de estos tumores son prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a> y los resultados de nuestra serie son similares a los descritos por otros autores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15,16,28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">You et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> publicaron una serie de 144, en la que comparaban a 72 pacientes intervenidos por cirugía endoscópica y a 72 pacientes con IMRT. Concluyeron que la cirugía endoscópica aumenta la supervivencia global a los 5 años (77,1 vs. 55,5%; p = 0,003), aumenta la calidad de vida (<span class="elsevierStyleItalic">global health status</span> 57,6 vs. 29,8; p < 0,001), disminuye las complicaciones postratamiento (12,5 vs. 65,3%; p < 0001) e incluye bajos costes en cuanto al procedimiento (2.371,71 vs. 11,847,80 €; p < 0001). Na’ara et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicaron un análisis con una serie de 779 pacientes (rT1-2: 655 (83%), rT3-4:129 (16,67%), 661 (84,4%) abordajes abiertos y 118 (15,1%) abordajes endoscópicos. A los 5 años, describen una supervivencia global y una supervivencia libre de enfermedad del 58 y del 63,4%. En este estudio, el análisis multivariante demuestra que la cirugía endoscópica ofrece mejores resultados en T3-rT4 en pacientes seleccionados y la reirradiación adyuvante ofrece una ventaja de supervivencia adicional sobre la cirugía sola. Otros autores han conseguido una buena tasa de control local con cirugía endoscópica en estadios iniciales de lesiones rT1 y rT2, mientras que abogan por la cirugía abierta en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La indicación podrá ampliarse con cuidado en tumores rT3 seleccionados con limitada afectación de la base del cráneo. Los pacientes rT4 generalmente presentan una nueva recurrencia local o fallecen a causa de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. De acuerdo con estos autores, en nuestra serie endoscópica, 7 de los 8 pacientes eran rT1-T2 y solo uno era rT3, por lo cual coincidimos con la indicación de dicho abordaje. En recurrencias extensas (rT3 y, sobre todo, rT4), según nuestra experiencia, la realización de una translocación facial o un abordaje subtemporal-preauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> son los abordajes de elección.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los procedimientos abiertos y endoscópicos parecen igualmente eficaces en los pacientes susceptibles de rescate quirúrgico, las ventajas de los enfoques de base de cráneo endoscópica incluyen hospitalización más corta, menor tasa de complicaciones y una mejor calidad de vida.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1103373" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1043696" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1103372" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1043695" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-26" "fechaAceptado" => "2017-11-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1043696" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nasofaringe" 1 => "Endoscopia" 2 => "Carcinoma de nasofaringe" 3 => "Nasofaringectomía endoscópica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1043695" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nasopharynx" 1 => "Endoscope" 2 => "Nasopharynx carcinoma" 3 => "Endonasal nasopharyngectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La quimiorradioterapia es el tratamiento de elección del carcinoma de nasofaringe. Las recurrencias locales son una de las principales causas de mortalidad en estos pacientes: el rescate quirúrgico o la reirradiación son el tratamiento de elección, según la disponibilidad. El objetivo fue evaluar y comparar los resultados de la cirugía de rescate en el tratamiento de las recidivas locales de los carcinomas nasofaríngeos mediante abordajes abiertos vs. endoscópicos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Veinte pacientes con recidivas locales de carcinomas nasofaríngeos fueron intervenidos quirúrgicamente: 12 pacientes fueron intervenidos mediante cirugía abierta y 8 mediante un abordaje endoscópico endonasal transpterigoideo. Un paciente fue estadiado como rT1; 3 como rT2; 2 como rT3 y 6 como rT4 en el grupo de abordajes abiertos; en la serie endoscópica, 2 pacientes fueron rT1, 5 fueron rT2 y uno fue rT3.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En 3 de los pacientes (25%) intervenidos mediante cirugía abierta (un rT4, un rT3 y un rT2) no se logró una resección macroscópica completa). En el grupo endoscópico la resección fue completa en todos los pacientes. La tasa de complicaciones en el grupo intervenido mediante abordajes abiertos fue del 92% (5 complicaciones leves, 5 complicaciones moderadas y una complicación grave) y en el grupo intervenido mediante endoscopia fue del 100% (7 sufrieron complicaciones leves y un paciente una complicación grave). La supervivencia a los 3 y 5 años fue del 53 y del 42% en el abordaje abierto y del 100 y del 75% en el abordaje endoscópico, respectivamente.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los abordajes endoscópicos disminuyen la morbilidad asociada a los abordajes abiertos y permiten obtener un control oncológico favorable.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chemoradiotherapy is the treatment of choice for nasopharyngeal carcinoma. Local recurrences are one of the leading causes of death in these patients, and surgical salvage the treatment of choice. Our goal was to evaluate and compare the results of salvage surgery in the treatment of local recurrence of nasopharyngeal carcinomas comparing endoscopic to open approaches.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twenty patients with local recurrence of nasopharyngeal carcinomas underwent surgery: 12 patients underwent open surgery and 8 endoscopic endonasal transpterygoid nasopharyngectomy. One patient was classified as rT1; 3 as rT2;2 as rT3; and 6 as rT4 in the group of open approaches; in the endoscopic series, 2 patients were rT1, 5 rT2 and one rT3.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In 3 patients (25%) operated by an open approach (one rT4, one rT3 and one rT2) a complete gross resection was not achieved. Gross total resection was achieved in patients operated by endoscopic surgery. The complication rate in the group operated by an open approach was 92% (5 minor complications, 5 moderate complications, and one serious complication) and in the group that underwent endoscopic surgery all patients had some complication (7 had minor complications and one patient developed a severe complication). Survival at 3 and 5 years was 53% and 42% with the open approach and 100% and 50% with the endoscopic approach, respectively.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endoscopic approaches decrease the morbidity associated with open approaches and allow for favourable oncological control.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje abierto (1994-2001) 12 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje endoscópico (2002-2014) 8 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Sexo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varones: 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varones: 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones intraoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Complicaciones</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leves 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leves 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderadas 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderadas 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severas 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severas 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento medio (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Supervivencia 3 y 5 años en % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 y 42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 y 75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recidiva local postratamiento en meses (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-72 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-36 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887497.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los pacientes</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control local (%) (5 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia (%) (5 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vlantis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">King<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chang<span class="elsevierStyleSup">31</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (3 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73 (3 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cabanillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887496.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la cirugía abierta</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Márgenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">rT1N0M0: 17<br>rT2aN0M0: 4<br>rT2bN0M0: 14<br>rT3N0M0: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 (−)<br>1 (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84% (2 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ko<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">rT1N0: 12<br>rT2aN0: 14<br>rTaN1: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (−)<br>3 (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">rT1: 91% (2 años)<br>rT2a: 39% (2 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castelnuovo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">rT1: 4<br>rT2a: 1<br>rT3: 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Salom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">rT1: 2<br>rT2: 5<br>rT3: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887498.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de series endoscópicas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Overall survival after concurrent cisplatin-radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.T.C. 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