Paciente varón de 63 años con hipertensión arterial como único antecedente de interés. Acude al servicio de urgencias por dolor lumbar en puñalada, irradiado a muslo derecho, de inicio brusco y 2h de evolución. En la exploración, destaca la presencia de pulsos disminuidos en miembro inferior derecho a comparación con la extremidad contralateral. Se realiza angiotomografía computarizada (angioTC) que confirma el diagnóstico de disección aórtica tipo B de Stanford, que inicia distalmente al origen de la arteria subclavia izquierda y finaliza a nivel de la bifurcación ilíaca, arco aórtico tipo 3, disección de arteria renal derecha y presencia de hematoma intramural en aorta ascendente, la cual presenta un diámetro máximo de 35mm.
Pasadas 12h de tratamiento médico inicial en la unidad de cuidados intensivos, el paciente continúa con hipertensión no controlable y empeoramiento progresivo de su función renal, por lo que realizamos reparación endovascular de su disección de aorta torácica tipo B complicada mediante endoprótesis Valiant® (Medtronic) de 38×38×200mm. Durante el postoperatorio el paciente desarrolla insuficiencia renal oligoanúrica que precisa tratamiento con hemodiálisis.
En el angioTC de control, realizado 2 semanas después, se constata disección retrógrada de aorta torácica ascendente (DRATA) con un diámetro máximo de 50mm (fig. 1). El paciente presentaba fiebre por infección de catéter periférico. Pasadas 48h y resuelto dicho cuadro, se realiza reparación quirúrgica de su DRATA mediante sustitución de raíz aórtica y aorta ascendente por tubo valvulado St. Jude® n.° 25 y de arco aórtico por tubo Hemashield® n.° 32, con reimplante de troncos supraaórticos. Durante la cirugía, se explora el arco aórtico visualizándose la zona de rotura a nivel de los struts de anclaje de la endoprótesis (fig. 2).
El paciente presenta una evolución lentamente satisfactoria recibiendo el alta un mes después de la cirugía. En el angioTC de control previo al alta se observa una estenosis severa de la arteria renal derecha, con retraso de la captación de contraste por dicho riñón con respecto al contralateral, sin otras complicaciones.
El paciente es valorado en consulta al mes, 3 meses, 6 meses y un año, con buena evolución, incluyendo mejoría de su función renal, por la que a los 9 meses de la última cirugía se retira su tratamiento con hemodiálisis, quedando en seguimiento ambulatorio.
El tratamiento endovascular de la disección de aorta torácica tipo B complicada representa una opción mínimamente invasiva. pero no exenta de posibles complicaciones como endofugas, migración de la prótesis, ictus, isquemia visceral o de extremidades, rotura aórtica o disección retrógrada de aorta torácica ascendente1. Esta última presenta una incidencia de entre el 1,3 y el 6,8%2–4, una mortalidad del 42% tras reparación quirúrgica y del 90% a un año si se trata sin cirugía5. Se han descrito distintas incidencias según el tipo de endoprótesis usada, siendo más frecuente con la tipo Talent® (Medtronic) 4,7% y Zenith® TX2® (Cook) 3,6%, que en con la TAG® (Gore) 1%6. La DRATA puede presentarse durante la intervención, durante el periodo postoperatorio de hospitalización o durante el seguimiento (incluso hasta 36 meses después), tal y como describen en el estudio European Registry on Endovascular Aortic Repair Complicactions (EuREC)5. Los síntomas son similares a los que aparecen en los casos de disección aórtica tipo A de novo (dolor torácico, disnea, ictus, hipotensión, síncope, muerte por fallo cardiaco) aunque en un 25% de los casos pueden encontrarse asintomáticos5. Se desconoce la historia natural de la DRATA aunque podría asemejarse a la de la disección aórtica tipo A de novo, dado que ambos podrían complicarse con taponamiento cardiaco, insuficiencia aórtica aguda, disección coronaria o isquemia cerebrovascular por malperfusión de arterias braquiocefálicas. Entre las posibles etiologías propuestas, destacan el daño de la pared arterial mediante guías o catéteres durante la intervención, uso de técnicas fuera de indicación, excesivo sobredimensionado (>20%) o agresivo baloneado, daño por los struts de la endoprótesis, anatomía desfavorable del cuello proximal (angulación severa, kinking del arco aórtico, necesidad de cubrir la arteria subclavia izquierda), diámetro de aorta torácica ascendente mayor a 40mm o persistencia de flujo a través de la luz falsa. También se ha visto una mayor incidencia en pacientes con síndrome de Marfan5,6. En nuestro caso, la DRATA se atribuyó al daño de los struts de la endoprótesis en la zona de anclaje proximal sobre una aorta ya dañada que presentaba hematoma intramural previamente a la intervención.
Es importante un mejor conocimiento del mecanismo fisiopatológico de cara a conseguir una reducción de su incidencia, evitando dicha complicación mediante una mejor selección del paciente, mejoría de las técnicas endovasculares, un control peri-operatorio estricto de la tensión arterial, control intraoperatorio con técnicas de imagen simultáneas como ecocardiografía transesofágica o técnicas de ultrasonido intravascular7 y un uso de endoprótesis apropiado para esta enfermedad.
Dada la posibilidad de presentación asintomática, es de suma importancia la realización de pruebas de imagen durante el seguimiento tras una reparación endovascular de aorta torácica. Si se confirma el desarrollo de una DRATA, recomendamos el tratamiento quirúrgico como si se tratara de una disección de novo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
