INTRODUCCION
Desde que Henson en 1940 (1) describió un caso de asma ocupacional por hipersensibilidad por
ajo, diversos trabajos (2-7) han demostrado la capacidad sensibilizante del polvo de ajo en personas expuestas, fundamentalmente en recolectores, cocineros y trabajadores de la industria alimentaria.0
La obstrucción nasal es un sÃntoma capital de la rinitis alérgica y constituye un importante parámetro diagnostico de la respuesta nasal a la provocación con antÃgeno.
La rinomanometrÃa es un método útil para medir de forma objetiva este incremento de la resistencia nasal (obstrucción nasal) tras provocación con antÃgeno en la rinitis alérgica (7, 8).
OBSERVACION CLINICA
Paciente varón de 31 años de edad sin antecedentes de atopia, trabajador desde hace 8 años en una fábrica de conservas envasadas. El paciente desarrolla su actividad en la zona donde se manipulan (pesada) especias, aditivos e ingredientes como ajo y cebolla en polvo. Desde hace un año refiere episodios de rinoconjuntivitis, disnea sibilante, tos y expectoración en relación con su ambiente laboral que en ocasiones ha requerido asistencia urgente, realizando tratamiento con corticoides y broncodilatadores inhalados. La sintomatologÃa mejora durante los periodos de descanso semanal y en vacaciones.
En el último mes el paciente habÃa cambiado de lugar de trabajo dentro de la misma empresa, trasladándose a una zona de transporte del alimento ya envasado, en la que no tuvo molestias.
No presenta problemas con ingesta de alimentos, incluido los productos que envasa.
La exploración en el momento de la consulta fue normal. El estudio analÃtico rutinario incluyendo hemograma, bioquÃmica completa, sedimento de orina y radiografÃa de tórax no mostró alteraciones de interés. Determinación de PCE: 19,3 mg/l.
ESTUDIO ALERGOLOGICO
Test cutáneos
Se realizaron test cutáneos mediante técnica de prick frente a un baterÃa de neumoalergenos, ácaros de almacenamiento y una baterÃa de alimentos y especias comerciales.
Se realizaron, asà mismo, pruebas cutáneas con extractos acuosos elaborados a partir de las muestras de polvo de las especias y los aditivos aportados por el paciente (tabla I) que se prepararon a una dilución 10 mg/ml en suero salino fisiológico. También se efectuó prick-prick con cebolla, ajo y puerro en fresco. Como controles se usaron histamina a 10 mg/ml y suero salino. Se realizaron tests cutáneos con los extractos elaborados en 5 sujetos controles atópicos y 5 no atópicos
Determinación de IgE especÃfica
Se determinó IgE especÃfica CAP-RAST-FEIA (Pharmacia) frente a neumoalergenos habituales y pimienta blanca, pimienta verde, mejorana, orégano, tomillo, ajo, cebolla, apio, maÃz y curry.
Immunoblotting
Se realizó electroforesis de las proteÃnas antigénicas en membrana de nitrocelulosa con poliacrilamida. Los antÃgenos separados inmovilizan los anticuerpos IgE especÃficos cuando se ponen en contacto con suero del paciente. Posteriormente se incuban estas tiras con fosfatasa-alcalina-antiIgE monoclonal. Los complejos formados se ponen de manifiesto al ponerlos en contacto con 5-bromuro-4-cloro-3indolfosfato (BCIB) y azul de nitrotetrazolio (NBT).
Pruebas de función respiratoria
Se realizó una espirometrÃa basal después de un turno de trabajo en la zona de manipulación de especias y otra un mes después tras permanecer en zona de transporte.
Al paciente se le instruyó sobre el uso de medidor de PEF, realizando control dos veces en cada turno de trabajo durante una semana en la zona de pesado de especias y otra semana en zona de transporte (9).
Test de provocación nasal especÃfico (TPN)
Se realizó test de provocación nasal midiendo la resistencia nasal mediante rinomanometrÃa anterior activa con Rhinospir-164 (Sibel). Para ello preparamos diluciones seriadas, hasta 1/10.000 de los extractos de ajo y cebolla en polvo. Previamente se realizan test cutáneos mediante prick a punto final, comenzando la provocación con dos diluciones por debajo de aquella última que ha resultado positiva en la prueba cutánea.
Se realizó rinomanometrÃa basal, 10 minutos después de la instilación de suero salino y a continuación si no se objetiva aumento de las resistencias nasales superior al 50 % se inicia la provocación en la fosa nasal que tiene menor resistencia (7). Se hicieron controles clÃnicos y rinomanométricos cada 20 minutos (8, 10, 11)
Se considera positiva la prueba cuando hay un aumento de la resistencia nasal superior al 100 % con respecto a la resistencia registrada tras administración de suero salino y/o aparición de sintomatologÃa.
RESULTADOS
Test cutáneos
Los test cutáneos con neumoalergenos habituales, ácaros de almacenamiento y baterÃa estándar de alimentos, incluyendo especias comerciales (ajo, mostaza, pimienta y pimentón) fueron negativos.
Los test cutáneos realizados con los extractos preparados mostraron respuesta positiva para los extractos de ajo y de cebolla siendo negativos para el resto de ingredientes, especias y aditivos.
Las pruebas de prick-prick con alimentos en fresco (cebolla, ajo, puerro) fueron positivas.
En ningún paciente control se obtuvieron respuestas positivas.
Determinación de IgE especÃfica
La determinación de IgE especÃfica fue positiva frente a ajo 18,80 kU/l (clase 4), cebolla 15,70 kU/l (clase 3). Fue negativa frente a pólenes de gramÃneas, ólea, ácaros, especias (mejorana, pimienta blanca, verde, apio, tomillo, orégano, curry).
Immunoblotting
Se detectan dos bandas de fuerte intensidad correspondiente a 16 y 40 kD y otras de menor intensidad a 22 kD y 141 kD.
Pruebas de función respiratoria
La espirometrÃa basal realizada tras un mes sin exposición directa con especias fue normal. El test de broncodilatación fue negativo.
La espirometrÃa realizada tras turno de trabajo en zona de riesgo, fue normal, aunque se observan flujos menores con respecto a los obtenidos en la anterior. El test de broncodilatación mostró aumento de 17 % FEV1 respecto a valores basales. Registro de PEF: (fig. 1).
Figura 1.--Control pico-flujo (jornada laboral).
Durante el tiempo que el paciente trabajó en zona de manipulación (pesada) de especias los flujos se mantuvieron en niveles de alrededor 300 l/min, con bajadas fundamentalmente a partir del segundo dÃa. La semana que el paciente se encontraba en la zona de transporte los flujos oscilan alrededor de 500 l/min.
Test de provocación nasal
La provocación con extracto de ajo se inició a una dilución 1/10.000.
La rinomanometrÃa fue positiva a una dilución 1/10 (aumento de resistencia nasal desde 0,39 a 1 Pa/s/cm3) correspondiente a un aumento de 156 %,objetivándose además sintomatologÃa nasal consistente en prurito, estornudos y rinorrea.
Con extracto de cebolla se inició la provocación al 1/10.000.
La rinomanometrÃa fue positiva a una dilución 1/1000 objetivándose un aumento de la resistencia nasal de 151 % (desde 0,39 a 0,98 Pa/s/cm3).
DISCUSION
El ajo (allium sativum) y la cebolla (allium cepa) pertenecen junto con el cebollino, puerro, espárrago y otras plantas ornamentales (lirio, jacintos, tulipanes) a la familia de las liliáceas.
A pesar de su extendido uso culinario son poco frecuentes los casos de sensibilización a estos vegetales, a excepción de la dermatitis de contacto por ajo (12) Incluso por vÃa digestiva son también "anecdóticos" los casos de alergia a algún miembro esta familia (13, 14, 15). La mayorÃa de los pacientes que presentan rinoconjuntivitis y/o asma por inhalación de liliaceas toleran estos alimentos por vÃa oral lo que sugiere destrucción enzimática de los antÃgenos en el tubo digestivo.
En la literatura revisada hemos encontrado pocos casos de asma ocupacional por hipersensibilidad a polvo de ajo (2-6) y menor por sensibilización a cebolla (15).No existen datos de prevalencia de sensibilización a ajo en trabajadores expuestos, siendo la serie más larga la publicada por Añibarro et al (6) en la que estudia 12 pacientes con sospecha de alergia ocupacional(rinoconjuntivitis y asma) en cultivadores de ajo, confirmándose el diagnostico por provocación bronquial en 7 pacientes.
Otro dato llamativo es que la sensibilización a polvo de ajo parece ser más frecuente en personas jóvenes polÃnicas, habiéndose publicado datos que confirman mediante técnicas de inhibición de immunoblotting la reactividad cruzada entre los alergenos de ajo y de gramÃneas y de compuestas (6, 14). En nuestro caso el paciente no referÃa historia de polinosis y los test cutáneos fueron negativos, sugiriendo una sensibilización primaria.
Los datos de blotting ponen de manifiesto una banda de intensidad correspondiente a 40 kD, que ha sido encontrada también por otros autores, no asà las bandas de 16 y 22 kD, pudiendo estas tener relevancia clÃnica en nuestro paciente. No se pudo realizar con el extracto de cebolla para confirmar si comparten identidad antigénica.
Existen datos variables en cuanto a la reactividad cruzada entre las diferentes liliáceas, tanto mediante test cutáneos como en pruebas in vitro (3, 15, 16).En nuestro caso el paciente presentaba test cutáneos positivos, pruebas in vitro y provocación nasal positiva a cebolla también, lo que sugiere reactividad cruzada que habrÃa que confirmar mediante pruebas de inhibición.
Los sujetos con asma ocupacional a menudo refieren sÃntomas nasales, pero a pesar de que los estudios de provocación nasal con alergenos son de uso común, en el caso de agentes ocupacionales los test de provocación no están bien caracterizados. La mucosa nasal puede ser usada como modelo para explorar las manifestaciones clÃnicas, funcionales y fisiopatológicas del asma causada por aeroalergenos (16, 17).
El TPN constituye un procedimiento seguro de medida de la reactividad nasal a la provocación nasal especÃfica presentando una buena sensibilidad y especificidad cuando se compara con otros métodos clásicamente usados en los estudios de alergia.
La realización de RNM durante el test de provocación nasal en la mayorÃa de los pacientes disminuye la dosis total de alergeno administrada sin pérdida de la sensibilidad y especificidad y por tanto disminuye el tiempo de realización y las molestias para el paciente y puede reproducir la sintomatologÃa que presenta el paciente en el medio laboral (18).
En nuestro caso presentamos un paciente que referÃa sintomatologÃa rinoconjuntival y asma bronquial en relación con exposición laboral (sugerido por los cambios en el PEF trabajando en zona de manipulación de especias con caÃdas en el pico flujo de hasta un 40 % el 2 y 4 dÃa de la semana y con elevación de los valores de pico flujo ÂPEF y menor variabilidad al cambiar de puesto de trabajo).
El diagnóstico se confirmó mediante el test de provocación nasal (que objetivó un aumento de resistencias nasales) junto con la aparición de sÃntomas tras provocación con ambos extractos (ajo y cebolla). Por tanto creemos que la resistencia nasal medida mediante rinomanometrÃa puede ser un parámetro objetivo de gran utilidad para confirmar la sospecha clÃnica etiológica en el caso de patologÃa ocupacional, con menor riesgo que el test de provocación bronquial (19).
