MESA REDONDA: ACTUALIZACIÓN EN ALERGIA PEDIÁTRICA (II). NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS
Importancia de las medidas ambientales y preventivas en el control del asma en el niño
J. M. García Martínez
Sección de Alergia e Inmunología.
Departamento de Pediatría.
Hospital de Cruces.
Bilbao.
RESUMEN
Entre diversos factores (alergenos, contaminantes, infecciones) relacionados con la génesis del asma, sólo los alergenos son capaces de generar el tipo de inflamación característico de la enfermedad, pudiendo así considerarse factores etiológicos de la misma.
Se ha demostrado el papel de los aeroalergenos en el desarrollo y gravedad del asma, la mejoría del asma al separar al paciente del alergeno (clima de altura en alérgicos a ácaros), y, con dificultades metodológicas importantes, se ha podido establecer en ensayos clínicos controlados la efectividad de las medidas antialergénicas en el control del asma cuando son eficaces en la disminución de la carga alergénica.
La reducción de alergenos para prevención primaria y secundaria tiene base lógica y clínica, pero son necesarios ensayos a más largo plazo y con mayor número de pacientes antes de extraer conclusiones definitivas.
Respecto a prevención terciaria, varios ensayos clínicos controlados han demostrado eficacia en la reducción de la carga alergénica y efectividad en el control del asma.
Además de la eliminación o disminución del contacto con mascotas y con pólenes cuando esté indicado, se debe intentar disminuir la carga de ácaros (factor etiológico en más del 80% del asma en casi todos los países). Se recomiendan fundas impermeables o semipermeables en colchones y almohadas, evitar muebles tapizados (al menos en la habitación del paciente), moquetas y alfombras, y lavado de ropa de cama con agua caliente, airear la habitación diariamente y evitar la exposición a tabaco. Hay dudas sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo de los acaricidas, y no se recomienda su uso por los últimos consensos para la atención del asmático.
Palabras clave: Asma. Control ambiental. Neumoalergenos.
SUMMARY
Among the different factor (allergens, pollutants, infections) related to the genesis of asthma, only the allergens are capable of generating the type of inflammation that is characteristic to the illness, thus being able to take into account the etiological factors of the said illness.
The role of the aerial allergens in the development and seriousness of asthma has been shown, the patients improvement if he is separated from the allergen (high altitudes for people allergic to mites). Even with important methodological difficulties, in controlled clinical tests we have been able to establish the effectiveness of the antiallergenic measures in the handling of asthma, if they are effective in the reduction of the allergenic charge.
Avoiding allergens for primary and secondary prevention has a logical and clinical basis but tests on a longer term are necessary and using a larger number of patients before making final conclusions.
With respect to the tertiary prevention, several controlled clinical tests have demonstrated the efficiency in the reduction of the allergenic charge and the effectiveness in handling asthma.
In addition to eliminating or reducing the contact with pets and pollen when indicated, we should also try to reduce the charge of the mites (an etiological factor in more thatn 80% of asthma in almost all the patients). It is reccommended to use impermeable or semi-permeable covers on mattresses and pillows, to avoid upholstered furniture (at least in the patients bedroom), carpets and rugs and to wash bed linen with hot water, to air the room daily and to avoid exposure to tobacco smoke. There are doubts regarding the efficiency and the safety, on a long term basis, of insectivides, and their use is not recommended according to the latest advise on the handling of asthma.
Key words: Asthma. Control of the environment. Air allergens.
INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria de un tipo especial en cuya génesis y desarrollo intervienen una serie de factores (alergenos, contaminantes, infecciones), habiendo sido difícil diferenciar de modo preciso cuáles de ellos tienen un papel etiológico y cuáles un papel más "periférico" (predisponentes, desencadenantes...). Pero finalmente, entre todos ellos sólo los alergenos han demostrado ser capaces de causar el tipo de inflamación característico del asma, y pueden jugar papel de sensibilizantes, generadores de inflamación y de hiperreactividad bronquial, mantenedores de las mismas, y desencadenantes de crisis.
Se ha demostrado que la exposición a ácaros de polvo doméstico es un factor de riesgo de sensibilización (1) con una relación dosis respuesta (2-3) y que la sensibilización y la exposición son factores de riesgo de desarrollo de asma (4-5) y de gravedad de la misma. Es también conocido el papel que juegan otros alergenos como los epitelios animales (7), pólenes (en España gramíneas en la meseta, parietaria en la costa mediterránea, olivo en varias regiones), y hongos (8) sobre todo (pero no exclusivamente) en zonas donde la carga de ácaros de polvo doméstico es menos relevante. También hay relación entre exposición y reagudización del asma (9).
Es evidente la ausencia de síntomas asmáticos en pacientes polínicos fuera de las épocas correspondientes de polinización, en pacientes sensibilizados a epitelios animales al separarles de los mismos, así como la mejoría de los pacientes asmáticos sensibles a ácaros de polvo doméstico trasladados a climas de altura (10). Ha resultado más complicado demostrar la eficacia de las medidas para evitar los alergenos en ensayos clínicos controlados, debido a varias razones: en muchos de ellos no se ha demostrado la eficacia de las medidas propuestas en la disminución de la carga antigénica, otros son demasiado breves, y en otros se ha documentado de modo insuficiente la mejoría clínica. Esto, unido a la heterogeneidad de las medidas antialergénicas propuestas (y de los hábitats donde se han aplicado dichas medidas) hace poco valorable el resumen estadístico que proporciona un meta-análisis recientemente publicado (11) y su revisión posterior (12). En el mismo, tras una criba inicial, de 229 artículos extraídos de la bibliografía, sólo 23 reunían los criterios de inclusión exigidos (ensayos clínicos con grupo control), y de ellos sólo en seis se demostraba eficacia de las medidas antiácaros, pero no mejoría del asma según los autores del estudio. Las críticas a este meta-análisis han derivado de varios aspectos: lo incompleto de las medidas de la eficacia clínica recogidas en el meta-análisis (mejoría del PEFR matinal o de síntomas exclusivamente) (13), la posible influencia del estadio evolutivo del asma en la eficacia de la reducción de alergenos (14) y, más contundente, Platts-Mills (15) afirma directamente que las conclusiones del meta-análisis son erróneas, siendo lo correcto concluir de los estudios incluidos en el mismo que, "primero, reducir la carga de ácaros no es fácil en climas húmedos y requiere la comprensión de los factores que influyen en el crecimiento de ácaros, y, segundo, que en al menos cuatro ensayos clínicos con reducción prolongada de dicha carga se han logrado resultados clínicos relevantes". De hecho, el Segundo Panel de expertos del NIH, en el consenso de 1997 (16) recomienda abiertamente el uso de medidas físicas de eliminación de alergenos en el control del asma, basándose para ello prácticamente en los mismos estudios revisados en el meta-análisis de Gotzsche y Hammarquist.
Las infecciones tienen un papel menos claro en la génesis del asma. Una respuesta IgE mediada frente al virus sincitial respiratorio puede estar implicada en la bronquiolitis y en el asma del lactante, sin embargo en algunos estudios se obtiene una relación inversa entre infecciones y desarrollo de asma, interpretándose este hecho como derivado de una desviación de la respuesta inmune hacia TH1, con la consiguiente inhibición de la respuesta TH2 y de la formación de anticuerpos de clase IgE. Pero por otro lado, es bien conocido el papel desencadenante de crisis de asma del VRS en niños menores de dos años y del rinovirus y probablemente del virus influenza en los mayores de dos años y adultos.
La contaminación ambiental de exteriores tendría un papel facilitador de la sensibilización y del desarrollo de crisis, aunque hay resultados contradictorios entre diversos estudios. En el mismo sentido, es indiscutible el papel jugado por el tabaco.
Parece lógico deducir de todo lo anterior que "el tratamiento antiinflamatorio primario del asma debe ser la eliminación y evitación de alergenos" (Platts Mills).
PREVENCIÓN PRIMARIA
Se considera prevención primaria al conjunto de medidas dirigidas a evitar el desarrollo de la enfermedad diana (asma).
La inhibición del desarrollo de alergia a neumoalergenos debería constituir una vía básica de prevención del asma. Sin embargo existen dificultades derivadas de la elección de la población diana de dicha vía (población de riesgo o toda la población), la definición de la "ventana de oportunidad" (momento) en que las medidas se deben aplicar, y establecer fehacientemente qué medidas son realmente eficaces a la vez que factibles.
En el estudio efectuado en la isla de Wight (17) niños de familias de riesgo fueron asignados prenatalmente al azar a dos grupos, aplicándose en el grupo activo medidas antiácaros (fundas impermeables en colchón y aplicación de un acaricida periódicamente durante los primeros meses de vida) así como dietéticas (exclusión de alimentos alergénicos a las madres mientras lactaban o alimentación de los niños con hidrolizado de proteínas de soja), con lo que el desarrollo de asma a los cuatro años era menor (35% frente a 24%) en el grupo activo, no siendo la diferencia significativa; también era menor la incidencia de sensibilización a ácaros.
Un estudio japonés en el que el riesgo se definía por la aparición precoz (durante el primer año de vida) de manifestaciones atópicas (eczema o alergia alimentaria) aplica en el grupo activo fundas impermeables a los colchones, con lo que se consigue una disminución importante de la carga de ácaros, comprobándose tras un año de seguimiento una menor incidencia de sensibilización (31% frente a 62%, p < 0,02) y de aparición de asma (11% frente a 37%, p < 0,05) en el grupo activo (18).
Existen actualmente varios estudios más en curso, con mayores tamaños de muestra, efectuados en grupos de riesgo definidos por los antecedentes familiares de asma, de alergia o de ambos, pero aún no hay conclusiones definitivas de los mismos.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Pretende inducir remisiones e impedir la persistencia de la enfermedad.
Se ha comprobado (19) la negativización de las pruebas cutáneas a ácaros de polvo doméstico en 66/67 niños sensibilizados en los que se mantuvo un nivel ambiental de ácaros por debajo de un dintel (2mcg/g de polvo) durante más de dos años, frente a 15/48 negativizaciones en el grupo control. Es lógico pensar que medidas de evitación de alergenos pueden invertir la tendencia en la evolución del asma, y es muy importante la realización de ensayos clínicos controlados a largo plazo, dado el interés sanitario público que sus resultados pueden tener.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Hemos comentado la existencia de diversos estudios que muestran los beneficios en la evolución del asma que proporciona el cambio de residencia a climas de altura, con bajo nivel de ácaros. En otros más recientes se han comprobado variaciones favorables en los parámetros inflamatorios o de sensibilización (reducción en la descamación epitelial bronquial, (20), caída de la IgE específica nasal (21), disminución de la activación linfocitaria y de la eosinofilia (22) en dichos traslados.
También son conocidos los trabajos que muestran variaciones estacionales en la evolución clínica asociadas a los cambios en la carga antigénica de ácaros (23). Y de todos es conocida la clínica estacional pura asociada a alergia a pólenes.
Varios ensayos clínicos controlados han mostrado disminución en la carga de ácaros asociada a diversos parámetros de eficacia clínica. De estos interesan especialmente tres (24-26), de al menos seis meses de duración, en los que entre las medidas antialergénicas se incluían las fundas impermeables o semipermeables en colchón y almohadas, además de otras (aspiradora y lavado periódico de la ropa de cama con agua caliente en (24, 25), acaricida en (24, 26) y se constataba algún tipo de mejoría en parámetros funcionales respiratorios o clínicos.
Hay acuerdo entre los diversos autores en que son necesarios más ensayos a largo plazo y que incluyan un gran número de pacientes dirigidos a evaluar el papel que las medidas ambientales deben jugar en el manejo del asma, la indicación de las mismas y la elección de las medidas realmente eficaces y factibles.
MÉTODOS DE CONTROL AMBIENTAL
Se debe intentar establecer una estrategia integrada de diferentes medidas encaminadas a controlar los reservorios de alergenos (cama, alfombras, muebles forrados y ropa de cama), controlar las fuentes de nuevos alergenos (ácaros vivos) y control directo de aeroalergenos.
Premisas:
1. La sensibilización a ácaros de polvo doméstico está presente en más de 80% de los casos de asma en niños mayores de cinco años en la mayoría de países, siendo relevante a partir de los dos o tres años.
2. Los ácaros se alimentan de faneras humanas desprendidas, y las condiciones ecoambientales idóneas para su desarrollo son: humedad relativa superior a 70% y temperatura superior a 20° C (óptima 28° C) a nivel del mar. El contenido máximo se da en colchones y muebles tapizados (sofás). Son termosensibles, destruyéndose a 56° C, y desaparecen en cotas por encima de los 1.000 metros.
3. Otros posibles aeroalergenos domiciliarios son los hongos y los alergenos (caspa u otros orígenes) de animales (mascotas)
4. La exposición a tabaco es un factor de agravamiento de asma, y puede desencadenar la aparición de asma en niños con base atópica (por ejemplo, afectos de dermatitis atópica).
Indicaciones:
1. Niños con asma (y con rinitis alérgica).
2. Posibles beneficios en lactantes de riesgo (antecedentes familiares de atopia, dermatitis atópica, alergia a leche o a otros alimentos, bronquiolitis).
Medidas:
1. En la habitación del niño:
Fundas impermeables o semipermeables en colchón y almohadas.
Retirar peluches (o lavar, ¡o congelar!) y muebles tapizados, así como moquetas y alfombras.
Cambiar y lavar sábanas y fundas de almohadas semanal con agua caliente (60 °C).
Lavado del resto de ropa de cama "frecuente" y aspirar o pasar un trapo húmedo al colchón.
Si el niño comparte habitación aplicar estas medidas en todas las camas de la misma.
Ventilar al menos una hora diaria
2. En toda la casa:
NO FUMAR en casa (ni en el coche), y menos si el niño está presente.
Si hay mascotas, mantenerlas al menos fuera de la habitación del niño o, preferiblemente fuera de casa. Si hay sensibilización alérgica relevante se deberá retirar el animal del domicilio.
Aspirar o pasar trapo húmedo semanalmente a los muebles tapizados si no se han retirado.
Evitar humidificadores, incluso se están recomendando DESHUMIDIFICADORES.
Evitar o solucionar las humedades ("manchas negras").
Es importante explicar el valor y los límites de la eficacia de estas medidas para evitar inducir el empleo de medidas extremas y no eficaces que generarán frustración y desconfianza de las mismas en la evolución del asma.
Si las circunstancias no permiten llevar a cabo alguna o la mayoría de estas medidas al menos poner fundas a los colchones, lavar frecuentemente la ropa de cama, ventilar y evitar la exposición al tabaco.
Actualmente no se aconseja el uso de acaricidas por su limitada eficacia y por las reservas que su posible toxicidad a largo plazo generan (16).
En el exterior, en época de polinización, en pacientes alérgicos a pólenes se deberán mantener cerradas las ventanas del domicilio, viajar en coche con ventanas cerradas y con aire acondicionado en circuito cerrado, evitar viajes en bicicleta o en moto, en general evitar salidas al campo, y dada la limitación que estas medidas suponen para el niño se relajarán tanto como se pueda si la clínica no es importante y en días de lluvia.
Otros desencadenantes a controlar son: la gripe mediante vacunación anual, la sinusitis y la rinitis alérgica (que puede impedir la función de filtro nasal y empeorar el asma), y el reflujo gastroesofágico.
Mención especial merece el ejercicio: salvo rarísimas excepciones no se debe limitar al niño, él lo hará si es preciso; se recomendará ( NO se ordenará) deportes de conocida tolerancia en asmáticos (natación, baloncesto); enseñar precalentamiento y premedicación (beta-dos agonistas, cromonas o antileucotrienos), Y es fundamental tener en cuenta que un broncoespasmo de esfuerzo habitual puede indicar un mal control del asma y exigir otras medidas (revisión de factores de riesgo y/o necesidad de aumentar el tratamiento de base).
No hay justificación para la contraindicación generalizada del uso de aspirina ni de AINE en general (16), salvo comprobada asma por AINE (lo que en niños es extraordinariamente raro).
FUTURO
Es necesario identificar con mayor precisión pacientes que se pueden beneficiar (o no) de la instauración de medidas preventivas, en cada momento del desarrollo del individuo y de la enfermedad (prevención primaria, secundaria o terciaria)
Quedan aspectos por dilucidar respecto a qué medidas ambientales implementar valorando su eficacia real, su costo y su aplicabilidad práctica.
Puede ser beneficioso en el futuro un abordaje ecológico, con ensayo de modificaciones arquitectónicas en el domicilio para manipular condiciones ambientales que interfieran con el crecimiento de ácaros. Algún precedente de esto hay en Dinamarca (27) aunque se trata de una experiencia no exportable por las diferentes condiciones climáticas. Y es de esperar la investigación de acaricidas ya disponibles y nuevos, pues entra en la lógica más obvia el combatir a los ácaros de polvo doméstico mediante esta vía.
Y quizá se deba plantear la financiación de medidas de control de medio ambiente de interiores, así como dar prioridad a la investigación en este campo, lo mismo que ya es una preocupación (y supone una importante fracción del gasto público) el control del medio ambiente "por excelencia", el de exteriores.
Mucho se debe investigar antes de la implantación de medidas como la inmunoterapia para prevención primaria, intentando reforzar la tendencia a respuesta de tipo TH1, y uno de los retos que se plantean en esta línea es conseguir efectos suficientemente específicos de antígeno que eviten una estimulación amplia de dicho tipo de respuestas lo que podría conducir a un aumento notorio de enfermedades autoinmunes.
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