La cirugía abierta del arco aórtico conlleva una elevada morbimortalidad: es necesaria la inducción de la hipotermia profunda, parada cardiaca y circulación extracorpórea1. En los últimos años hemos experimentado un aumento de las técnicas endovasculares en localizaciones donde su uso no era tan habitual. Presentamos nuestra experiencia inicial en el tratamiento de aneurismas del arco aórtico mediante procedimientos híbridos, con despliegue de endoprótesis en la zona 0, tal y como se ha descrito en la literatura2.
Caso 1. Varón de 58 años de edad con antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, enfermedad arterial periférica y cardiopatía isquémica que precisó implantación de stent coronario en 2009 y 2010. Ingresa en nuestro centro por disfonía, tos y dolor centrotorácico de 2 semanas de evolución. En radiografía de tórax se aprecia ensanchamiento mediastínico. Realizándose angio-TAC, se diagnostica de aneurisma sacular de 7×5,5×5cm, próximo a la salida de la carótida común izquierda (< 8mm) (fig. 1A).
Caso 2. Varón de 67 años con antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica que precisó implantación de stent coronario en el 2001, desde entonces se encontraba asintomático, enfermedad arterial periférica y episodio de amaurosis fugax en ojo derecho. Se diagnostica de forma casual mediante ecocardio aneurisma en arco aórtico, por lo que se solicita angio-TAC, confirmándose el hallazgo de aneurisma sacular de 48mm a menos de 5mm de carótida común izquierda, obstrucción desde el origen de carótida común derecha y permeabilidad de ambas vertebrales.
En ambos casos se decidió realizar un procedimiento híbrido, para obtener una zona de anclaje proximal adecuada. Se optó por implantar la endoprótesis en la zona 0, para lo cual se realizó primero revascularización de TSA. En un primer tiempo, bajo anestesia general, mediante esternotomía media y abordaje supraclavicular izquierdo, se revascularizó tronco braquiocefálico y carótida común izquierda desde aorta ascendente con dacron de 8mm. En el caso 2, se asoció revascularización subclavia izquierda. En un segundo tiempo se implantó endoprótesis Valiant Thoracic de 40×40×160mm (Medtronic®) y C-TAG 40×200mm (Gore®) respectivamente, por vía femoral e induciendo taquicardia supraventricular para el despliegue de la misma. Se colocó plug amplatzer en origen de subclavia izquierda por punción humeral izquierda de 16 y 12mm, respectivamente (fig. 2). No utilizamos en ninguno de los 2 casos drenaje del líquido cefalorraquídeo, ya que la longitud a cubrir no era muy extensa.
Caso 2. Arteriografía intraoperatoria: A) Permeabilidad de los injertos realizados en un primer tiempo quirúrgico y visualización de aneurisma sacular. B) Control tras la implantación de endoprótesis C-TAG (Gore®). C) Amplatzer en origen de subclavia izquierda, ausencia de relleno del cayado desde inyección humeral izquierda.
El paciente del caso 1 presentó descompensación cardiaca en el postoperatorio. En este paciente la clínica de tos, disfonía y dolor centrotorácico desaparecieron tras la cirugía.
La estancia en UCI fue de 5 días en ambos casos. No tuvieron complicaciones neurológicas, ni presentaron paraplejía tras el procedimiento.
El tiempo de seguimiento ha sido de año y medio y de un año respectivamente. Se ha realizado TAC de control al mes, a los 3 meses y al año de la intervención. Se aprecia permeabilidad de los injertos extraanatómicos, correcta posición de la endoprótesis, ausencia de fugas y exclusión del aneurisma del cayado aórtico (fig. 1B).
Cuando el arco aórtico está involucrado, la cirugía híbrida ofrece un enfoque alternativo menos agresivo. Estos procedimientos se realizan con más asiduidad debido al envejecimiento de la población, que hace que esta enfermedad sea más frecuente, a las mejoras tecnológicas de los dispositivos y a que estamos más familiarizados con estas técnicas3. Las cifras de mortalidad de estas técnicas son cercanas al 12%4, lo cual no es desdeñable, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de estudios incluyen pacientes de alto riesgo quirúrgico, no candidatos a cirugía abierta.
El arco aórtico es una región que presenta varias dificultades técnicas para el tratamiento endovascular, entre las cuales se puede nombrar la angulación y morfología del arco que pueden predisponer al colapso o migración del dispositivo. Por ello, es importante tener una buena zona de anclaje proximal. Además, el desarrollo de los dispositivos endovasculares, cada vez más flexibles y con mejor adaptación al arco, permite evitar este tipo de complicaciones.
El talón de Aquiles de esta cirugía, tanto abierta como híbrida, sigue siendo las complicaciones neurológicas: el porcentaje de paraplejía es del 2% y de infarto cerebral en torno al 8% en los procedimientos híbridos5. La mayor parte de las veces, los eventos neurológicos están relacionados con la manipulación de las guías y catéteres6,7.
Otro aspecto importante de este tipo de procedimientos es la permeabilidad de los injertos extraanatómicos a largo plazo. Desafortunadamente, en la mayoría de los estudios no se nombra esta complicación, por lo que probablemente las cifras de permeabilidad están infravaloradas.
Aunque las fugas suponen una desventaja en comparación con la cirugía abierta, el anclaje en la zona 0 reduce la probabilidad de fuga frente a las implantadas en la zona 18,9.
Otra complicación importante es la disección tipo A retrógrada tras desplegar la endoprótesis, que según Czerny se cifra en 3% y según Andersen, en 6,3%2,10.
Otras alternativas a este tipo de procedimientos serían las endoprótesis de ramas fenestradas o la técnica de chimenea, cuya efectividad todavía está pendiente de confirmarse.
Los procedimientos híbridos en el tratamiento de enfermedad aneurismática del arco aórtico se presentan como una alternativa válida y segura a la cirugía abierta convencional, con menor morbimortalidad asociada; no obstante, es necesario disponer de resultados a largo plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
