INTRODUCCION
El tratamiento de las enfermedades alérgicas se basa en la evitación del alergeno, el tratamiento farmacológico, la inmunoterapia con alergenos y la educación del paciente. Sin embargo, la inmunoterapia específica con alergenos (ITE) es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de las enfermedades alérgicas. La ITE consiste en administrar cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a un sujeto alérgico para mejorar la sintomatología causada por la exposición posterior al alergeno causante. En los últimos años, distintas organizaciones han publicado directrices e indicaciones de la inmunoterapia con alergenos inhalados y veneno de himenópteros1-2.
En España la aplicación de la ITE sigue una pauta convencional en su fase de iniciación, y es mayoritariamente aceptada como la pauta más segura. La inyección subcutánea ha sido la forma principal de administración de la ITE. Sin embargo, el inconveniente de las frecuentes visitas para administrar el tratamiento, el malestar que se asocia a la inyección y la posibilidad de reacciones adversas ha motivado la investigación de vías alternativas de administración y el desarrollo de pautas rápidas (rush) o agrupadas (cluster) para acortar la fase de iniciación y alcanzar la dosis de mantenimiento en menos sesiones. El lugar donde se administra un mayor número de dosis son los Centros de Salud, siendo el equipo de Atención Primaria el responsable de la administración y del control inicial de las potenciales reacciones adversas que se pudiesen asociar a las mismas. Con el fin de vigilar a los pacientes alérgicos sometidos a este tipo de tratamiento específico e individualizar la pauta de administración, se han creado las denominadas Unidades de ITE. Estas podrían quedar definidas como "hospital de día, formado por personal entrenado en la administración de extractos alergénicos bajo supervisión directa de un alergólogo y con una metodología de trabajo basada en protocolos de actuación encaminados a que el tratamiento resulte seguro y eficaz"3.
Hemos realizado una encuesta con el objetivo de conocer la situación actual y la opinión de los hospitales públicos y privados de Cataluña en relación a la utilización de ITE en el tratamiento de las enfermedades alérgicas, las pautas de administración de la ITE y la creación de Unidades de ITE.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se envió por correo postal y/o electrónico una encuesta con 8 preguntas (anexo 1) que estaba dirigida a los responsables de la unidad de alergología de 24 hospitales públicos y privados de Cataluña. Se preguntó el porcentaje de utilización de las diferentes vías y pautas de administración de la ITE, el lugar de administración de las dosis iniciales y de mantenimiento, y si tenían problemas para que los centros no especializados en alergología administrasen la ITE. También se preguntó la opinión acerca de la creación de Unidades de ITE, las ventajas que podrían ofrecer y la posibilidad de crearlas.
RESULTADOS
Entre noviembre de 2002 y enero de 2003 contestaron la encuesta un total de 18 hospitales de las cuatro provincias catalanas (tabla I).
La vía de administración más frecuente es la subcutánea (89,4 % d.e. 9,05) mientras que la vía sublingual es la utilizada en el resto de los casos (10,6 %, d.e 9,05). La pauta de administración más utilizada es la clásica (77,22 %, d.e. 24,9), seguida de la cluster (22,55 %, d.e. 22,6), la rush (1,11 %, d.e. 3,23) y otras pautas específicas (1,11 %, d.e. 4,71).
En los centros especializados en alergología se administra la primera dosis de ITE en el 96,1 % (d.e. 14,1) de los casos, las dosis iniciales hasta llegar a la de mantenimiento en el 46,6 % (d.e. 37,72) de los casos y las dosis de mantenimiento en el 36,47 % (d.e. 35,52). Sin embargo, la opinión acerca qué dosis de ITE deberían administrarse en centros especializados es diferente a lo que se realiza en la práctica: la mayoría de los hospitales (94 %) considera que en la fase de inicio se deberían administrar todas las dosis en centros especializados mientras que el 6 % restante sólo administraría en centros especializados las dosis iniciales de la ITE con veneno de himenóptero y algunos casos especiales; en cambio, en la fase de mantenimiento, el 56 % de los encuestados considera que sólo se deberían administrar en centros especializados las dosis de la ITE con veneno de himenópteros y algunos casos especiales mientras que el 44 % considera que se deberían administrar la mayoría de las dosis.
La mayoría de los encuestados (77 %) tiene pocos problemas para que en los centros no especializados en alergología se administren las dosis de ITE, un 17 % tienen muchos problemas y el 6 % nunca tienen problemas. En el caso de tener problemas, el más frecuente (51 %) es por el desconocimiento de este tipo de tratamiento, seguido del miedo a las reacciones adversas (30 %) y problemas administrativos o burocráticos (19 %).
En cuanto a la creación de Unidades de ITE, la mayoría de los hospitales (83 %) opina que comportaría un mayor cumplimiento del tratamiento y un aumento de la eficacia de la ITE, una individualización de las pautas de administración y una reducción en el número de reacciones adversas.
Sin embargo, cuando se preguntó la posibilidad de crear una Unidad de ITE en el hospital, el 56 % contestó que no sería posible y el 44 % que sí sería posible (e incluso en algunos ya existe y han publicado su experiencia4,5). Los principales motivos para que no sea posible la creación de Unidades de ITE son la falta de personal (62,5 %) y de espacio (31,25 %). En caso de disponer de una Unidad de ITE, en el 61 % de los hospitales se administraría en ella todas las dosis de ITE (tanto iniciales como de mantenimiento), un 28 % administraría las dosis iniciales de cualquier tipo de ITE y todas las dosis de vacunas de riesgo (himenópteros, antecedente de reacciones adversas, etc.) y un 11 % sólo administraría las dosis de vacunas de riesgo.
DISCUSION
En Cataluña la vía subcutánea y la pauta clásica de administración son las más utilizadas. En cuanto al lugar de administración de las dosis de ITE resulta interesante observar cómo son las primeras dosis las que mayoritariamente se administran en los centros especializados en alergología mientras que el resto de dosis y, sobre todo las de mantenimiento, en los hospitales no se sigue una conducta tan uniforme y en su mayoría se administran en centros no especializados en alergología. Esto significa que el mayor número de dosis de ITE es administrado en Centros de Salud dónde el equipo de Atención Primaria es el responsable de la administración y del control inicial de las potenciales reacciones adversas que se pudiesen asociar a las mismas. En muchas ocasiones el personal asistencial de los Centros de Salud carece de un entrenamiento básico en el manejo de las vacunas alergénicas y existe una nula o deficiente coordinación entre los Centros de Salud y los centros especializados en alergología. De ahí que una de las razones por las que el médico general y de familia ha estado más remiso al uso de la ITE la constituya la inseguridad debida al desconocimiento de este tipo de tratamiento y el miedo a las reacciones adversas (como se ha puesto de manifiesto en la encuesta realizada). Siendo diversas tanto las formas de presentación de los distintos extractos alergénicos (acuosos, despigmentados, alergoides, polimerizados, depot, liofilizados, etc.) como las posibles pautas que se pueden seguir para su administración, debería existir un control exhaustivo, por parte del alergólogo, del seguimiento del tratamiento y de la tolerancia del mismo por parte del paciente. En consecuencia, lo ideal sería que todos aquellos centros donde se prescribiesen vacunas alergénicas contasen con Unidades de ITE, controladas por un alergólogo, con personal entrenado y altamente cualificado para su administración y para el control de las reacciones adversas que pudiesen presentarse. Por otro lado, la necesidad de realizar ensayos clínicos para desarrollar nuevas pautas de dosificación más rápidas y cómodas y establecer conceptos como el de dosis óptima de mantenimiento, requiere la creación de estas Unidades de ITE3-7.
En la encuesta realizada, la mayoría de los hospitales considera que la creación de Unidades de ITE comportaría todas las ventajas anteriormente señaladas. Sin embargo, existen diferentes opiniones acerca de qué dosis se deben administrar en estas Unidades de ITE o qué pacientes deben ser controlados más cuidadosamente. Otro aspecto a señalar es que en más de la mitad de los hospitales no hay posibilidad de crear Unidades de ITE por diferentes motivos entre los que destacan la falta de personal y de espacio físico.
Los resultados de esta encuesta permiten conocer la situación actual de la aplicación de la ITE en Cataluña y poner de manifiesto algunos aspectos pendientes de establecer en este tipo de tratamiento como son la pauta de dosificación y la vía de administración ideales, la dosis óptima de mantenimiento y la monitorización que requiere la administración de ITE.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los hospitales participantes su colaboración.
