INTRODUCCION
La alergia al huevo es una de las causas más frecuentes de hipersensibilidad en niños1. Suele aparecer antes de los dos años de vida y desaparece a los 6 años en un 55 % de los casos2. Los datos sobre la incidencia y prevalencia de alergia al huevo son muy dispares, en función de la metodología del estudio. Los alimentos implicados en reacciones alérgicas varían tanto con la edad del niño como con los hábitos alimentarios de cada región. En Europa se han realizado diversos estudios de prevalencia de alergia al huevo, con resultados muy variables que van desde el 8 % en un estudio de Kjellman, al 58 % de Bishop3. En este último estudio la población de referencia eran todos niños alérgicos a leche de vaca4. No se han publicado estudios de prevalencia de alergia al huevo en la población general.
En España en un estudio observacional, Alergológica5, con 4000 pacientes que acudían a la consulta del alergólogo, el huevo fue la causa del 16 % de alergia alimentaria en la población general, siendo el cuarto alimento implicado por orden de frecuencia. En el subgrupo de niños menores de 5 años, esta frecuencia fue del 44 % y representaba la sensibilización principal junto con la leche de vaca. La leche y el huevo fueron los alergenos que con mayor frecuencia se encontraron implicados en los pacientes con dermatitis atópica y síntomas digestivos. En los menores de 15 años, la frecuencia de alergia al huevo fue del 20 % y junto con la leche y los frutos secos ocupa el primer puesto de la alergia alimentaria en estas edades. La mayoría de las sensibilizaciones a las proteínas de huevo, 76 %, se producen antes de los 5 años, un 12 % entre los 5 y 10 años y otro 12 % entre los 10 y 15 años. 37 % de alérgicos al huevo presentaban además síntomas respiratorios por inhalantes. Este porcentaje fue superior al de la leche (19 %), pero inferior al de pescado (55 %) y al de frutas (41 %). Las pruebas diagnósticas empleadas en este estudio se basaban mayoritariamente en la historia clínica, pruebas cutáneas y determinación de IgE específica. La prueba de provocación sólo se realizó en el 23 % de pacientes.
En un grupo de 355 niños diagnosticados de alergia alimentaria en nuestro país6, la frecuencia de alergia a proteínas del huevo fue del 20,1 %, la misma que la del estudio de Alergológica. El 56.5 % de los pacientes iniciaron la sintomatología entre los 6 y 12 meses de vida y el 97 % de casos en los dos primeros años. Un 16 % de niños con alergia al huevo tenían asociada otra alergia alimentaria.
ANTIGENOS DEL HUEVO
En general, los alérgicos al huevo reaccionan principalmente a la ingesta de la clara. La yema de huevo tiene diversas proteínas pero la clara contiene los alergenos mayores. Se han aislado hasta 24 fracciones antigénicas distintas aunque se desconoce la capacidad antigénica de la mayoría. Los alergenos principales son: ovoalbúmina, ovomucoide, ovotransferrina y lisozima. Estas proteínas han podido ser secuenciadas (tabla I).
La ovoalbumina (Gal d 2) representa más del 50 % de las proteínas de la clara, esta proteína de 45 kDa contiene 385 aminoácidos.
El ovomucoide (Gal d 1), es una glicoproteína más termoestable que la ovoalbúmina y constituye el 10 % de las proteínas de la clara, su peso molecular es de 28 kDa, contiene 186 aminoácidos y es el alergeno más potente (8). El uso de extractos comerciales de ovoalbúmina contaminados con ovomucoide ha llevado a sobrestimar la ovoalbúmina como alergeno principal de la clara de huevo7 (9).
La conalbúmina (ovotransferrina) (Gal d 3) representa el 12 % del total proteico de la clara, tiene un peso molecular de 77 kDa y esta formada por 686 aminoácidos.
La lisozima (Gal d 4) es una proteína pequeña de 14.3kDa y 129 aminoácidos. La frecuencia de sensibilización a lisozima en alérgicos al huevo es del 32 %. Se usa como aditivo en numerosos alimentos y fármacos por sus propiedades bactericidas8.
Además de estas se han identificado otras proteínas, algunas con carácter antigénico: ovomucina, ovoflavoproteina, avidina, ovoinhibidor, etc.
Existe reactividad cruzada, de acuerdo con estudios de RAST-inhibición, entre la clara de huevo y la clara de otras aves (pato, pavo, ganso y gaviota)9.
Se ha identificado un epítopo de célula T específico para la ovoalbúmina en pacientes alérgicos al huevo10. La activación de esta célula conduce a la producción de citocinas de clase II. La identificación del epítopo permite augurar tratamientos con péptidos bloqueantes en un futuro.
La yema de huevo se considera en general menos alergénica que la clara pero contiene las livetinas, habiéndose identificado a la alfa-livetina como la seroalbúmina del pollo11; en los niños es poco frecuente que la yema de lugar a sensibilización12,13.
SINDROME AVE-HUEVO
Se ha descrito una relación entre la hipersensibilidad tipo I respiratoria a antígenos de aves y la alergia alimentaria a yema de huevo. A esta asociación se la conoce como síndrome ave-huevo14,15.
Alergenos implicados
La α -levitina de la yema del huevo o seroalbúmina de pollo es el alergeno responsable del síndrome ave-huevo. Se trata de un alergeno que puede actuar tanto por vía inhalatoria como digestiva.
La yema de huevo contiene proteínas séricas; las levitinas que provienen de la sangre de la gallina. La albúmina es un panalergeno presente en epitelios de animales, leche y carnes rojas16. La alergenicidad de las albúminas se reduce con el calor, como consecuencia de modificaciones estructurales en el proceso del calentamiento17. Parece que la α -levitina es parcialmente termolabil, lo que explicaría el porque determinados pacientes toleran huevos fritos pero no crudos18. Acorde con la nomenclatura de la IUIS (International Union of Immunological Societies) se ha designado a la α -levitina como Gal d 5.
Clínica
El síndrome ave-huevo se presenta habitualmente en adultos con predominio en mujeres. Los síntomas iniciales suelen ser de asma con o sin rinoconjuntivitis por contacto con aves. Primero se sensibilizan a proteínas aviares (plumas, excrementos, suero y carne) y, posteriormente, desarrollan hipersensibilidad alimentaria a huevo. En muchos casos empieza como un síndrome de alergia oral con vómitos, y con el tiempo en la mayoría de pacientes se desarrolla asma. Sin embargo, existen pacientes sin manifestaciones digestivas y que tienen una clínica de asma con la ingesta de huevo. Así pues, tanto la inhalación como la ingestión de proteínas de huevo pueden desencadenar asma. Aunque no hay que olvidar que la clínica respiratoria por plumas, casi siempre antecede a la respiratoria con huevos. A veces, se trata de pacientes que presentan asma que ha sido catalogada como intrínseca por no haberse realizado un correcto diagnóstico etiológico. Por otro lado, la evolución clínica de estos pacientes asmáticos sin el contacto con aves ni huevo es magnífica.
A veces, la sensibilización a huevo precede a la sensibilización inhalatoria a proteínas aviares y entonces se habla de síndrome huevo-ave19.
SINDROME AVE-HUEVO EN NIÑOS
En niños dicho síndrome es mucho menos frecuente y tiene unas características diferenciales20. El primer caso de síndrome ave-huevo en un niño fue descrito por Añíbarro21. Se trataba de un niño de 8 años que había tenido contacto con pájaros desde la primera infancia. El niño primero se sensibilizó a diversos antígenos de pájaros desarrollando asma bronquial, posteriormente presentó intolerancia al huevo. Los síntomas de alergia al huevo aparecieron a los 6 años, mucho más tarde de lo que habitualmente aparece la alergia al huevo en niños. Además predominaban los síntomas digestivos y respiratorios sobre los cutáneos y la sensibilización a yema era mayor que la de la clara.
Para establecer diferencias en la clínica y en la evolución, se compararon 27 niños con alergia al huevo y a pájaros con otros 27 niños solamente alérgicos al huevo (grupo control). En los niños con alergia a aves y huevo, la alergia al huevo suele ser más persistente; no siempre se consigue una tolerancia y en todo caso esta aparece más tarde. Después de 4 años de seguimiento sólo 15 % de los niños del primer grupo alcanzaban la tolerancia, mientras que en los niños que sólo tenían alergia al huevo este porcentaje subía hasta el 58 %. Los valores de IgE total e IgE específica a yema también eran superiores en el primer grupo. Un 87 % de los sensibilizados a aves (47 % en el grupo control). tenían contacto habitual con aves, sobretodo pollo y canarios. En cuanto a las características clínicas, el asma (85 %) y la rinoconjuntivitis (52 %) eran más frecuentes en los sensibles a aves que en el grupo control (19 %). La sensibilización a neumoalergenos también era superior en el grupo de alérgicos a aves (78 %), respecto al control (42 %). Todos los niños del grupo control padecían síntomas cutáneos después de la ingesta de huevo y en más del 60 % estos síntomas representaban la única manifestación clínica. El 37 % tenía manifestaciones digestivas y ningún niño presentó síntomas respiratorios. En el grupo de alérgicos a ave y huevo, el 37 % manifestaban síntomas respiratorios, el 78 % síntomas digestivos y el 89 % cutáneos.
CASO CLINICO ILUSTRATIVO
Niño de 2 años (noviembre 1995) con antecedentes familiares de atopia que desde los 8 meses de edad presenta episodios de broncoespasmo. También refiere vómitos después de la ingesta de huevo.
Pruebas cutáneas: Positivas huevo entero, clara y yema y también a carne de pollo. IgE específica: Clara huevo: 69,3 kU/L. Yema huevo: 23,4 kU/L. Carne de pollo 0,75 kU/L
Con la orientación de alergia al huevo se le recomendó una dieta sin la presencia de proteínas de huevo y el niño presento una buena evolución de los síntomas digestivos y cutáneos. El niño toleraba el pollo.
A los 4 años (noviembre 1997). Vómitos después de la ingesta de pollo.
Pruebas cutáneas: Positivas pollo, huevo entero, clara y yema. IgE específica: Clara huevo: > 100 kU/L. Yema huevo: 73.1 kU/L. Carne de pollo: 2,05 kU/L. Plumas de pollo: 48,4 kU/L.
Se recomienda dieta sin huevo ni proteínas aviares con buena evolución
Con 9 años (noviembre 2002): buena evolución sin síntomas respiratorios ni cutáneos. Continua dieta sin aves ni huevo.
Pruebas cutáneas: Positivas pollo, huevo entero, clara y yema. IgE específica: Clara huevo: 80 kU/L. Yema huevo > 100 kU/L. Carne de pollo 14 kU/L.
Se trata pues, de un niño con una sensibilización inicial a huevo (clara y yema) con una forma de presentación atípica; predominio de síntomas respiratorios y digestivos. Con el paso de los años permanece e incluso aumenta la sensibilización a pollo. Aunque falta el estudio con inmunotransferencia para conocer los alergenos implicados, podemos admitir que el niño presenta un síndrome huevo-ave con características clínicas parecidas a las descritas previamente.
Por último, creemos que en los casos de alergia al huevo, se debe descartar una sensibilización a proteínas de ave, sobretodo en aquellos niños con síntomas digestivos o respiratorios, así como los que tiene una alergia intensa a yema o en los que no se produce tolerancia a las proteínas del huevo.
