Las pruebas funcionales vasculares son una pieza fundamental para el diagnóstico de la isquemia crónica de los miembros inferiores, así como para el control tras la cirugía de revascularización tanto en el sector aortoilíaco como en el femoropoplíteo.
Presentamos el caso de un varón de 68 años, con antecedentes de claudicación gemelar izquierda a 100m de un año de evolución, que acude a urgencias de nuestro hospital por mala evolución de lesiones tróficas en el 4.° y 5.° dedos del pie izquierdo de aparición espontánea hace un mes, acompañadas de dolor en reposo en las últimas 2 semanas. Como factores de riesgo cardiovascular presenta: hipertensión, dislipemia, fumador de 20 cigarrillos diarios y ex-enolismo. Como único antecedente quirúrgico, intervenido de fractura de cadera izquierda.
A la exploración se detectan soplos subclavios bilaterales, con pulsos radiales presentes. En abdomen se palpa masa pulsátil centroabdominal sin soplo. En miembros inferiores se palpan pulsos femorales débiles y con soplo, con ausencia de poplíteo y distales en ambos miembros inferiores. El pie derecho está bien perfundido y sin lesiones tróficas. El pie izquierdo, más frío que el contralateral presenta coloración eritrósica y una necrosis húmeda interdigital entre 4.° y 5.° dedos.
Se completa el estudio mediante eco Doppler de troncos supraaórticos que muestra ligera ateromatosis bilateral, sin repercusión hemodinámica. Doppler de miembros inferiores con índices tobillo/brazo derecho de 0,43 e izquierdo de 0,28, con curvas de estenosis iliofemoral derechas y obstrucción iliofemoral izquierdas. En el angioTC se aprecia permeabilidad de arterias viscerales y un pequeño aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 33mm de diámetro máximo. Las ilíacas comunes están permeables con obstrucción de ambas hipogástricas y lesiones moderadas en ilíaca externa derecha y preoclusivas en la izquierda (fig. 1). El sector femoropoplíteo derecho está permeable, con lesiones difusas en femoral superficial, distalmente permeabilidad de tibial posterior y peronea. En pierna izquierda, sector femoropoplíteo con severas lesiones; femoral común y profundas permeables con femoral superficial obstruida en el canal de los aductores, recanalizada en primera porción de poplítea muy lesionada; distalmente, peronea como único vaso permeable.
Imágenes de ilíaca externa izquierda. 1.a: arteriografía diagnóstica que muestra lesiones severas en ilíaca externa izquierda. 2.a: resultado tras PTA con balón de 7×80mm. 3.a: imágenes del TAC realizado tras la primera cirugía que muestra disección intimal en la zona angioplastiada previamente. 4.a: imagen intraoperatoria final tras trombectomía, con buen resultado angiográfico.
Se interviene de forma programada bajo anestesia general realizando endarterectomía de femoral común y profundoplastia cerrando con parche de pericardio bovino. Bypass femoropoplíteo a 3.a porción de poplítea con vena safena in situ, angioplastia de ilíaca externa con balón de 7×80mm más amputación transmetatarsiana abierta de 4.° y 5.° dedos del pie izquierdo (figs. 1 y 2).
Las 2 primeras imágenes son del TAC que se realizó en el postoperatorio, donde se aprecia severa estenosis del bypass en su porción distal, comprimido por la pata de ganso. En la tercera imagen, se aprecia el bypass con buen calibre y sin la compresión una vez seccionada la pata de ganso en la reintervención.
En los días posteriores a la intervención, mejora el dolor en reposo hasta su desaparición. El lecho de amputación aunque lento, evoluciona favorablemente con curas con pomada desbridante y se detecta latido en bypass a nivel de rodilla. El pulso femoral no es valorable por la cicatriz inguinal ya que la palpación le resulta dolorosa.
Se solicita Doppler postoperatorio de control, apreciando escasa mejoría de la curva femoral y del índice tobillo/brazo: 0,37 en comparación con el previo de 0,28. Ante la posibilidad de fístula venosa o defecto en ilíaca externa tras la angioplastia (PTA) se solicita eco Doppler que confirma curva de obstrucción a nivel de ilíaca externa distal con una velocidad de flujo de hasta 2m/s, y la ausencia de fístulas venosas a lo largo del bypass.
A pesar de que el paciente se encuentra asintomático y de que la evolución clínica es favorable se solicita un angioTC para confirmar la sospecha de lesión severa a nivel ilíaco.
Se confirma la existencia de estenosis severa larga por disección intimal a nivel de la zona angioplastiada, defecto que no se apreciaba en las imágenes intraoperatorias (fig. 1).
Además encontramos una compresión extrínseca severa a nivel de la porción distal del bypass por un tracto muscular o tendinoso de la pata de ganso (fig. 2).
A pesar de la evolución favorable, dado que se trata de un bypass a riesgo se decide intervención. Se realiza trombectomía ilíaca con Fogarty oclusor perfusor n.° 6 extrayendo toda la íntima levantada con buen resultado angiográfico y buen pulso femoral (fig. 1). Abordaje de incisión infrapoplítea para liberar el bypass seccionando el resto de la pata de ganso, con buen resultado, y comprobando ausencia de lesión a nivel de bypass (fig. 2).
Tras la segunda intervención la evolución del lecho de amputación mejora obteniendo en el Doppler postoperatorio una notable mejoría de las curvas femoral a nivel del bypass y distales; y del índice tobillo brazo que pasa de 0,37 tras la primera intervención a 0,78.
Este caso pone de manifiesto la importancia de una correcta exploración física y la realización de pruebas funcionales vasculares en el postoperatorio inmediato tras una cirugía de revascularización. Nos dan información suficiente para certificar la mejoría hemodinámica tras la revascularización, así como la existencia de estenosis o lesiones residuales.
Hay múltiples estudios sobre la correlación entre la velocidad sistólica media (VSM) y el cociente VSM (se define como la VSM más alta de una estenosis dividida por la VSM en un segmento proximal de la arteria no estenótico) con el grado de estenosis1–5. El grupo de Coffi et al. determinan que la detección de la VSM tras el ejercicio predice la presencia de estenosis ilíacas subcríticas con unas tasas de sensibilidad y especificidad del 93 y 87%, respectivamente6. Spronk et al. han realizado estudios donde demuestran que la morfología monofásica aplanada de la curva a nivel femoral es también un buen indicador de estenosis significativa en el eje ilíaco7.
La rápida detección de lesiones residuales tras la cirugía nos permite, como en este caso, resolver a tiempo estos defectos técnicos que no se detectaron en el control intraoperatorio y que podrían comprometer a medio-largo plazo la permeabilidad del bypass femoropoplíteo.
Responsabilidades éticasDerecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Al conjunto de los médicos (residentes y adjuntos) que forman parte del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
