SYMPOSIUM: IMPORTANCIA DE LA CALIDAD DE VIDA EN ASMA INFANTIL
Importancia de la evaluación integral del niño con asma
A. Nieto
Unidad de Alergia Infantil.
Hospital La Fe.
Valencia.
RESUMEN
A la hora de evaluar los efectos de la aplicación práctica de una estrategia terapéutica, los resultados de los ensayos clínicos controlados y aleatorios con el citado tratamiento, con ser muy importantes, no constituyen el único factor a considerar. Especialmente porque, con frecuencia, los ensayos clínicos tienen en cuenta de forma exclusiva la eficacia del tratamiento, sin considerar otros aspectos esenciales como la seguridad, el cumplimiento y el costo. La combinación de estos factores tiene como resultado la eficacia PRÁCTICA del tratamiento, que con frecuencia difiere grandemente de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos. Así pues, los ensayos clínicos no reflejan con precisión las condiciones en las que un tratamiento se aplica en la vida real y por ello, la evaluación de la eficacia práctica de dicho tratamiento resulta esencial si se quiere conocer cuál es la repercusión real que el mismo tiene sobre un problema concreto como es el asma. Y ello es importante porque, a pesar de los notables avances de los últimos años en el tratamiento de esta enfermedad, los objetivos que se plantea la GINA para considerar como adecuado el control del Asma están lejos de ser conseguidos, como ilustran los resultados del estudio AIRE, llevado a cabo en siete países europeos.
Por otra parte, la valoración de la eficacia de un tratamiento resulta un problema que merece discusión. Porque, por razones de operatividad y precisión, con frecuencia los ensayos clínicos consideran una o unas pocas variables lo más objetivas posible (ej. función pulmonar) a la hora de valorar la eficacia de un tratamiento. No obstante, muchas veces es posible apreciar notables discrepancias entre los valores de estas variables objetivas, y los síntomas de los pacientes, la apreciación subjetiva de cómo el asma les está afectando, etc. Por ello, es necesario tener en cuenta que una valoración integral de la repercusión que el asma tiene sobre los pacientes, sus familias y su entorno, y de cómo un determinado tratamiento modifica la situación a estos niveles, obliga a considerar de forma integrada una serie de variables médicas (clínicas, funcionales y biológicas), humanísticas (calidad de vida, satisfacción del paciente) y económicas.
Palabras clave: Niño. Asma. Estrategia terapéutica.
SUMMARY
When evaluating the effects of the practical application of a therapeutic strategy, the results of the controlled and random clinical tests with the above mentioned treatment, as they are important, do not constitute the only factor to be considered. Especially as frequently the clinical tests only take into account the efficiency of the treatment, without considering other essential aspects such as safety, performance and cost. The combination of these factors results in the PRACTICAL efficiency of the treatment, that often differs considerably from the results obtained in clinical tests. Therefore, the clinical tests do not precisely reflect the conditions that exist when a treatment is applied in real life and thus, the evaluation of the practical efficiency of the said treatment is essential if you want to know what the real repercussion that the treatment has on a specific problem, such as asthma, represents. And this is important as, in spite of the notable advances over the last few years in the treatment of this illness, the objectives that the GINA propose in order to consider the control of asthma as sufficient, are a long way from being achieved, as the results of the AIRE study that was carried out in 7 European countries illustrate.
On the other hand, the valuation of the efficiency of a treatment is a problem that is worth discussing. As, due to operational and precision reasons, of then the clinical tests consider one or a few variables as objectively as possible (for example, the lung function) when valuing the efficiency of a treatment. However, on many occasions it is possible to appreciate notable discrepancies between these objective variables and the patient''s symptoms, the subjective appreciation of how the asthma is affecting them, etc. Therefore, it is necessary to take into account the fact that an integral valuation of the repercusion that asthma has on the patients, their families and their environment, and how a specific treatment changes the situation on these levels, and obligues us to consider in an integral manner, a series of medical (clinical, functional and biological), humanistic (quality of life, patients satisfaction) and economic variables.
Key words: Child. Asthma. Therapeutic strategy.
INTRODUCCIÓN
SALUD = Es un estado de completo bienestar físico, psicológico y social, y no simplemente ausencia de enfermedad.
OMS, 1958
Cuando se habla de un tratamiento, en este caso del tratamiento del asma, pueden existir dudas respecto a la validez que la experiencia clínica en la práctica cotidiana (no planteada y no cuantificada de acuerdo a los estrictos parámetros de los ensayos clínicos controlados) puede tener y, si la tiene, cuál sería el peso específico de dicha experiencia comparada con el patrón oro: los ensayos clínicos controlados y aleatorios. En este sentido, cabe discutir el peso relativo de dicha experiencia clínica, pero no desecharla de plano por inválida, especialmente por lo que se refiere a la aplicación práctica de los nuevos tratamientos. Porque cuando aparece en el mercado un nuevo tratamiento, por definición la experiencia clínica de que se dispone con el mismo es muy limitada, e incomparablemente menor que la existente con tratamientos que venían siendo utilizados durante décadas. Pero si este nuevo tratamiento no se utiliza en la práctica cotidiana, nunca habrá suficiente experiencia clínica (al menos en términos comparativos con los tratamientos más antiguos) y, por tanto, nunca habrá suficientes estudios, lo que cerraría un círculo vicioso que impediría el progreso científico (Fig. 1). Así, a lo largo de la historia, la transgresión de este círculo vicioso ha permitido el progreso médico, obviamente siempre que existan suficientes garantías de seguridad.
Figura 1.
En el caso del asma, especialmente en los últimos años, los avances en el desarrollo de nuevas estrategias y tratamientos para el asma han sido muy notables; hemos asistido a importantes mejoras en los tratamientos (dispositivos para inhalación), se han convocado reuniones de expertos que han elaborado guías para el diagnóstico y tratamiento del asma, estrategias para facilitar el nivel de educación del paciente asmático y/o de sus familias, etc. Sin embargo, y aun habiendo sido muy notables los avances en este sentido, siguen existiendo notables insuficiencias respecto a lo que debería ser y a lo que realmente es. Por ejemplo, recientemente se han hecho públicos los resultados del estudio AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe), llevado a cabo en siete países europeos, que ponen de relieve que los objetivos que marca la GINA para considerar como adecuado el control de un paciente asmático están lejos de ser alcanzados, a pesar de las mencionadas mejoras en los tratamientos antiasmáticos (1) (tabla I).
| Tabla I | |
| Objetivos de GINA | Resultados estudio AIRE |
| Mínimos (no) síntomas crónicos | Síntomas diurnos * 46% |
| (incluyendo nocturnos) | Trastornos del sueño 1 vez/semana * 30% |
| Crisis mínimas (infrecuentes) | Episodios intensos * 61% |
| No visitas urgentes | Visitas urgentes a médico/hospital * 30% |
Mínima necesidad de 
| Uso de medicación de rescate en el mes previo * 63% |
| No limitación actividades (incluyendo ejercicio) | Limitación actividades * 63% Pérdida jornadas escolares * 43% Pérdida jornadas laborales * 17% |
| Funcionalismo pulmona rnormal (casi normal) | Nunca practicado un test de función pulmonar * 54% |
| Estudio AIRE, 1999 (1). | |
Independientemente de otros problemas, cabe pensar que, al menos en parte, una de las causas de ello sería que las previsiones que los médicos hacemos acerca de lo que debería ser se elaboran en base a los resultados que proporcionan los ensayos clínicos. Y es necesario tener en cuenta que un ensayo clínico, por lo general, tiene en cuenta de forma primordial (y con frecuencia exclusiva) la EFICACIA de un tratamiento. Sin embargo, cuando se desciende al terreno de la práctica cotidiana, la eficacia, con ser esencial, no es el único factor a considerar. Es necesario evaluar asimismo la SEGURIDAD, el COSTO y el CUMPLIMIENTO. Y es necesario de igual manera tomar en consideración que estos cuatro factores interactúan mutuamente entre ellos, de manera que el rendimiento global de un determinado tratamiento depende de la consideración combinada de estos cuatro factores. Así, la eficacia REAL de un tratamiento sería el resultado del producto entre su eficacia intrínseca y cumplimiento, teniendo en cuenta que este a su vez depende de los efectos secundarios, de la educación del paciente y de sus padres, del costo, de la vía de administración y de la frecuencia de la dosis (Fig. 2). La importancia de estos factores sobre el cumplimiento del tratamiento y, en consecuencia, sobre la eficacia real del mismo se pone de manifiesto a través de los resultados de una encuesta realizada en cinco países europeos en 1998 por la empresa Hill & Knolwton: cuando se pidió a los padres de niños asmáticos que eligieran de entre varias respuestas la que, según ellos, correspondía a la definición correcta de tratamiento controlador (preventivo), solamente seis de cada diez seleccionaron la respuesta adecuada. Ello tenía como consecuencia directa que sólo un 41% de los niños utilizaran este tratamiento de forma correcta y, cuanto mayor era el nivel de conocimiento acerca de las propiedades y la utilidad de esta forma de tratamiento, mayor era la corrección en su uso (2). Por otra parte, en otro estudio realizado en pacientes asmáticos adultos a los que el médico les había prescrito un tratamiento con corticoides inhalados de forma regular, únicamente un 38% de ellos podía ser considerado como "correctos cumplidores", puesto que tomaban el tratamiento dos veces al día casi todos los días (3).
Figura 2.
Además de ello, en el caso de la medicación inhalada, el problema se complica desde el momento que requiere el uso de unos dispositivos y el aprendizaje de una técnica, que pueden complicar la correcta toma del tratamiento. Así, cuando se evalúa el seguimiento de todos los pasos para un correcto uso del dispositivo inhalador en niños tras de haber sido instruidos por su médico de cabecera, y se compara con el que realizan niños en el contexto de un ensayo clínico controlado, se comprueba que existen notables deficiencias, especialmente por lo que se refiere a los inhaladores de polvo seco (4).
La GINA enumera una serie de causas responsables del incumplimiento de los tratamientos, unas referidas a una impropia relación médico-paciente, pero otras relacionadas con las características del tratamiento (5) (tabla II). Un ejemplo de las causas inherentes a las características de los tratamientos lo constituye un estudio cruzado comparando las preferencias de los niños y de los padres respecto a un tratamiento inhalado (cromoglicato disódico, cuatro tomas al día), o a un tratamiento oral una vez al día (montelukast). El estudio concluyó que la gran mayoría de los niños y de los padres prefirieron el segundo y que, de igual forma, la mayoría de los niños preferían el sabor del montelukast sobre el cromoglicato. Todo ello se reflejó en el cumplimiento, puesto que mientras el 78% de los niños cumplían correctamente el tratamiento cuando tomaban el montelukast, el porcentaje descendía a 42% cuando lo que tomaban era cromoglicato (6). Otros estudios demuestran que los tratamientos antiasmáticos por vía oral se cumplen notablemente mejor que los tratamientos inhalados (7, 8).
Tabla II: Factores involucrados en el incumplimiento | |
| Factores relacionados con los medicamentos | Factores no relacionados con los medicamentos |
| * Dificultades con los inhaladores | * Desconocimiento o instrucción deficiente |
| * Regímenes molestos (ej. cuatro veces diarias, múltiples fármacos) | * Miedo a efectos secundarios * Descontento con los profesionales sanitarios |
| * Efectos secundarios * Coste de la medicación | * Miedos/preocupaciones no expresados o no discutidos |
| * Desagrado por la medicación | * Esperanzas inapropiadas |
| * Farmacias distantes | * Supervisión, entrenamiento o seguimiento escasos |
| * Enojo respecto al asma o al tratamiento | |
| * Infraestimación de la gravedad | |
| * Razones culturales | |
| * Estigmatización | |
| * Olvido o autocomplacencia | |
| * Actitudes respecto a la enfermedad | |
| * Razones religiosas | |
| GINA, 1995 (5). | |
Por lo tanto, siendo los ensayos clínicos controlados fundamentales para el desarrollo de nuevos fármacos y, en general, de nuevas estrategias terapéuticas, asumir sus resultados como extrapolables de forma automática a la clínica cotidiana constituye un error y es imprescindible la ratificación práctica de dichos resultados.
Así, aun cuando el nivel de cumplimiento de un tratamiento sea alto (ej. tratamiento por vía oral, con regímenes de dosis infrecuentes), cuando se inicia un ensayo clínico, el cumplimiento mejora: normalmente se selecciona a los pacientes y padres más motivados y más cumplidores, se les hace llevar un diario de síntomas y medicación, el control es más frecuente y riguroso, se les facilita gratis la medicación, tienen acceso al médico en cualquier momento, etc. Pero cuando el ensayo termina, desaparecen las condiciones ideales que se dan en el contexto de un ensayo clínico. Así pues, si se asume que la eficacia real del tratamiento corre paralela al cumplimiento, es razonable suponer que la eficacia real mejorará de forma simultánea al nivel de cumplimiento. En el caso de la medicación inhalada, por el contrario, el nivel de cumplimiento en la práctica cotidiana es considerablemente más bajo. Así, las posibilidades de que el cumplimiento mejore bajo las estrictas e ideales condiciones de un ensayo clínico, son asimismo mayores y, por tanto, la eficacia real de estos tratamientos mejorará porcentualmente mucho más durante un ensayo clínico; pero cuando el estudio finaliza, la situación previsiblemente retornará a las no-tan-ideales condiciones previas que uno se encuentra en la práctica clínica cotidiana. Es por ello que analizar comparativamente la eficacia entre dos formas distintas de tratamiento, con sistemas de administración diferentes, regímenes de dosis diferentes, etc. que se dan en el contexto de un ensayo clínico, y trasladar automáticamente los resultados a la práctica cotidiana no parece demasiado correcto. Un ejemplo ilustrativo de esto lo constituye un estudio de REISS en el que, en una primera parte, se demostró la eficacia de Montelukast sobre placebo en la mejoría del FEV1. Pero el estudio continuó con una extensión en la que los pacientes pasaron a ser controlados de forma convencional hasta completar dos años de seguimiento (no se les facilitaba la medicación gratuitamente, visitas más espaciadas, control menos riguroso, etc.); un grupo de ellos siguió tratamiento con montelukast y, en general, el FEV1 de estos pacientes se mantuvo estable a lo largo de los dos años. Al mismo tiempo, otro grupo siguió tratamiento con beclometasona y, si bien inicialmente el FEV1 de estos pacientes mejoró de forma notable, esta mejoría fue declinando con el transcurso de las semanas, seguramente en relación con tasas de cumplimiento del tratamiento progresivamente menores (9).
Así pues, estas y otras consideraciones deben ser tenidas en cuenta cuando se evalúan los resultados de un ensayo clínico, especialmente a la hora de trasladar estos resultados a la práctica clínica cotidiana.
Existe además el problema adicional de la elección del parámetro para evaluar la EFICACIA. En este sentido, la medición de la eficacia de un tratamiento sobre un problema tan complejo como el asma a través de una única variable (por más objetiva que pueda parecer la misma), podría no ser muy adecuado, especialmente porque lo que una y otra persona entienden por eficacia puede ser muy diferente. Por ejemplo, el estudio AIR (Air In Real life), realizado a partir de una encuesta efectuada a más de 2.000 pacientes asmáticos, más de 800 médicos y más de 400 enfermeras en el Reino Unido, ponía de relieve estas discrepancias; de esta forma, mientras que para una enfermera o un médico, un mal día por culpa del asma venía definido por la existencia de sibilancias, sensación de opresión torácica, interrupciones del sueño, etc., para un paciente asmático (niño o adulto), significaba no poder ir a jugar, no poder tocar un instrumento de viento, no poder ir a dar un paseo, etc. (10). Otras opiniones abundan en el mismo sentido (11-13), y reclaman que la evaluación de los pacientes asmáticos incorpore variables que reflejen las necesidades de los pacientes, aparte de las medidas objetivas de la función pulmonar.
Lógicamente, cuando se plantea la realización de un ensayo clínico, por razones de precisión y operatividad normalmente se seleccionan unos pocos parámetros lo más objetivos posible. Ese es el motivo de que la función pulmonar (y más específicamente el FEV1) sea considerada como el patrón oro utilizado en la evaluación de la eficacia de los tratamientos para el asma en los ensayos clínicos. Sin embargo, ello no significa que sea una variable infalible en ese cometido. De hecho, con frecuencia se describen importantes discrepancias entre los valores de la función pulmonar (FEV1) y la intensidad de los síntomas clínicos que aquejan al paciente (14, 15). Y, si bien es probable que en muchos casos el paciente no sea capaz de apreciar con precisión la importancia de sus síntomas, es posible también que en otros la percepción real difiera del valor del FEV1 y que no sea el paciente el equivocado respecto a cómo realmente se encuentra.
En consecuencia, en la evaluación de la eficacia de un tratamiento se pueden utilizar una serie de variables médicas (clínicas, funcionales y biológicas), otras variables de tipo humanístico (calidad de vida, satisfacción del paciente) y finalmente variables de tipo económico (que analizan desde diferentes perspectivas el ahorro de recursos económicos que supone la aplicación del tratamiento en cuestión) (tabla III) (16). Así, la función pulmonar, y dentro de ella el FEV1, con ser parámetros muy importantes (si se quiere los más importantes), son unos entre otros muchos parámetros a considerar. Una adecuada combinación de variables de las tres categorías permitirá una aproximación más precisa al estado real del paciente y una evaluación más ajustada de los resultados del tratamiento aplicado.
Tabla III | ||
| Médicas | Tipo | Variables |
| Clínicas | * Síntomas (frecuencia y gravedad) * Tolerancia a ejercicio * Uso de medicación * Efectos adversos | |
| Funcionales | * Funcionalismo pulmonar * Variabilidad PEF * HRB | |
| Biológicas | * Marcadores de inflamación * Test cutáneos * IgE total/específica | |
| Humanísticas | Calidad de vida | * Satisfacción vital * Buen funcionamiento social * Sentido comunitario * Plenitud emocional * Autoestima * Placer * Apreciación |
| Satisfacción del paciente | * Con el control del asma * Con la calidad de vida | |
| Económicas | * Coste-utilidad * Coste-beneficio * Coste-identificación * Coste-efectividad | |
| Modificado de BLAISS MS, 1997 (16). | ||
BIBLIOGRAFIA
1.Asthma Insights ans Reality in Europe. Data on file 1999.
2.Hill & Knowlton. The M.O.R.I. Inquiry: paernts ofchildren with asthma: a survey of attitudes. Data on file 1999.
3.Chambers CV, Markson L, Diamond JJ, Lasch L, Berger M. Health beliefs and compliance with inhaled corticosteroids by asthmatic patients in primary care practices. Respir Med 1999;93:88-94.
4.Kamps AWA, Van Ewijk B, Roorda RJ, Brand PLP. Poor inhalation technique, even after inhalation instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000;29:39-42.
5.Sheffer AL, Bartal M, Bousquet J, Carrasco E, Chen Y-Z, Chuchalin AG et al. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. In: Health NIo, editor; 1995. p. 1995.
6.Edelman JM, Milewski KA, Turpin JA, Santanello NC, Bird SR, Rader CA. Effectiveness and safety of montelukast, a leukotriene receptor antagonist, compared to inhales cromolyn in moderate ashmatic children ages 6 to 11. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S134.
7. Campos A, García Villalmanzo I, Giner A, Díaz Palacios M, Peris A, Hernández F et al. Estudio de la adherencia al tratamiento en asmáticos: 2ª evaluación (Projecto Segaria 1993-95). Rev Calidad Asistencial 1996;11:215-9.
8.Kelloway JS, Wyatt RA, Adlis SA. Comparison of patients''s compliance with prescribed oral and inhaled asthma medications. Arch Intern Med 1994;154:1349-52.
9.Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ, Shingo S, Seidenberg B, Edwards TB. Montelukast, a once-daily leukotriene receptor antagonist, in the treatment of chronic asthma. Eur Respir J 1997;10:S437.
10.Price D, Ryan D, Pearce L, Bride F. The AIR study. Asthma in real life. Asthma J 1998;4:74-8.
11.Sander N. Belief systems that affect the management of childhood asthma. Immunol Allergy Clin NA 1998;18:99-112.
12. Koning CJM, Maillé AR, Stevens I, Dekker FW. Patients'' opinions on respiratory care: do doctors fullfill their needs? J Asthma 1995;32:355-63.
13.Osman L. The patient perspective: what should a new anti-asthma agent provide? Drugs 1996;52suppl 6:29-35.
14.Smith L, McFadden ER. Bronchial hyperreactivity revisited. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;74:454-69.
15.Teeter JG, Bleecker ER. Relationship between airway obstruction and respiratory symptoms in adult asthmatic 1998;113:272-7.
16. Blaiss MS. Outcomes analysis in asthma. JAMA 1997;278: 1874-80.
