El látex de caucho natural es una sustancia lechosa procedente del árbol Hevea brasiliensis cuyas células lactíferas secretan cis-1,4 poliisopreno, fosfolípidos, proteínas, hidratos de carbono y agua, el conjunto de todo ello constituye lo que conocemos como látex; si bien esta sustancia no es solo excretada por este árbol, lo cierto es que es a partir de él del que se obtiene la mayor parte de la producción mundial del caucho; tal es su importancia en la sociedad actual, que su relevancia socioeconómica viene dada por la existencia de más de 40.000 productos en cuya composición se halla involucrado el látex.
Tras su recolección se le añade amoníaco y otros conservantes con el fin de evitar su degradación; con el fin de conseguir las características idóneas que le confieren su versatilidad a la goma natural se le añade diversos aditivos como son los aceleradores de la vulcanización (MBT, tiuranes, carbamatos, tiourea) y antioxidantes como el fenilendiamina.
En las últimas décadas, la alergia al látex, ha ido adquiriendo una relevancia clínica notable gracias a un mejor conocimiento de las bases fisiopatológicas en las que se sustenta. El componente polipeptídico representa la gran carga antigénica del látex habiéndose descrito cerca de 250 y de ellos unos pocos serían los responsables de las reacciones de hipersensibilidad, estos abarcan una banda fijadora de IgE situada entre los 2 y 100 kDa y no todos ellos reaccionan con todos los sueros de los distintos pacientes alérgicos al látex, es por ello que la gran variedad de manifestaciones así como las distintas poblaciones de pacientes afectadas obligan a amplios estudios con el fin de analizar esta variabilidad.
Diversos son los alergenos identificados en el látex, su implicación clínica todavía se halla en continua dinámica investigadora, si bien en algunas circunstancias podemos vincular una fracción antigénica con un grupo de individuos determinados o ser considerados como panalergeno partícipes en reacciones cruzadas con determinadas frutas o vegetales.
Entre la población adulta los síntomas cutáneos parece que se correlacionan con el antígeno correspondiente a la banda proteica de 20 kDa. En los niños con espina bífida, anomalías urogenitales o múltiples intervenciones, reaccionan básicamente con un antígeno cuyo peso molecular es de 27 kDa y con otro cuyo peso molecular se situaría en la banda de 14 kDa, lo que sugiere que el primero correspondería a una forma dímera del antígeno de 14 kDa (1).
El factor de elongación Hev b1 es considerado como el antígeno mayor del látex con un peso molecular de 14.6 kDa sería el responsable del 60 % de la alergia en los niños afectados de espina bífida y de un 10 % de las manifestaciones entre el personal sanitario. El Hev b3 posee un 47 % de homología con Hev b1 y es considerado muy relevante en la sensibilización de los niños con espina bífida (76 %) frente al 20 % de su implicación entre el personal sanitario. Según Wagner et al (2) mediante anticuerpos monoclonales, el Hev b7, un factor homólogo de la patatina debería ser considerado como el tercer alergeno implicado en los niños afectados de espina bífida y alergia al látex y propondría que en un futuro se plantease una inmunoterapia específica con extractos que contuviesen Hev b1, Hev b3 y Hev b7.
El alergeno Hev b5 identificado en el rango proteico de 16 kDa se hallaría implicado en la clínica que presentan aproximadamente el 92 % del personal sanitario. La proheveína precursora de la Hev b6.01 o la heveína Hev b6.02 son así mismo proteínas de defensa de la planta y su implicación entre el personal sanitario, estaría alrededor del 75 % frente al 27 % en los niños con espina bífida.
Estos antígenos identificados en el látex comparten epítopos comunes con otro tipo de proteínas de tipo estructural de otras especies del reino vegetal fundamentalmente frutas y verduras.
Si bien la primera reacción alérgica en la que se implicó el látex data de 1927 y reportada por Stern en Alemania no es hasta 1979, año en el que Nutter publica su primer caso de urticaria, cuando se inicia, la llamada era moderna de la alergia al látex. A partir de ese momento han sido múltiples los casos de reacciones de hipersensibilidad en los que se ha implicado el látex como alergeno responsable (3).
Desde el punto de vista clínico las reacciones adversas al látex podrían dividirse en reacciones de hipersensibilidad inmediata bien sean en la piel (urticaria, angioedema) como sistémicos (rinoconjuntivitis, asma y anafilaxia), mientras que las primeras serían consecuencia del contacto directo del látex sobre la piel las segundas podrían estar inducidas por la aspiración de partículas desprendidas del material o en el propio polvo de lubricación que contiene. Los productos manufacturados de látex son capaces de liberar proteínas con capacidad antigénica, esto es de capital importancia a la hora de utilizar guantes de látex, no sólo esto, sino que una gran cantidad del contenido proteico puede eluirse, dada su solubilidad, esta propiedad no sólo no disminuye su capacidad de fijar IgE al resto de material de látex, sino más bien al contrario, parece ser que esta unión IgE específica se potencia, no existiendo una relación directa entre el volumen de proteína eluido y el grado de unión residual de IgE.
Entre 1988 y 1992, la FDA recogió mas de 1.000 reacciones sistémicas inducidas por látex y 15 de ellas fueron mortales (4, 5).
Un segundo grupo de manifestaciones lo constituye las dermatitis de contacto en las que se puede demostrar un mecanismo de hipersensibilidad retardada (6). Otro tipo de manifestaciones en las que no es posible determinar un mecanismo inmunoalergológico lo constituyen las dermatitis irritativas, en la mayoría de veces debido a los distintos aditivos que contiene el producto finalizado.
La historia clínica es el parámetro diagnóstico en el que se fundamenta el diagnóstico de alergia al látex. La referencia a pequeñas manifestaciones al contacto con productos derivados del caucho orienta positivamente hacia su etiología; es importante conocer la profesión y el riesgo a su exposición así como la carga antigénica a la que se ve expuesto (7).
De especial trascendencia es pertenecer al llamado grupo de riesgo, constituido por personal sanitario o manipuladores de productos del caucho sin olvidar aquellos niños afectados de espina bífida y que al igual que otros pacientes han sido sometidos a varias intervenciones quirúrgicas y tanto más riesgo cuanto la precocidad de la intervención ha sido en edades tempranas. No debe obviarse en la anamnesis la existencia de antecedentes personales de atopia sobre todo si en estos antecedentes se refleja la existencia de una dermatitis atópica.
La atopia es un factor a tener en cuenta a la hora de predisponer a la sensibilización al látex y su presencia puede multiplicar por 25 este riesgo. Según de Moneret Vautrin, en un grupo de pacientes no atópicos y sin exposición al látex, la incidencia de sensibilización era de 0,37 % frente a una población similar pero con contacto habitual con productos de látex en los que la sensibilización era del 6,8 %. En el mismo estudio cuando se partía de población atópica la prevalencia de sensibilización, en aquellos que no referían contacto habitual, era de 9,5 % frente al 36 % de los atópicos expuestos (8).
Tras la anamnesis se procederá a la realización de tests diagnósticos tanto in vivo como in vitro. Ello conlleva la realización de test cutáneos mediante prick-test y tests de exposición mediante pruebas de contacto (dedil o guante) o frotamiento (rubbing test), las pruebas de exposición también puede realizarse en mucosas conjuntival, nasal o bronquial. Con las pruebas in vitro se valora la IgE sérica específica o la histamina liberada por los basófilos (9-11).
Si bien no existe una cifra que podamos establecer como definitiva en cuanto a la prevalencia de alergia al látex, parece ser que entre la población general dicha prevalencia es inferior al 1 % (12); sin embargo, cuando se refiere a los distintos grupos considerados de riesgo, las cifras son mas uniformes en todos los estudios, mientras que entre el personal médico (cirujanos) ronda el 7,4 % entre el personal de laboratorio la sensibilización se cifra en el 1,5 % (13-15).
Otro grupo de riesgo es el de los niños afectos de espina bífida. La serie de Tosi et al (16) aporta cifras del orden del 38 % (diagnóstico mediante determinación de IgE específica); Michel et al (17) utilizando como diagnóstico la determinación de IgE específica el 49 % de pacientes con espina bífida se hallan sensibilizados al látex, cuando el diagnóstico lo establece mediante tests cutáneos esta cifra desciende al 46 %.
Parece pues que la atopia es el factor de riesgo más importante a la hora de predisponer a la sensibilización al látex y sobre todo si entre los antecedentes figura la dermatitis atópica. Para Liebke et al (18) la incidencia de sensibilización al látex entre la población pediátrica atópica es del 20,8 % (diagnóstico mediante CAP) cifra altamente significativa cuando la compara con la población pediátrica no atópica (0,3 %). Si partimos de la base que la atopia juega un papel importante en el desarrollo de una sensibilización al individuo genéticamente predispuesto no es descabellado pensar que nos podríamos encontrar ante individuos que comparten un mismo antígeno de histocompatibilidad.
Mediante la determinación de IgE específica Reinheimer y Ownby (19) en 200 pacientes atópicos hallan que 24 de ellos (12 %) están sensibilizados. Sin embargo, por prick-test, para Hadjiliadis et al (20) el porcentaje de niños atópicos sensibilizados al látex es del 7 %, mientras que Fuchs et al (21), en una cohorte de 1.288 individuos sometidos a una encuesta alergológica con prick-test halla una incidencia del 4,2 %.
En nuestra propia casuística sobre una población de 337 niños, la prevalencia de alergia al látex varía de forma notable bien se establezca el diagnóstico prueba cutánea (prick-test) con dos extractos comerciales bajos en amoníaco o por determinación de IgE específica (CAP). Por la historia clínica y la encuesta alergológica, 144 fueron considerados como no atópicos frente a 193 atópicos. Los resultados obtenidos confirman la disparidad de los mismos según sea la técnica diagnóstica utilizada. Por prueba cutánea la sensibilización la hallamos en el 1,08 % de los atópicos (con ningún test positivo en los no atópicos); en los niños en los que el diagnóstico se establece por la determinación de IgE específica esta es positiva en el 9,5 % de los atópicos frente al 2,9 % de los no atópicos (22).
Como conclusión, la presencia de atopia y sobre todo si esta viene establecida por una dermatitis atópica, la detección de IgE específica, historia positiva ante el contacto con látex, el número de intervenciones quirúrgicas así como la edad de la primera intervención, personal con contacto habitual e intenso con material derivado del caucho son importantes factores de riesgo que facilitan o predisponen a una sensibilización al látex.
La reactividad cruzada es un fenómeno in vitro como consecuencia de la existencia de anticuerpos IgE dirigidos contra epítopos similares expresados molecularmente en distintas fuentes alergénicas; su significación todavía no está bien establecida puesto que pueden ser responsables de manifestaciones clínicas tras un primer contacto, como ser meros hallazgos de investigación.
Bajo el concepto genérico de panalergeno se engloban todas aquellas proteínas o glucoproteínas que por su carácter estructural están presentes en distintos pólenes taxonómicamente distintos así como en alimentos de origen vegetal; ello obliga a plantearse la idea de que no existen tantas proteínas alergénicas, sino que proteínas estructuralmente similares, con funciones equivalentes podrían explicar el porqué de la reactividad cuando el contacto tiene lugar con diferentes especies tanto del reino vegetal como animal. Tres serían los factores favorecedores de una reactividad cruzada: estructura molecular altamente conservada, coincidencia de tejido y función biológica y proximidad filogenética entre las diferentes especies (23).
Desde que en 1991 M'Raihi publica el primer caso de reacción conjunta frente al plátano y al látex, cada año se notifican importantes series de pacientes en los que se confirma que hay un nexo de unión entre los distintos antígenos del látex y una amplia variedad de alimentos (frutas y vegetales). El porqué de esta doble sensibilización es todavía motivo de interesantes estudios dirigiéndose la investigación hacia la posibilidad de que existan epítopos comunes o a la presencia de antígenos que les confiere la capacidad de desarrollar reactividad cruzada. En la actualidad podríamos decir que el llamado síndrome látex-frutas es consecuencia de la respuesta frente a múltiples antígenos y no a la responsabilidad de un único componente (24-26).
En nuestra propia experiencia el síndrome látex fruta cuando nos referimos a población de riesgo (niños con espina bífida o múltiples intervenciones quirúrgicas) supone un 26,08 % frente a aquellos niños alérgicos al látex cuya sensibilización ha tenido lugar por contacto más o menos accidental con productos de látex. En este grupo la reactividad cruzada látex-frutas es del 12,76 %. En cuanto a las frutas mayoritariamente implicadas y por orden de frecuencia, en primer lugar el plátano seguido de kiwi, aguacate, castaña, tomate y patata.
Entre las proteínas relacionadas con la patogénesis se incluyen enzimas como la PR-3 o quitinasas de clase I con un peso molecular entre 25-35 kDa. Sería el grupo alergénico de mayor importancia en el síndrome látex frutas (castaña, aguacate) estructuralmente contiene un dominio N-terminal lo que confiere una reactividad cruzada con la heveína del látex (27-30).
Otra enzima así mismo incluida dentro de las proteínas relacionadas con la defensa de las plantas frente a patógenos, como es la lisozima, comparte epítopos comunes con el látex lo que podría explicar la reactividad cruzada con el aguacate, higo y la papaya.
La beta-1-3 gluconidasa con banda proteica entre 25-35 kDa identificada en el tomate, plátano, aguacate, castaña y kiwi tiene una gran homología con la Hev b2 de 35,1 kDa del látex, Las proteínas homólogas de la patatina (PR-4) con peso molecular 46 kDa, son consideradas como proteínas de almacenamiento y defensa (patata, tomate) y gran homología con Hev b7 del látex, homología que se cifra alrededor del 50 % entre Sol t1 de la patata y Hev b7 (31).
Las proteínas PR-5 o similares a taumatinas tienen acción antifúngica y se ha podido evidenciar una alta homología con el Mal d2 de la manzana y el Pru av2 de la cereza, así mismo puede superponerse a la osmotina P23 del tomate.
Las profilinas son un tipo de proteínas básicas para la germinación de las plantas, que se han identificado en múltiples especies de vegetales (polen, raíz, hoja y fruto) y por supuesto también en el Hevea, Hev b8, de ahí su gran homología entre su distinta procedencia su termolabilidad las hace patógenas cuando el vegetal se ingiere crudo siendo totalmente inocuo cuando se cocina, si bien no es un antígeno preferente, podría estar implicado en algunos casos de alergias cruzadas.
Otros antígenos identificados en el látex como es la enolasa Hev b9 o la dismutasa superóxido de manganeso, podrían estar implicadas en algunos casos de alergia fúngica dada su alta homología con el Asp f6 (Aspergillus) y Cl h6 (Cladosporium).
Evitar el contacto con látex es el principal mecanismo de prevención, cosa no fácil dada la universalización de los elementos cotidianos que lo contienen. En ocasiones la presencia de látex pasa totalmente inadvertida por lo que no es erróneo considerarlo como un alergeno enmascarado u oculto. Se han descrito casos de reacción adversa por hipersensibilidad por contaminación del alimento a partir de la ingesta del mismo como consecuencia de restos de proteínas de látex procedentes de los guantes utilizados por los manipuladores de alimentos. No existe una reglamentación específica sobre los guantes utilizados por los manipuladores de alimentos y se incluyen de manera genérica dentro del apartado 21 CFR 177.2600 de la FDA en el que se recogen los distintos aditivos indirectos que pueden estar en contacto con los alimentos e incluye las condiciones de fabricación de los diferentes polímeros de la goma así como los distintos componentes químicos que la componen.
Un problema que se plantea a la hora de establecer una serie de medidas encaminadas a minimizar los problemas inherentes a la alergia al látex es saber cuál es la cronología de la sensibilización, así como que papel juega cada uno de los alergenos en el establecimiento de una reacción cruzada y si verdaderamente estos son los responsables de la clínica. El hecho de que pueda existir una sensibilización inicial a frutas o pólenes y posteriormente a látex en función del grado de exposición o viceversa haría pensar en la existencia de distintos fenotipos (32).
La sensibilización al látex, como demuestran Mazon et al, es una alergia dinámica, por lo que entre las pautas de seguimiento deberíamos establecer una valoración alergológica periódica de los niños considerados de riesgo y que en un primer estudio no se haya podido evidenciar sensibilización (33).
Un camino esperanzador se ha iniciado tras los primeros resultados con la inmunoterapia específica, bien sea por vía subcutánea como por vía sublingual (34-37).
