La aparición de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) en un paciente trasplantado renal (TR) constituye un desafío terapéutico por el doble objetivo de preservar la supervivencia del paciente y el injerto renal. Clásicamente, el tratamiento de los AAA en pacientes TR ha consistido en la cirugía abierta con resección subtotal del aneurisma e interposición de un injerto vascular aorto-ilíaco-femoral1–3 con preservación del injerto renal. Dado que el riñón suele estar anastomosado a la arteria ilíaca, el tratamiento quirúrgico del AAA se asocia inevitablemente a un tiempo de clampaje renal no despreciable el cual, conjuntamente con otros factores (pérdidas hemáticas, cirugía abdominal, tiempo quirúrgico entre otros), puede resultar directa o indirectamente lesivo para el órgano trasplantado. A lo largo de las últimas décadas, se han descrito ciertas variantes técnicas de cirugía abierta que permiten disminuir la repercusión de la isquemia sobre el parénquima renal4,5, el riesgo asociado a esta cirugía no es despreciable6,7.
El desarrollo del tratamiento endovascular ha abierto nuevas posibilidades terapéuticas para los AAA en pacientes TR, y aunque esta técnica comporta la administración de contraste yodado potencialmente lesivo para el riñón, se reducen de forma drástica los efectos nefrotóxicos asociados al clampaje renal, la apertura de cavidades e incluso las pérdidas hemáticas. De hecho, a lo largo de la última década, y siguiendo la misma tendencia que en pacientes no trasplantados, la mayor parte de series y casos publicados de AAA en pacientes TR describen como tratamiento la implantación de una endoprótesis aórtica8,9. No obstante, la indicación de tratamiento endovascular puede verse dificultada por la localización del injerto renal o la coexistencia de lesiones oclusivas o aneurismáticas en el territorio ilíaco, situaciones para las que existe poca experiencia publicada10.
Se presenta un caso de AAA en un paciente TR con una oclusión de ilíaca externa ipsilateral al injerto renal y que fue tratado satisfactoriamente mediante un procedimiento endovascular.
Varón de 74 años, hipertenso, diabético, enfermedad coronaria de 3 vasos revascularizada mediante angioplastia y stent, con fracción de eyección del 65%, EPOC grave (VEMS del 42%), accidente isquémico transitorio previo con recuperación ad integrum, y trasplantado en fosa ilíaca derecha con injerto renal procedente de donante fallecido. La anastomosis arterial se efectuó en ilíaca primitiva derecha y la venosa en vena cava. La función renal basal del paciente era normal con creatinina de 0,81mg/dl y FG mayor de 60.
Un control por tomografía axial computarizada puso de manifiesto un AAA infrarrenal de 6,6cm de diámetro con cuello proximal de 4cm de longitud, ilíacas primitivas ateromatosas con injerto renal anastomosado en arteria primitiva derecha distal, oclusión de ilíaca externa derecha y estenosis significativa en ilíaca externa izquierda, confirmadas posteriormente mediante angiografía (fig. 1).
Se realizó un tratamiento endovascular en 2 tiempos:
Primer tiempoA través de una punción femoral izquierda y cateterismo ilíaco contralateral, se recanalizó de forma anterógrada la arteria ilíaca externa derecha mediante una guía de 0,014” (Command®, Abbott) y catéter multipropósito. A pesar de que angiográficamente la arteria femoral común parecía ocluida en su segmento proximal, su depresibilidad con el eco-Doppler hacía sospechar un falso positivo, extremo que se confirmó una vez recanalizada la lesión mediante arteriografía. Se intercambió la guía por una de soporte de Nitinol® (Bard), y se progresó un stent autoexpandible de 7×100mm (Absolute Pro®, Abbott), que se dilató posteriormente con un balón de 5×40mm. El resultado angiográfico fue satisfactorio (fig. 1) y en ningún momento se puso en peligro la viabilidad del injerto renal. La estenosis de ilíaca externa izquierda no se trató para evitar una eventual colocación de stent, que habría limitado el avance de la endoprótesis aórtica en el segundo tiempo terapéutico. Tras el procedimiento realizado no hubo complicaciones ni deterioro de la función renal (creatinina 0,84mg/dl y FG mayor de 60), habiéndose utilizado 60cc de iodixanol.
Segundo tiempoA los 9 días se implantó, por vía femoral bilateral, una endoprótesis aorto-bi-ilíaca (Endurant®II, Medtronic) desde la aorta yuxtarrenal hasta ambas ilíacas primitivas. El cuerpo principal se introdujo por vía femoral izquierda previa angioplastia simple de la estenosis de ilíaca externa. La rama contralateral se desplegó en ilíaca primitiva proximalmente al injerto renal. Finalmente, se implantó en ilíaca externa izquierda un stent autoexpandible de 7×80mm (Absolute Pro®, Abbot) dilatado a 5mm. El tiempo de clampaje renal fue insignificante, durante el remodelado proximal y distal de la endoprótesis. La arteriografía de comprobación mostró permeabilidad de la técnica con correcta perfusión del injerto renal, sin fugas ni estenosis en el eje ilíaco izquierdo (fig. 2). Se administraron 105cc de iodixanol. Tras la intervención, la función renal se deterioró discreta y transitoriamente (creatinina 1,50mg/dl y FG 49), sin otras complicaciones. El paciente fue dado de alta al 7.° día con la función renal normalizada (creatinina 1,24mg/dl y FG mayor de 60).
Seguimiento
A un año de seguimiento, la endoprótesis se encuentra permeable con exclusión completa del aneurisma, un diámetro máximo del saco aneurismático de 59mm, sin endofugas, ilíacas externas con curvas trifásicas y el injerto renal funcionante (creatinina 1,91mg/dl y FG 37).
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
