La reparación endovascular (EVAR) del aneurisma de aorta abdominal (AAA) es un procedimiento mínimamente invasivo, que disminuye la morbimortalidad frente a la cirugía convencional. Aunque el éxito técnico es elevado (99%), las complicaciones son frecuentes, con una incidencia entre un 11 y un 30%1. Gran parte de estas complicaciones pueden solventarse de forma endovascular, aunque pueden presentarse casos complejos en los que un nuevo abordaje endovascular no sea efectivo y se requiera un abordaje quirúrgico explante de la endoprótesis previa. Presentamos el caso de un explante parcial de endoprótesis, por fuga tipo Ia tardía. Se trata de un varón de 75 años de edad con antecedentes médicos de hipertensión arterial, obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En angio-TC de seguimiento por tratamiento endovascular previo de aorta abdominal y torácica, se objetiva fuga tipo Ia asintomática en aorta abdominal con crecimiento del saco aórtico infrarrenal. Dos años antes, había sido tratado mediante EVAR de aneurisma de aorta infrarrenal y de ilíacas comunes, implantándose endoprótesis aorto-bi-ilíaca con branch a hipogástrica derecha y embolización con coils de hipogástrica izquierda. Además, este paciente presentaba el antecedente de aneurisma de cayado aórtico distal que incluía carótida y subclavia izquierda, tratado mediante tratamiento endovascular de aorta torácica (TEVAR). En esta ocasión se implantó endoprótesis torácica con anclaje en zona 2, cubriendo carótida y subclavia izquierda, que se revascularizaron mediante bypass extra-anatómico carótido-carotídeo retroesofágico, y reimplante de arteria subclavia izquierda, en carótida primitiva ipsilateral. En seguimiento mediante angio-TC se objetiva fuga Ia de endoprótesis abdominal, sin cuello infrarrenal que permita implante endovascular de una extensión a ese nivel. La complejidad del tratamiento endovascular del sector aórtico visceral, mediante prótesis fenestradas, branches o chimeneas, nos hace replantear la opción quirúrgica abierta en este paciente. Opción por la que finalmente se opta. Mediante laparotomía media, y a través de abordaje transfemoral bilateral se colocan 2 balones para clamplaje, uno en aorta visceral y otro en rama izquierda de endoprótesis. Posteriormente se expone la endoprótesis, seccionando la misma a nivel de segundo stent proximal y se explanta el segmento proximal, manteniendo íntegra la bifurcación distal de la endoprótesis. Se interpone prótesis de Dacron® de 28mm de diámetro con anastomosis proximal en la aorta yuxtarrenal y distal en la endoprótesis previa. El paciente evoluciona satisfactoriamente, excepto por elevación transitoria de cifras de creatinina, normalizada en los días sucesivos y recibiendo el alta hospitalaria al séptimo día del postoperatorio (figs. 1 y 2).
El abordaje de nuestro paciente a través de cirugía convencional, con clampaje aórtico endovascular con balón y retirada parcial de la endoprótesis, redujo la duración del procedimiento y la posibilidad de lesionar estructuras vasculares adyacentes. Las indicaciones de explante tardío de endoprótesis descritas en la literatura son: infección, fuga persistente con crecimiento del saco aórtico que no presenta opciones terapéuticas con nueva EVAR, rotura del saco o trombosis de extremidades inferiores2,3. Los resultados de este procedimiento empeoran cuando el motivo de realizarlo es la infección de la endoprótesis. Esto se debe a la mayor complejidad técnica del explante, ya que este ha de ser completo, estando además las estructuras adyacentes al saco aórtico recubiertas de tejido inflamatorio y fibrosis periférica4.
La conversión tardía a cirugía abierta tras EVAR, no es frecuente, esta viene modificada en función de la endoprótesis utilizada, la planificación prequirúrgica del procedimiento endovascular, y la evolución del saco aórtico en el seguimiento tras EVAR a través de las pruebas de imagen que se soliciten5.
Como conclusión queremos destacar que, el explante de endopróteis supone aumentar la morbimortalidad en un paciente al que previamente se le ha realizado un procedimiento mínimamente invasivo, por lo que consideramos que esta compleja técnica precisa de un equipo quirúrgico con adecuada experiencia en cirugía aórtica abierta para realizarla. A pesar de ello, podemos afirmar que el explante electivo de endoprótesis debido a endofugas, se considera un tratamiento aceptable y con exitosos resultados, por su menor morbimortalidad, comparada con la cirugía urgente6.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Presentado como póster, sin comunicación oral, en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Madrid, junio de 2014.
