En pediatría, el uso de tiras reactivas de orina o el análisis básico de orina de micción por el laboratorio («sistemático y sedimento» o «DRAS») son pruebas empleadas con mucha frecuencia. La indicación más habitual suele ser el diagnóstico de sospecha de infección urinaria por síntomas miccionales o fiebre sin foco. Sin embargo, sea como hallazgo incidental o por una sospecha clínica, la detección de algún grado de proteinuria no es infrecuente. A continuación se analizan las formas de cuantificar y de establecer el origen de esta proteinuria, así como sus posibles causas y la actitud que se debe seguir, desde el punto de vista de un pediatra general. La presencia de proteinuria puede indicar la presencia de una enfermedad renal subyacente. Además, la proteinuria persistente produce, per se, un daño renal1. El objetivo será tanto una orientación adecuada de los pacientes con una posible enfermedad subyacente como evitar estudios innecesarios en el resto.
Puntos clave
Cerca de la mitad de las proteínas excretadas son proteínas secretadas por el epitelio tubular, principalmente proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina); la otra mitad son proteínas plasmáticas filtradas, incluyendo la albúmina, que viene a ser el 40% del total de proteínas urinarias y el resto son proteínas de bajo peso molecular tales como β2-microglobulina, α 1-microglobulina, proteína enlazante de retinol, aminoácidos, o la N-acetil-b-D-glucosaminidasa (NAG)1.
En niños, la excreción diaria normal de proteínas en orina es inferior a 100mg/m2/día, 150mg/24h o, más comúnmente expresado, 4mg/m2/h, aunque es mayor en los neonatos, en los que hay una menor reabsorción de proteínas filtradas y puede llegar hasta 300mg/m2/día (tabla 1).
Valores más comúnmente utilizados para la definición de proteinurias
| Muestra | Valor | |
|---|---|---|
| Orina de 24h | > 100mg proteínas/m2/día | |
| Orina temporizada | > 4mg proteínas/m2/h | |
| Orina aleatoria | > 50mg proteínas/mmol creatinina | > 2 años |
| > 0,5mg proteínas/mg creatinina | ||
| > 20mg proteínas/mmol creatinina | > 2 años | |
| > 0,2mg proteínas/mg creatinina 20μg/min/1,73 m2 | Valores no claramente establecidos en < 6 meses | |
| Microalbuminuria | 20μg/min/1,73m2 | |
| 30mg/g creatinina | ||
| NAG | 1,2 U/mmol creatinina | 2 a 16 años |
| β2-Microglobulina | 0,4mg/día/1,73m2 | |
| 40mg/mmol creatinina |
NAG: N-acetil-b-D-glucosaminidasa.
Nota: Se multiplica por 0,011 para pasar mg proteínas/mmol creatinina a mg proteínas/mg creatinina. Se multiplica por 88,4 para pasar de mg proteínas/mg creatinina a mg proteínas/mmol creatinina. Ausencia de evidencia suficiente acerca de valores de referencia en pretérminos.
Fuente: Aguirre Meñica y Oliveros Pérez2
En la práctica clínica habitual el método de cribado más utilizado es la tira reactiva, la cual mide albúmina, con una alta especificidad pero baja sensibilidad, es decir, pocos falsos positivos, aunque puede fallar a la hora de detectar enfermedad renal en estadios precoces y sólo empieza a ser positivo cuando la excreción proteíca sobrepasa los 300–500mg/día (valores de adultos). Es un método insensible para la detección precoz de pequeños aumentos de excreción de proteínas2, por encima de 150mg/día como ocurre en pacientes con daño glomerular incipiente o en fases precoces de nefropatía diabética.
La tira reactiva clásica mide la concentración de albúmina por una reacción colorimétrica entre la albúmina (poca reactividad con otras proteínas) y el azul de tetrabromofenol y produce diferentes tonos de verde en función de la concentración de albúmina de la muestra. Se puede informar con cruces y los resultados irían en mg/dl desde:
- —
Trazas (15–30).
- —
1+ (30–100).
- —
2+ (100–300).
- —
3+ (300–1.000).
- —
4+ (> 1.000).
Falsos resultados positivos se obtienen en orinas muy alcalinas (pH elevados) o contaminadas con agentes antisépticos o contrastes yodados2.
Sólo puede usarse como guía general para estimar el grado de proteinuria, puesto que está fuertemente influido por el volumen de orina. Una orina muy diluida puede dar un falso negativo.
Métodos cuantitativosLos métodos cuantitativos deben utilizarse si la proteinuria con tira reactiva es persistente. La eliminación variable de las proteínas a lo largo del día es el motivo por el que la orina de 24h se considera la muestra ideal para medir la proteinuria. Pero los problemas clásicos de recogida de orina de 24h (incontinencia, recogida por exceso o por defecto, pérdidas) han llevado a buscar muestras alternativas como la primera de la mañana o la de una micción aislada, expresando los resultados en relación a la concentración de creatinina. Existe una buena concordancia entre los resultados.
Los métodos más utilizados son los turbidimétricos (cloruro de bencetonio, ácido tricloroacético) y los de fijación a colorantes (azul brillante de Comassie y rojo de Pirogallol)2. Hay 3 tipos de patrones para proteinuria anormal:
- —
Proteinuria glomerular: por aumento de la filtración de macromoléculas (principalmente albúmina) a través de la pared capilar glomerular. La expresión microalbuminuria hace referencia a la determinación de pequeñas cantidades de albúmina y no a una fracción de tamaño más pequeño de la albúmina, lo cual es un error muy difundido.
- —
Proteinuria tubular: cuando la filtración no está alterada pero está disminuida la reabsorción tubular. Es propia de enfermedades tubulointersticiales y se caracteriza por ser pobre en albúmina y por la presencia de proteínas de menor peso molecular que no son detectadas con la tira reactiva aunque sí con los métodos cuantitativos de determinación de proteinuria.
- —
Proteinuria por sobrecarga: con aumento de excreción de proteínas de bajo peso molecular que puede ocurrir cuando hay una sobreproducción de tipo particular de proteínas (cadenas ligeras de inmunoglobulinas en el mieloma múltiple o hemoglobina después de una hemólisis intravascular).
Este patrón se puede establecer por cuantificación de las fracciones o por proteinograma en orina.
La cuantificación de la proteinuria es útil tanto para orientar y tipificar el tipo de alteración renal como para comprobar la eficacia del tratamiento.
El tipo de método usado para la medición de la concentración de proteína en orina ha variado poco en las últimas décadas y es el clínico el que decidirá si es preferible aplicar un método cualitativo o cuantitativo y si se deben medir las proteínas totales o la albúmina. Las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y Caring for Australians and New Zealanders with Renal Impairment (Cari) incorporan recomendaciones específicas para niños. Coinciden en que, en general, para la detección y monitorización de proteinuria en niños se debe usar la relación proteínas/ creatinina, excepto en niño con diabetes mellitus, de inicio pospuberal y mas de 5 años de evolución, en los que se aconseja la utilización del cociente albúmina/creatinina, de la misma forma que en los adultos.
Estas recomendaciones son consecuencia de la escasa prevalencia de enfermedad crónica renal (ERC) debida a diabetes melitus (DM) o hipertensión (HTA) en la infancia con respecto a enfermedades derivadas de anomalías en el tracto urinario o alteraciones tubulares congénitas, que se caracterizan por eliminación de proteínas de bajo peso molecular. Sin embargo, en pacientes en los que interese una detección precoz de lesión renal es aconsejable la determinación de microalbuminuria, como aquellos pacientes con posible disminución de masa renal funcionante, enfermedad glomerular o hipertensión.
Situaciones con proteinuria en rango anormal pero no patológicaLas entidades que se describen a continuación probablemente supongan la mayoría de casos en cuanto a hallazgos de proteinuria sin sospecha previa de enfermedad renal subyacente2–4.
Proteinurias transitoriasSe ha descrito su aparición en relación con procesos febriles independientemente de su etiología, deshidratación, convulsiones, estrés físico o emocional, infusión de adrenalina, exposición a frío extremo, cirugía abdominal, insuficiencia cardíaca y con el ejercicio físico3–6. Presentan generalmente un patrón glomerular, si bien no es así en todos los pacientes4.
Se desconoce el mecanismo fisiopatológico. La proteinuria febril se caracteriza por remitir completamente con el proceso en cuestión. Debe ser menor de 2+ en la tira reactiva, o menor de 100mg/dl en método cuantitativo de ácido sulfosalicílico, no estando bien establecidos los valores de normalidad en cociente proteínas/creatinina ni en excreción de 24 h2–4.
Igualmente, en el caso de los otros procesos mencionados, se puede observar proteinuria transitoria que deberá ser, asimismo, de baja intensidad y autolimitada2,4.
En caso de tratarse de proteinuria de mayor intensidad, con otras alteraciones clínicas o analíticas asociadas, o no remitir con el proceso intercurrente, requerirá estudios adicionales4.
Proteinuria intermitente: ortostática o posturalEl pronóstico es de desaparición con la edad en la mayoría de los casos, sin deterioro del filtrado glomerular. En la mayoría de pacientes no supera 1g/día/1,73m2, ni un cociente proteínas/creatinina mayor de 1mg/mg. Típicamente se detecta en adolescentes, raramente por encima de los 30 años de edad. Se debe sospechar en proteinuria asintomática persistente, especialmente en este grupo de edad2,4,7,8.
El diagnóstico exige una cuantificación de la excreción en 24h o determinación de cociente proteínas/creatinina en orina de micción, en muestras separadas del período de decúbito nocturno y del resto del día. La proteinuria debe estar en un rango totalmente normal durante el decúbito para poder catalogarse de proteinuria ortostática, dado que cualquier caso de proteinuria patológica también puede mostrar una disminución con el decúbito. Las primeras 2h de decúbito se incluirán en la orina del período diurno, para evitar interferencias2,8.
Algunos estudios describen una elevada prevalencia de síndrome del cascanueces entre los casos de proteinuria ortostática. Consiste en un atrapamiento de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Se trata de una situación habitualmente benigna, puede asociarse también con proteinuria persistente, micro o macrohematuria y, ocasionalmente, con crisis de dolor en fosa renal. Puede hacerse una investigación básica con una ecografía-Doppler renal buscando signos compatibles, sobre todo en caso de manifestarse de forma distinta a una proteinuria ortostática8.
Proteinuria en el contexto de infección urinariaLa bacteriuria asintomática no se asocia de forma consistente con proteinuria ni con albuminuria. En cambio, las infecciones sintomáticas del tracto urinario, tanto pielonefritis como cistitis, sí que pueden mostrar un incremento de la proteinuria y albuminuria hasta un rango patológico. El incremento de la excreción de proteínas de bajo peso molecular se asocia con la presencia de pielonefritis y puede usarse como dato complementario para localizar la infección. La resolución de la infección debe conllevar la normalización de la proteinuria y albuminuria si no hay daño renal residual u otra enfermedad subyacente9.
Es importante recordar que la proteinuria no es buen marcador de infección urinaria y, por tanto, no debe usarse para realizar un diagnóstico de sospecha de la misma en ausencia de leucocitaria, nitritos o bacteriuria. Tampoco sería indicación para realizar un cultivo de orina sin una sospecha clínica fundada ni las alteraciones descritas previamente9.
Proteinuria persistenteEstudio inicialLa historia clínica y la exploración física se dirigirán hacia la búsqueda de anomalías en las características y el volumen urinarios, alteraciones en la presión arterial, presencia de edemas, así como síntomas en otros aparatos y sistemas que puedan sugerir una enfermedad sistémica que curse con afectación renal2,3,4,7,10 (tabla 2).
Causas de proteinuria excluidas las formas benignas transitorias
| Proteinuria ortostática |
| Proteinuria patológica |
| De origen glomerular |
| Síndrome nefrótico idiopático |
| Síndrome nefrótico congénito y otras formas genéticas |
| Nefropatía IgA |
| Glomerulonefritis membranoproliferativa |
| Nefropatía membranosa |
| Síndrome de Alport |
| Otras nefropatías de membrana fina |
| Glomerulonefritis postinfecciosa |
| Diabetes mellitus |
| Hipertensión arterial |
| Nefropatía de enfermedades sistémicas |
| Amiloidosis |
| Hiperfiltración por disminución de masa renal funcionante |
| De origen tubular |
| Proteinuria tubular aislada, familiar o esporádica |
| Asociada a hipercalciuria (síndrome de Dent) |
| Síndrome de Fanconi primario o secundario |
| Enfermedad poliquística |
| Enfermedad mitocondrial |
| Intoxicación por metales pesados |
| Nefritis tubulointersticial |
| Uropatías obstructivas |
| Necrosis tubular aguda |
| Por aumento de la carga filtrada |
| Hemoglobinuria |
| Mioglobinuria |
| Procesos malignos hematológicos (lisocimuria) |
En caso de ser una proteinuria verdaderamente asintomática, se descartará en primer lugar la proteinuria ortostática y las causas de proteinuria transitoria4. Hecho esto, se realizará un estudio básico analítico y de imagen2,3,4,7,10 (tabla 3). En caso de normalidad, y si la proteinuria es leve (no totalmente establecida en niños, en adultos menor de 0,5-1g/día) y sin otras alteraciones del sedimento urinario ni de la función renal, la actitud será expectante, dados el bajo riesgo de progresión del daño renal y la posibilidad de remisión espontánea. Se considerará ampliar estudios según hallazgos en el cribado inicial, en el seguimiento o si la proteinuria persistiese en el tiempo.
Pruebas complementarias mínimas para la orientación inicial en el estudio de la proteinuria
| Prueba | Hallazgos a buscara |
|---|---|
| Sistemático y sedimento de orina | Glucosuria: investigar tubulopatía proximal Cilindruria, hematuria: investigar glomerulopatía Leucocituria, nitritos, bacteriuria: investigar infección |
| Orina de 24h para aclaramiento de creatinina y excreción de proteínas (con fracciones proteicas: albúmina y una proteína de bajo peso molecular)b | Disminución del filtrado glomerular por debajo de la normalidad Proteinuria mayor de 1g/día/1,73m2 o patrón tubular |
| C3, C4 | Valores por debajo de la normalidad |
| Proteínas y albúmina séricas | Valores por debajo de la normalidad |
| Serología de hepatitis B, C y VIHc | Compatible con infección |
| Ecografía renal y de vías urinarias | Signos de enfermedad renal crónica, quistes, uropatía, litiasis |
Deberá remitirse a una unidad de nefrología infantil todo paciente con proteinuria que no cumpla las condiciones para un seguimiento en actitud expectante, o siempre que el médico no se considere capacitado para efectuar el seguimiento. También se recomienda remitir a aquel paciente con una proteinuria asintomática de baja intensidad pero persistente en el tiempo más de 6–12 meses, para valorar estudios más avanzados y tratamiento antiproteinúrico y específico de la posible enfermedad subyacente2,3,4,10.
ConclusionesLa mayor parte de niños que se presenten al pediatra no especialista en nefrología infantil con proteinuria presentarán formas transitorias o benignas. Una buena historia clínica junto con un conocimiento de éstas será suficiente. En caso de persistencia, un estudio básico marcará la actitud a seguir.
