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El Grupo de Guías Clínicas de la EAU, en relación con los CCU-VUS, ha elaborado la presente guía clínica con el fin de ofrecer información basada en datos científicos acerca del tratamiento clínico de estos tumores poco frecuentes, y de ayudar a los médicos a incorporar estas recomendaciones a su práctica clínica. La presente actualización se basa en una búsqueda bibliográfica estructurada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisición de datos científicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo una búsqueda en Medline en relación con las neoplasias uroteliales malignas y el tratamiento de los CCU-VUS utilizando combinaciones de los términos siguientes: cáncer de las vías urinarias, carcinomas uroteliales, vías urinarias superiores, carcinoma, células de transición, pelvis renal, uréter, cáncer de vejiga, quimioterapia, nefroureterectomía, tratamiento adyuvante, tratamiento neoadyuvante, recidiva, factores de riesgo y supervivencia. Las publicaciones relativas a los CCU-VUS fueron principalmente retrospectivas, incluidos algunos estudios multicéntricos extensos. Debido a la escasez de datos aleatorizados se seleccionaron artículos para esta guía clínica basándose en los criterios siguientes: evolución de los conceptos, resultados clínicos a medio y largo plazo, calidad del estudio y relevancia. Se incluyeron estudios más antiguos de forma selectiva en caso de ser históricamente relevantes, o de que los datos procedentes de publicaciones recientes fueran escasos. 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Pueden aparecer en las vías urinarias inferiores (vejiga y uretra) o superiores (cavidades pielocaliciales y uréter). Los tumores vesicales representan el 90-95% de los carcinomas uroteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y son los tumores malignos más frecuentes del aparato urinario y la segunda neoplasia maligna más habitual del aparato genitourinario después del cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, los CCU-VUS son poco frecuentes y solo representan el 5-10% de los carcinomas uroteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7–9</span></a>. Se calcula que la incidencia anual de CCU-VUS en los países occidentales es de uno o dos casos nuevos por 100.000 habitantes. Los tumores pielocaliciales son aproximadamente el doble de frecuentes que los ureterales. En el 8-13% de los casos hay presente un cáncer de vejiga concomitante. En el 30-51% de los pacientes con CCU-VUS se produce una recidiva de la enfermedad en la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, mientras que en el 2-6% se observan recidivas en las vías superiores contralaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución natural de los CCU-VUS difiere respecto a la del cáncer de vejiga: el 60% de los CCU-VUS son invasores en el momento del diagnóstico en comparación con tan solo el 15% de los tumores vesicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,9</span></a>. La incidencia máxima de CCU-VUS se da en la población que se encuentra en el séptimo y octavo decenio de la vida y los CCU-VUS son tres veces más prevalentes en los varones que en las mujeres.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay casos familiares/hereditarios de CCU-VUS relacionados con un carcinoma colorrectal no polipósico hereditario (CCNPH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Entre los pacientes con CCU-VUS estos casos pueden detectarse durante una entrevista médica. De hecho, es probable que el cáncer sea hereditario cuando el paciente tiene menos de 60 años y/o presenta antecedentes personales o familiares de cáncer de tipo CCNPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Estos pacientes deben someterse a una secuenciación de ADN para identificar cánceres hereditarios que se han clasificado erróneamente como cánceres esporádicos debido a unos datos clínicos insuficientes. También ha de evaluarse la presencia de otros cánceres asociados a CCNPH. Estos pacientes deben ser vigilados estrechamente y se recomienda ofrecer consejo genético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos factores ambientales contribuyen al desarrollo de CCU-VUS. Algunos son similares a los asociados al cáncer de vejiga, mientras que otros son más específicos de los CCU-VUS. El tabaco y la exposición profesional siguen siendo los principales factores de riesgo exógenos relacionados con la aparición de estos tumores. La exposición al tabaco incrementa el riesgo relativo de sufrir un CCU-VUS de 2,5 a 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Dentro de los CCU-VUS, los «aminotumores» están relacionados con la exposición profesional a determinadas aminas aromáticas. Estos hidrocarburos aromáticos se utilizan en muchos sectores (por ejemplo colorantes, textiles, caucho, sustancias químicas, productos petroquímicos y carbón). Son responsables de la carcinogenicidad de ciertas sustancias químicas, incluyendo bencidina y p-naftaleno. Estos dos productos químicos se encuentran prohibidos desde los años sesenta en la mayor parte de los países industrializados. En la mayoría de los casos los CCU-VUS son secundarios a un aminotumor de vejiga. La duración media de la exposición necesaria para presentar un CCU-VUS es de unos 7 años, con un período de latencia de unos 20 años tras la finalización de la exposición. El riesgo estimado (razón de posibilidades) de padecer un CCU tras la exposición a aminas aromáticas es de 8,3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de las VUS, derivados del consumo de fenacetina, casi desaparecieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> tras la prohibición de este producto en los años setenta.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia de nefropatía endémica de los Balcanes también está disminuyendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>, se ha propuesto la intervención del ácido aristolóquico y el consumo de hierbas chinas en la fisiopatología y la inducción, respectivamente, de esta nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>. En varios estudios se ha demostrado el potencial carcinógeno del ácido aristolóquico que contienen <span class="elsevierStyleItalic">Aristolochia fangchi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aristolochia clematis</span> (plantas endémicas de los Balcanes). Este ácido contiene un conjunto de derivados muy tóxicos del nitrofenolato que presentan una actividad mutagénica potente debido a su capacidad de crear enlaces covalentes con el ADN de las células. El d-aristolactam, un derivado del ácido aristolóquico, provoca una mutación específica del gen p53 en el codón 139. Esta mutación es muy poco frecuente en la población no expuesta, y predomina en los pacientes con nefropatía por hierbas chinas o nefropatía endémica de los Balcanes que presentan CCU-VUS.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito una incidencia alta de CCU-VUS en Taiwán, especialmente en la población de la costa Suroeste de la isla, de modo que representan el 20-25% de los CCU en esta región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La asociación entre CCU-VUS y la enfermedad del pie negro y la exposición al arsénico sigue sin estar clara en esta población de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en la capacidad de contrarrestar los carcinógenos pueden contribuir a la vulnerabilidad del huésped y al riesgo de desarrollar carcinomas uroteliales. Puesto que ciertos polimorfismos genéticos se asocian a un mayor riesgo de cáncer o una progresión más rápida de la enfermedad, existe variabilidad en la vulnerabilidad interindividual a los factores de riesgo que acaban de mencionarse. Hasta ahora solo se ha descrito un polimorfismo específico de CCU-VUS. Un alelo variante, SuLT1A1*2, que reduce la actividad sulfotransferasa, incrementa el riesgo de presentar CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El carcinoma epidermoide de las VUS se asocia a la enfermedad infecciosa e inflamatoria crónica que surge por la presencia de cálculos en las VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histología y clasificación</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos histológicos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 95% de los carcinomas uroteliales proceden del urotelio y corresponden a CCU-VUS o tumores vesicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,28</span></a>. En cuanto a los CCU-VUS se han descrito variantes morfológicas que se observan con mayor frecuencia en los tumores renales uroteliales. Estas variantes siempre se corresponden con tumores de alto grado, y estos carcinomas uroteliales se asocian a una de las siguientes variantes: micropapilar, células claras, neuroendocrino y linfoepitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,27</span></a>. El carcinoma de los conductos colectores tiene características similares a los CCU-VUS debido a su origen embriológico común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de las VUS con histología no urotelial son excepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Los carcinomas epidermoides de las VUS representan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de los tumores pielocaliciales, e incluso son menos frecuentes en el uréter. Otros subtipos histológicos son adenocarcinomas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%), carcinomas neuroendocrinos y sarcomas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación y la morfología de los CCU-VUS son similares a las de los carcinomas vesicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,28</span></a>. Es posible distinguir entre tumores papilares no invasores (tumores uroteliales papilares de bajo potencial maligno, carcinoma urotelial papilar de bajo grado, carcinoma urotelial papilar de alto grado), lesiones planas (carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> [CIS]) y carcinomas invasores. Todas las variantes de tumores uroteliales descritas en la vejiga pueden observarse también en las VUS.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificación TNM</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recoge la clasificación TNM de 2009 de la Unión Internacional Contra el Cáncer que se emplea en toda esta guía clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Según la clasificación TNM, los ganglios linfáticos regionales que han de tenerse en cuenta son los ganglios hiliares, paraaórticos abdominales y paracava y, en el caso del uréter, los intrapélvicos. El lado afectado no influye en la clasificación N.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grado del tumor</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 2004 la clasificación usada con más frecuencia era la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1973, que solo diferenciaba tres grados (g1, g2 y g3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En los últimos años los datos de biología molecular han permitido distinguir mejor diferentes grupos tumorales y elaborar un nuevo sistema de clasificación que refleja mejor el crecimiento potencial de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Así pues, la clasificación de la OMS de 2004 tiene en cuenta datos histológicos para distinguir tres grupos de tumores no invasores: carcinomas uroteliales papilares de bajo potencial maligno, carcinomas de bajo grado y carcinomas de alto grado. Prácticamente no existen tumores de bajo potencial maligno en las VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,27,28</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Síntomas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de un CCU-VUS puede ser fortuito o guardar relación con el estudio de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. En general, los síntomas son escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>; el síntoma más frecuente de un CCU-VUS consiste en hematuria macro o microscópica (70-80%). Aparece dolor en la fosa renal hasta en el 20-40% de los casos y existe una masa lumbar en el 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Sin embargo, la presencia de síntomas sistémicos (alteración del estado general —lo que abarca anorexia, pérdida de peso, malestar general, cansancio, fiebre, sudores nocturnos o tos—) asociados a CCU-VUS ha de llevar a plantear una evaluación metastásica más rigurosa o el uso de regímenes de quimioterapia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas de imagen</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urografía por tomografía computarizada multidetector</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urografía por tomografía computarizada multidetector (UTCMD) es el método de referencia para la exploración de las VUS y ha reemplazado a la urografía excretora intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35–38</span></a>. Ha de efectuarse en condiciones óptimas, en concreto, con obtención de una fase excretora. Se precisan varios protocolos a partir de dos tomografías computarizadas helicoidales (al menos milimétricas) antes y después de la inyección de un contraste.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de detección de CCU-VUS es satisfactoria con este tipo de prueba de imagen: sensibilidad del 96% y especificidad del 99% para detectar lesiones polipoides de entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La sensibilidad disminuye al 89% en las lesiones polipoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y al 40% en las<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. La UTCMD también puede detectar un engrosamiento de la pared de la pelvis renal o del uréter como signo de CCU-VUS. La principal dificultad sigue siendo la identificación de lesiones planas que son indetectables hasta que evolucionan a infiltración masiva.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se ha demostrado que la presencia de hidronefrosis en las pruebas de imagen preoperatorias se asocia a enfermedad anatomopatológica avanzada y a peores resultados oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magnética</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urografía por resonancia magnética (RM) está indicada en los pacientes que no pueden someterse a una UTCMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La tasa de detección de la RM es del 75% tras la inyección de un contraste en los tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. La urografía por RM con inyección de contraste, sin embargo, sigue estando contraindicada en ciertos pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrógena. La RM sin contraste resulta menos útil que la UTCMD para diagnosticar CCU-VUS.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistoscopia y citología urinaria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una citología urinaria positiva es muy indicativa de CCU-VUS cuando la cistoscopia vesical es normal y si se ha descartado un CIS de vejiga o uretra prostática. La citología es menos sensible para detectar CCU-VUS que tumores vesicales, incluso en lesiones de alto grado, por lo que, en condiciones ideales, debería realizarse <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> (es decir, en las cavidades renales). Una citología positiva podría resultar útil para fines de estadificación porque se ha asociado a enfermedad con invasión muscular y no limitada al órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de anomalías moleculares mediante hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con fluorescencia (FISH) es cada vez más popular como cribado de CCU, pero los resultados siguen siendo preliminares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. La sensibilidad de la FISH para identificar CCU-VUS es análoga a su rendimiento en el cáncer de vejiga; sin embargo, la preponderancia de recidivas de bajo grado en los pacientes sometidos a vigilancia y tratamiento mínimamente invasivo por CCU-VUS podría limitar su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Además, la FISH parece tener una utilidad limitada para la vigilancia de tumores de las VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ureteroscopia diagnóstica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureteroscopia es la mejor técnica para diagnosticar CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42,48,49</span></a>. Un ureteroscopio flexible puede explorar el uréter macroscópicamente y llegar a las cavidades renales en el 95% de los casos, así como evaluar el aspecto del tumor, obtener biopsias del tumor y determinar el grado tumoral en el 90% de los casos con una tasa baja de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Además, permite realizar una citología ureteral selectiva y una pielografía retrógrada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureteroscopia flexible resulta especialmente útil cuando existan dudas diagnósticas, cuando se plantee un tratamiento conservador y en los pacientes con un solo riñón. Las posibles ventajas de la ureteroscopia han de sopesarse en la evaluación preoperatoria de todo paciente con un CCU-VUS. La combinación del grado en la biopsia ureteroscópica, la presencia de hidronefrosis ipsolateral y la citología urinaria puede facilitar la toma de decisiones relativas a la práctica de una nefroureterectomía radical (NUR) o tratamiento endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se enumeran las recomendaciones.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores pronósticos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CCU-VUS que invaden la pared muscular suelen tener un pronóstico muy malo. La supervivencia específica a los 5 años es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% en los tumores pT2/pT3 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% en los pT4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>. En este apartado se describen brevemente los factores pronósticos conocidos actualmente.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadio y grado tumoral</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las clasificaciones más recientes, los factores pronósticos más importantes son el estadio y el grado tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,31,53–55</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edad y sexo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del sexo sobre la mortalidad por CCU-VUS se ha puesto en duda recientemente, y ya no se considera un factor pronóstico independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56–58</span></a>. Por el contrario, la edad del paciente sigue siendo un factor pronóstico independiente porque una edad avanzada en el momento de la NUR se asocia a una menor supervivencia específica del cáncer (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Sin embargo, la edad avanzada no debe ser, por sí sola, un criterio de exclusión del tratamiento intensivo de un CCU-VUS potencialmente curable. Una proporción notable de pacientes ancianos se cura con una NUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Esto sugiere que la edad cronológica aislada no es un indicador adecuado de resultados en los pacientes con CCU-VUS de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localización del tumor</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los hallazgos más recientes, la localización inicial del tumor en las vías urinarias (por ejemplo, uréter o pelvis renal) ya no se acepta como factor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,60,61</span></a>, en contra de trabajos publicados anteriormente (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Parece que la localización del tumor (es decir, tumores ureterales o pielocaliciales) deja de tener influencia pronóstica al ajustar respecto al estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,63</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Invasión linfovascular</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe invasión linfovascular en aproximadamente el 20% de los CCU-VUS, y es un factor predictivo independiente de la supervivencia. El estado relativo a la invasión linfovascular debe incluirse en el informe anatomopatológico de las muestras de NUR (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64–66</span></a>. Sin embargo, la invasión linfovascular solo añade información pronóstica respecto a la obtenida con las características habituales en los pacientes con ganglios linfáticos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis tumoral extensa es un factor predictivo independiente de resultados clínicos en los pacientes que se someten a una NUR. La necrosis tumoral extensa se define como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% del área tumoral (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arquitectura tumoral (por ejemplo, papilar o sésil) de los CCU-VUS parece asociarse al pronóstico tras una NUR. Un patrón de crecimiento sésil se asocia a peores resultados (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,63,69</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un CIS concomitante en pacientes con CCU-VUS limitados al órgano se asocia a un mayor riesgo de recidiva y mortalidad específica del cáncer (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. De forma similar al carcinoma urotelial de las vías inferiores, un CIS concomitante es un factor predictivo independiente de una peor evolución en la enfermedad limitada al órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores moleculares</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos de investigación están trabajando en las características de los tumores de las vías urinarias superiores y las vías de la carcinogenia. Se han investigado marcadores específicos que podrían ayudar en el pronóstico de los CCU-VUS. Las inestabilidades de microsatélites (IMS) son marcadores moleculares independientes que se utilizan para fines de pronóstico tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Además, las IMS pueden ayudar a detectar mutaciones en la línea germinativa, lo que permite detectar posibles cánceres hereditarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,16,72</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la cadherina E es un marcador pronóstico independiente útil, al igual que el factor inducible por la hipoxia (HIF)-1 α y el componente de ARN de la telomerasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Además, parece que el HIF-1 α presenta una asociación significativa con el grado tumoral y el patrón de crecimiento, mientras que el componente de ARN de la telomerasa podría emplearse posiblemente con fines de diagnóstico y pronóstico de los CCU-VUS. Sin embargo, hasta la fecha no se ha validado externamente ninguno de estos marcadores, y ninguno ha cumplido los criterios clínicos y estadísticos necesarios para respaldar su introducción en la toma de decisiones clínicas cotidianas.</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad localizada</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefroureterectomía radical</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NUR con extirpación del manguito vesical es el tratamiento de referencia de los CCU-VUS, independientemente de la localización del tumor en las vías urinarias superiores (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El procedimiento de NUR debe cumplir los principios oncológicos, consistentes en la prevención de la siembra tumoral mediante la evitación de la entrada en las vías urinarias durante la resección tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,69</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección del uréter distal y su orificio se lleva a cabo porque forma parte de las vías urinarias, con un riesgo considerable de recidiva. Tras la extirpación de la parte proximal, resulta casi imposible visualizarlo o abordarlo mediante endoscopia durante el seguimiento. En publicaciones recientes sobre la supervivencia tras una nefroureterectomía se ha llegado a la conclusión de que la extirpación del uréter distal y del manguito vesical resulta beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74–77</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McDonald et al. presentaron la técnica de resección endoscópica con tirón en 1952, aunque no fue hasta 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> cuando se insistió realmente en la utilidad de un abordaje endoscópico del uréter distal; entonces se reconsideraron varias técnicas alternativas para simplificar la resección del uréter distal: denudamiento (<span class="elsevierStyleItalic">stripping</span>), resección transuretral del uréter intramural y técnicas de invaginación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Aparte del denudamiento ureteral, ninguna de estas técnicas ha demostrado ser inferior a la escisión del manguito vesical (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75–77,79</span></a>. Una demora<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 días entre el diagnóstico y la resección del tumor entraña un riesgo de progresión de la enfermedad (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectomía asociada a la NUR tiene interés terapéutico y permite una estadificación óptima de la enfermedad (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81–83</span></a>. La linfadenectomía en caso de pN+ permite disminuir la masa tumoral para guiar a los pacientes hacia tratamientos adyuvantes (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Sin embargo, aún no se han definido con claridad los lugares anatómicos de la linfadenectomía. El número de ganglios linfáticos a extirpar depende de la localización del tumor. En ningún ensayo se ha demostrado, hasta ahora, su repercusión directa en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. La linfadenectomía parece innecesaria en caso de CCU-VUS Ta-T1, porque se ha comunicado la obtención de ganglios positivos en el 2,2% de los tumores pT1 en comparación con el 16% de los pT2-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Además, los autores han descrito un aumento continuo de la probabilidad de enfermedad con ganglios linfáticos positivos relacionada con la clasificación pT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Por último, la linfadenectomía parece ser una variable pronóstica en un modelo aplicable a pacientes con enfermedad con ganglios negativos (pN0) confirmada histológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. Sin embargo, estos datos son retrospectivos; no es posible normalizar la indicación ni la extensión de la linfadenectomía. Por consiguiente, es probable que exista una infranotificación de la tasa real de enfermedad con ganglios positivos.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún no hay pruebas definitivas de la seguridad de la NUR laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84,85</span></a>. En la experiencia inicial hubo casos de diseminación metastásica retroperitoneal y diseminación a lo largo de la vía del trócar cuando se manipularon tumores grandes en un ambiente de neumoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86,87</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes, sin embargo, indican una tendencia a resultados oncológicos equivalentes entre la NUR laparoscópica y la cirugía abierta. Además, el abordaje laparoscópico parece superior a la cirugía abierta únicamente en relación con los resultados funcionales (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88–91</span></a>. Tan solo un estudio prospectivo y aleatorizado de 80 pacientes no aportó pruebas de que la NUR laparoscópica sea inferior a la NUR abierta en CCU-VUS no invasores (GCC: 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. Han de tomarse diversas precauciones al operar con neumoperitoneo porque podría incrementar el vertido tumoral:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse la entrada en las vías urinarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse el contacto directo del instrumental con el tumor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NUR laparoscópica ha de tener lugar en un sistema cerrado. Debe evitarse la morcelación del tumor y se precisa una Endo-Bag para extraer el tumor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riñón y el uréter deben extirparse en bloque con el manguito vesical.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores invasores, extensos (T3/T4 o N+/M+) o multifocales, son contraindicaciones de una NUR laparoscópica, mientras no se demuestre lo contrario.</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía conservadora</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía conservadora para CCU-VUS de bajo riesgo permite preservar la unidad renal urinaria superior, al tiempo que evita la morbilidad del paciente asociada a la cirugía radical abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93,94</span></a>. El tratamiento conservador de los CCU-VUS puede contemplarse en casos imperativos (insuficiencia renal, un solo riñón funcional) o en casos programados (es decir, cuando el riñón contralateral es funcional) para tumores de bajo grado en un estadio bajo (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,95</span></a>. La elección de la técnica depende de las limitaciones técnicas, la localización anatómica del tumor y la experiencia del cirujano.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ureteroscopia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación endoscópica puede plantearse en casos muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96-98</span></a> y en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de un ureteroscopio flexible en lugar de rígido, de un generador de láser y de pinzas para tomar biopsias (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96,99</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente está informado de la necesidad de una vigilancia más estrecha y estricta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una resección completa.</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resección segmentaria</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección ureteral segmentaria con márgenes amplios proporciona muestras anatomopatológicas adecuadas para una estadificación definitiva y análisis del grado, al tiempo que también se conserva el riñón ipsolateral. La resección segmentaria es posible en el tratamiento de tumores de bajo y alto riesgo del uréter distal (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100,101</span></a>. Sin embargo, resulta necesario para garantizar que el área de tejido adyacente al tumor no se encuentre invadida. La resección segmentaria del uréter ilíaco y lumbar se asocia a una mayor tasa de recidivas que la del uréter pélvico distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100,102</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prácticamente ha desaparecido la resección abierta de tumores de la pelvis renal o los cálices. La resección de tumores pielocaliciales resulta difícil desde el punto de vista técnico, y la tasa de recidivas es mayor que en los tumores del uréter.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acceso percutáneo</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percutáneo puede considerarse en los CCU-VUS de bajo grado o no invasores localizados en las cavidades renales (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97,103,104</span></a>. Esta opción de tratamiento puede ofrecerse a los pacientes con tumores de bajo grado ubicados en el sistema calicial inferior, que son inaccesibles o difíciles de tratar mediante ureteroscopia. Existe un riesgo teórico de siembra en el trayecto de la punción y en las perforaciones que puedan producirse durante el procedimiento. Sin embargo, este abordaje se está abandonando progresivamente debido a la mejora de los materiales y los avances en la deflexión del extremo distal de los ureteroscopios recientes.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fármacos tópicos adyuvantes</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instilación de bacilo de Calmette-Guérin o mitomicina C en las vías urinarias por una nefrostomía percutánea a través de un sistema trivalvular abierto a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (después de la erradicación completa del tumor), o incluso a través de una endoprótesis ureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>, es técnicamente factible después del tratamiento conservador de CCU-VUS o para el tratamiento de CIS. Los resultados a medio plazo son similares a los observados en el tratamiento de tumores vesicales, pero no se han confirmado en estudios a largo plazo (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,106,107</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen las recomendaciones.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad avanzada</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefroureterectomía</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NUR no tiene ninguna ventaja en la enfermedad metastásica (M+), aunque puede considerarse una opción paliativa (GCC: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,81</span></a>.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los CCU-VUS son tumores uroteliales, cabe esperar que la quimioterapia a base de platino depare resultados similares a los observados en el cáncer de vejiga. Se han propuesto varios regímenes de quimioterapia a base de platino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108–111</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras se esperan unos datos de supervivencia más sólidos y un seguimiento más prolongado, los datos preliminares actuales justifican el respaldo mantenido de ensayos en los que se emplea esta estrategia en caso de CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia adyuvante logra una tasa sin recidivas de hasta el 50%, pero tiene un efecto mínimo sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108–111</span></a>. No todos los pacientes reciben este tratamiento debido a comorbilidades y a la alteración de la función renal tras la cirugía radical. Actualmente los datos son insuficientes para ofrecer recomendaciones.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia adyuvante podría mejorar el control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>. Cuando se administra en combinación con cisplatino puede deparar una mayor supervivencia sin enfermedad y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> (GCC: 3). La radioterapia parece poco relevante hoy día, tanto de forma aislada como asociada a quimioterapia como adyuvante del tumor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un seguimiento estricto de los pacientes con CCU-VUS después del tratamiento quirúrgico resulta imprescindible para detectar tumores vesicales metacrónicos (en todos los casos), recidivas locales y metástasis a distancia (en el caso de los tumores invasores).</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se practica una NUR la recidiva local es poco común y el riesgo de metástasis a distancia guarda relación directa con los factores de riesgo mencionados anteriormente. La tasa descrita de recidivas en la vejiga después del tratamiento de un CCU-VUS primario varía considerablemente entre el 15 y el 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,115,116</span></a>. Por tanto, ha de observarse la vejiga en todos los casos. Los antecedentes de cáncer de vejiga y la multifocalidad tumoral en las vías superiores son los factores de riesgo de tumores vesicales tras un CCU-VUS que se describen con más frecuencia. El régimen de vigilancia se basa en la cistoscopia y la citología urinaria durante al menos 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,115,116</span></a>. Una recidiva vesical no debe considerarse una recidiva a distancia.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realiza un tratamiento conservador, las vías urinarias superiores ipsolaterales requieren un seguimiento minucioso debido al alto riesgo de recidiva. A pesar de los avances notables en la tecnología endourológica, el seguimiento de los pacientes tratados con una terapia conservadora es difícil y, con frecuencia, se necesitan procedimientos mínimamente invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96,98,117,118</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se enumeran los esquemas de seguimiento recomendados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta guía clínica contiene información para el diagnóstico y tratamiento de pacientes concretos con arreglo a un abordaje actual y normalizado. A la hora de determinar el régimen terapéutico óptimo para sus pacientes, los médicos deben tener en cuenta las características clínicas específicas de cada caso en relación con la función renal, incluyendo comorbilidades médicas, localización del tumor, grado y estadio y estado de marcadores moleculares.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de los autores</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morgan Rouprêt tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de la información y la exactitud del análisis de datos. Concepto del estudio y diseño: Rouprêt, Oosterlinck. Adquisición de los datos: Rouprêt, Zigeuner, Oosterlinck. Análisis e interpretación de los datos: Rouprêt, Oosterlinck. Anteproyecto del manuscrito: Rouprêt. Revisión crítica del manuscrito de importante contenido intelectual: Rouprêt, Zigeuner, Palou, Boehle, Kaasinen, Sylvester, Babjuk, Oosterlinck.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conflictos de intereses, incluyendo los intereses financieros específicos y de las relaciones y las afiliaciones correspondientes a la materia o materiales debatidos en el manuscrito (por ejemplo empleo/afiliación, becas o financiación, consultorías, honorarios, propiedad de acciones u opciones, testimonios de expertos, regalías o patentes presentadas, recibidas o pendientes) son los siguientes: Juan Palou es consultor y orador honorario de Sanofi-Pasteur y consultor, orador honorario y participante en los ensayos de General Electric. Andreas Boehle es orador honorario de Sanofi-Aventis, Medac, Bard y Fresenius. Eero Kaasinen ha recibido becas de investigación de la Fundación Pfizer y para un grupo de investigación de Pfizer. Richard Sylvester es consultor de Bioniche, Allergan y Astra Zeneca y fue orador honorario del Simposio Satélite de la EAU de Kyowa 2008. Marko Babjuk es orador honorario de GE Healthcare y Novartis. Willem Oosterlinck es orador honorario de Organan, Sanofi-Aventis, Novartis y Pfizer, y participa en los ensayos realizados por Amgen, Astra Zeneca, Novartis y Astellas; ha recibido becas de investigación y viaje de Astra Zeneca y Sanofi-Aventis y becas de investigación de Astra Zeneca.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación/Apoyo y papel del patrocinador</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102662" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Contexto" 2 => "Objetivo" 3 => "Adquisición de datos científicos" 4 => "Síntesis de los datos científicos" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89836" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102663" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => 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tratamiento del CCU-VUS basado en los datos científicos, y a incorporar las presentes recomendaciones a la práctica clínica diaria.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento ofrece una breve visión general de la guía clínica de la EAU sobre el CCU-VUS como una ayuda para los médicos en su práctica diaria.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisición de datos científicos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones proporcionadas en la guía actual se basan en una meticulosa revisión de las guías y documentos sobre CCU-VUS disponibles, identificados mediante una búsqueda sistemática en Medline. Los datos sobre neoplasias uroteliales malignas y CCU-VUS en la literatura se buscaron mediante Medline con las siguientes palabras clave: cáncer del tracto urinario, carcinomas uroteliales, tracto urinario superior, carcinoma, células de transición, pelvis renal, uréter, cáncer vesical, quimioterapia, nefroureterectomía, tratamiento adyuvante, tratamiento neoadyuvante, recidiva, factores de riesgo y supervivencia. Un equipo de expertos sopesó las referencias.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Síntesis de los datos científicos</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hay una falta de datos en la literatura actual para proporcionar recomendaciones consistentes, debido a la rareza de la enfermedad. Una serie de recientes estudios multicéntricos ya están disponibles, mientras que las publicaciones anteriores se basaban solo en poblaciones limitadas. Sin embargo, la mayoría de estos estudios han sido análisis retrospectivos. Se recomienda la clasificación TNM2009. Se hacen recomendaciones para el diagnóstico, así como para el tratamiento radical y conservador; también se tratan los factores pronósticos. Se proporcionan recomendaciones para el seguimiento del paciente después de diferentes opciones terapéuticas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta guía contiene información para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes individuales de acuerdo a un enfoque estándar actual. Al determinar el régimen de tratamiento óptimo, los médicos deben tener en cuenta las características clínicas específicas de cada paciente con respecto a la función renal, incluyendo comorbilidades médicas, localización del tumor, grado y estadio y el estado de los marcadores moleculares.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Context</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The European Association of Urology (EAU) Guideline Group for urothelial cell carcinoma of the upper urinary tract (UUT-UCC) has prepared new guidelines to aid clinicians in assessing the current evidence-based management of UUT-UCC and to incorporate present recommendations into daily clinical practice.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This paper provides a brief overviewof the EAU guidelines on UUT-UCC as an aid to clinicians in their daily practice.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidence acquisition</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The recommendations provided in the current guidelines are basedon a thorough reviewof available UUT-UCC guidelines and papers identified using a systematic search of Medline. Data on urothelial malignancies and UUT-UCCs in the literature were searched using Medline with the following keywords: urinary tract cancer, urothelial carcinomas, upper urinary tract, carcinoma, transitional cell, renal pelvis, ureter, bladder cancer, chemotherapy, nephroureterectomy, adjuvant treatment, neoadjuvant treatment, recurrence, risk factors, and survival. A panel of experts weighted the references.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidence synthesis</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There is a lack of data in the current literature to provide strong recommendations due to the rarity of the disease. A number of recent multicentre studies are now available, whereas earlier publications were based only on limited populations.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">However, most of these studies have been retrospective analyses. The TNM classification 2009 is recommended. Recommendations are given for diagnosis as well as for radical and conservative treatment; prognostic factors are also discussed. Recommendations are provided for patient follow-up after different therapeutic options.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These guidelines contain information for the diagnosis and treatment of individual patients according to a current standardised approach. When determining the optimal treatment regimen, physicians must take into account each individual patient's specific clinical characteristics with regard to renal function including medical comorbidities; tumour location, grade and stage; and molecular marker status.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La traducción de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2042 "Ancho" => 3049 "Tamanyo" => 288412 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo propuesto para el tratamiento del carcinoma de las células uroteliales de las vías urinarias superiores (CCU-VUS).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Sobin L et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T - Tumor primario</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TX No se puede evaluar el tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T0 Ausencia de datos de tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ta Carcinoma papilar no invasor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tis Carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2 El tumor invade el músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3 (Pelvis renal) El tumor invade más allá de la muscular hasta la grasa peripélvica o el parénquima renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(Uréter) El tumor invade más allá de la muscular hasta la grasa periureteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4 El tumor invade órganos adyacentes o atraviesa el riñón y llega a la grasa perirrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N - Ganglios linfáticos regionales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N1 Metástasis en un solo ganglio linfático de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos en su eje mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N2 Metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, pero sin superar los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en su eje mayor, o varios ganglios, ninguno de ellos mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M - Metástasis a distancia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M0 Ausencia de metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M1 Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185072.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En todas las guías clínicas de la EAU se recomienda exclusivamente el sistema TNM para la clasificación de los tumores.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación TNM de 2009 de los CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">UTCMD: urografía por tomografía computarizada multidetector.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones relativas al diagnóstico de CCU-VUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Citología urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Cistoscopia para descartar un tumor vesical concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• UTCMD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185070.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones relativas al diagnóstico de carcinomas de las células uroteliales de las vías urinarias superiores</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCU-VUS: carcinoma de las células uroteliales de las vías urinarias superiores; GR: grado de recomendación; NUR: nefroureterectomía radical.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones de la NUR para CCU-VUS</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha de CCU-VUS infiltrante en las pruebas de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor de alto grado (citología urinaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Multifocalidad (con dos riñones funcionales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Técnicas de NUR para CCU-VUS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los accesos abierto y laparoscópico son equivalentes en cuanto a eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La extirpación del manguito vesical es obligatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Son aceptables varias técnicas de escisión del manguito vesical excepto el denudamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la linfadenectomía en caso de CCU-VUS invasor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185073.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el tratamiento radical del carcinoma de las células uroteliales de las vías urinarias superiores: nefroureterectomía radical</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCU-VUS: carcinoma de las células uroteliales de las vías urinarias superiors; GR: grado de recomendación; UTCMD: urografía por tomografía computarizada multidetector.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones para el tratamiento conservador de CCU-VUS</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor unifocal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor pequeño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor de bajo grado (citología o biopsias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de signos de lesión infiltrante en la UTCMD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aceptación de la necesidad de un seguimiento estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Técnicas utilizadas en el tratamiento conservador de CCU-VUS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El láser debe utilizarse en caso de tratamiento endoscópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La ureteroscopia flexible es preferible a la rígida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La resección parcial abierta es una opción en los tumores del uréter pélvico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un abordaje percutáneo sigue siendo una opción en los tumores caliciales de bajo grado pequeños que no son adecuados para tratamiento ureteroscópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185071.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el tratamiento conservador del carcinoma de las célulasuroteliales de las vías urinarias superiores</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCU-VUS: carcinoma de las células uroteliales de las vías urinarias superiores; GR: grado de recomendación; NUR: nefroureterectomía radical; UTCMD: urografía por tomografía computarizada multidetector.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tras la NUR, durante al menos 5 años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor no invasor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cistoscopia/citología urinaria a los 3 meses y anualmente a partir de entonces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UTCMD anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor invasor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cistoscopia/citología urinaria a los 3 meses y anualmente a partir de entonces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UTCMD cada 6 meses durante 2 años y anualmente a partir de entonces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tras el tratamiento conservador, durante al menos 5 años</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Citología urinaria y UTCMD al cabo de 3 y 6 meses y anualmente a partir de entonces</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cistoscopia, ureteroscopia y citología in situ al cabo de 3 y 6 meses, posteriormente cada 6 meses durante 2 años y anualmente a partir de entonces</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185069.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el seguimiento de los pacientes con carcinoma de las células uroteliales de las vías urinarias superiores después del tratamiento inicial</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:118 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:2 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.eururo.2004.04.011" "Revista" => array:6 [ …6] ] 1 => array:2 [ "doi" => 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Oxford Centre for Evidence-based Medicine - levels of evidence (March 2009). Centre for Evidence Based Medicine Web site. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cebm.net/index.aspx%3Fo=1025">http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025</a> (actualizado en marzo de 2009)." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:2 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] 1 => array:1 [ "WWW" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The present and future burden of urinary bladder cancer in the world" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:2 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00345-009-0383-3" "Revista" => array:6 [ …6] ] 1 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00345-009-0383-3" "WWW" => array:1 [ …1] ] 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