El objetivo de este estudio es evaluar la validez de la cartografía arterial con ecodoppler respecto a la arteriografía para la detección de lesiones significativas y la planificación preoperatoria en los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP).
Materiales y métodosEstudio transversal de validación de prueba diagnóstica, incluyendo pacientes consecutivos intervenidos de EAP en nuestro centro. Se registraron variables basales, clínicas y factores de riesgo. Se analizaron los ejes ilio-femoropoplíteos, valorando los parámetros ecográficos de la lesión (estenosis < 50%; 50-69%; ≥ 70% y oclusión) así como la planificación quirúrgica propuesta (endovascular, cirugía abierta o cirugía combinada) comparándolos con los hallazgos arteriográficos, sin valorar los vasos distales.
ResultadosDesde enero del 2012 hasta diciembre del 2013 se incluyeron 145 extremidades inferiores de 143 pacientes. El grado de concordancia kappa en la detección de estenosis significativas y oclusiones fue mayor que 0,85 en el sector ilíaco, de uno en el sector femoral y 0,98 en el sector poplíteo. El grado de concordancia kappa entre el procedimiento indicado en función de la cartografía y el que finalmente se realizó fue 0,75.
ConclusionesNuestra experiencia muestra que la cartografía arterial con ecodoppler es una técnica válida para la planificación preoperatoria en los pacientes con EAP, presentando mayor grado de concordancia en el segmento femoropoplíteo.
The objective of this study is to evaluate the validity of the doppler arterial mapping compared to angiography for the detection of significant lesions, and preoperative planning in patients with peripheral artery disease (PAD).
Materials and methodsCross-validation study of diagnostic test, including consecutive patients with PAD who were treated in our institution. Baseline clinical variables and risk factors were recorded. The ilio-femoro-popliteal axis were analyzed, assessing the ultrasound parameters of the lesion (stenosis <50%, 50-69%, ≥ 70%, or occlusion) and the proposed surgical planning (endovascular, open surgery, or combined surgery) compared with angiographic findings without evaluating the distal vessels.
ResultsA total of 145 lower limbs of 143 patients were included from January 2012 to December 2013. Kappa agreement in the detection of significant stenosis and occlusions was increased to 0.85 in the iliac sector, 1.0 in the femoral sector, and 0.98 in the popliteal sector. The closeness of agreement between the kappa procedure based on mapping and that finally performed was 0.75.
ConclusionsOur experience shows that the arterial mapping with doppler color ultrasound is valid for preoperative planning in patients with PAD, showing a greater degree of consistency in the femoro-popliteal segment.
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las manifestaciones sistémicas de la ateroesclerosis que puede causar una limitación al flujo sanguíneo arterial a nivel de las extremidades inferiores1. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 5% en personas menores de 50 años y superior al 15% en mayores de 65 años2. Se estima que 27 millones de personas en Europa y América del Norte presentan EAP3.
Algunos pacientes precisarán una revascularización de la extremidad y, para realizar la planificación preoperatoria, la arteriografía es la prueba de referencia. Sin embargo, esta exploración consume muchos recursos4 y presenta una tasa de complicaciones entre el 1,7 y el 3,6%5,6.
Por otro lado, el uso del ecodoppler para la cartografía arterial de miembros inferiores es un método barato y exento de complicaciones. En algunos estudios se ha descrito una sensibilidad y una especificidad mayores del 90% en la detección de estenosis y oclusiones. Su inconveniente es que es un método dependiente del explorador y de difícil valoración en pacientes obesos, en arterias calcificadas y en ciertos sectores arteriales7–13.
El objetivo de este estudio es evaluar la validez de la cartografía arterial con ecodoppler en la planificación preoperatoria en los pacientes con EAP respecto a la arteriografía.
Materiales y métodosEstudio de validación diagnóstica, transversal, que compara la cartografía arterial con ecodoppler preoperatoria con la angiografía intraoperatoria. Se seleccionó de forma consecutiva a los pacientes con EAP susceptible de revascularización quirúrgica según la clasificación de Fontaine, evaluados en consultas externas o urgencias. Se excluyó a aquellos con isquemia aguda, aneurismas periféricos y reintervenciones.
La sistemática de las exploraciones fue como sigue.
EcodopplerSe realiza con un ecógrafo Philips HD11, con el paciente en decúbito supino con ligera flexión de la rodilla y rotación externa de la cadera. Se inicia la exploración con sonda lineal de 7,5MHz a nivel de la arteria femoral común, valorando la morfología de la onda arterial y, en caso de detectarse una onda patológica, se procede a la exploración del segmento ilíaco con una sonda curva de 3MHz. Se continúa evaluando la arteria femoral profunda, superficial y poplítea. Valoramos los vasos distales con una arteriografía intraoperatoria al realizar bypass, o directamente realizamos tratamiento endovascular de este sector.
Los criterios ecográficos14 que su utilizarán para la cartografía arterial son los siguientes:
- 1
Se consideran estenosis iguales o superiores al 70% de la luz arterial aquellas con un ratio igual o mayor de 3. Se define ratio como la relación entre la velocidad sistólica media (VSM en cm/s) en la estenosis y la VSM en el segmento proximal a la estenosis.
- 2
Se consideran estenosis entre el 50-69% las que presenten un ratio igual o mayor a 2 pero menor de 3.
- 3
Se consideran estenosis menores del 50% cuando presentan un ratio menor de 2 en presencia de placa arteriosclerosa.
- 4
La ausencia de color y de onda de flujo en el segmento estudiado se considera oclusión arterial.
- 5
Se define una arteria normal como aquella en la que no se detecta ningún tipo de lesión.
La arteriografía realizada fue intraoperatoria. Se evaluó desde la aorta infrarrenal hasta las arterias distales a nivel del pie. Las proyecciones arteriográficas utilizadas fueron la anteroposterior y oblicua.
Las lesiones se clasificaron según el grado de estenosis: en 0 si no tiene estenosis, en 1 cuando tiene una estenosis menor del 50%, en 2 si tiene una estenosis entre el 50 y el 69%, en 3 si tiene una estenosis mayor o igual al 70% y en 4 en caso de oclusión.
Las variables estudiadas fueron:
- -
Características de los pacientes: edad y sexo.
- -
Antecedentes patológicos de interés: tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica (IRC), la categoría de Fontaine.
- -
Exploración física: obliteración iliofemoral, definida como amplitud del pulso femoral disminuida o ausente; femoropoplítea, definida como ausencia de pulso poplíteo; u obliteración distal a poplítea cuando no presenta pulsos distales.
- -
Información hemodinámica: presencia de señal doppler en los vasos distales (0, 1, 2, 3 vasos).
- -
Intervención quirúrgica propuesta:
- -
Endovascular: afectación de sector ilíaco; afectación de femoral superficial con inicio permeable; afectación poplítea; obliteraciones distales a poplítea.
- -
Cirugía abierta: afectación de femoral común o femoral profunda; afectación de femoral superficial completa sin inicio permeable; afectación completa de femoral superficial y poplítea.
- -
Cirugía combinada (endovascular y abierta): con afectación simultánea del sector ilíaco y femoral común o profunda.
- -
Se realiza una estadística descriptiva de las variables estudiadas con la frecuencia de los datos cualitativos.
Se determina la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y el índice kappa de la exploración con ecodoppler respecto a la arteriografía en cada una de las arterias. Se determina el índice kappa para medir el acuerdo según el tipo de intervención indicada por cada prueba.
Aspectos éticos-legalesDado que el estudio no recoge datos de medicamentos, se trata de un estudio no EPA que no requiere la clasificación por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) conforme a lo expresado en la Orden SAS/3470/2009.
El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y con la Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica. Se respetan los derechos de los pacientes conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre y a la Orden SCO/256/2007, de 5 de febrero.
Fue aprobado por el Comité Autonómico de Ética de la Investigación de Galicia, código de registro: 2014/105.
ResultadosDesde enero del 2012 hasta diciembre del 2013 se realizaron 145 cartografías preoperatorias en 143 pacientes. Las características demográficas, los antecedentes patológicos y las características clínicas se exponen en la tabla 1 y la tabla 2.
Características clínicas de los pacientes (N=145)
| n (%) | |
| Categoría de Fontaine | |
| IIA | 4 (3) |
| IIB | 38 (26) |
| III | 25 (17) |
| IV | 78 (54) |
| Exploración | |
| Obliteración iliofemoral | 23 (16) |
| Obliteración femoropoplítea | 109 (75) |
| Obliteración distal a poplítea | 13 (9) |
| Señal doppler distal | |
| Ausencia | 14 (10) |
| 1 vaso | 58 (40) |
| 2 vasos | 54 (37) |
| 3 vasos | 19 (13) |
Según los resultados de la exploración ecográfica, la planificación quirúrgica propuesta fue: 95 intervenciones endovasculares, 19 cirugías abiertas y 31 cirugías híbridas. En comparación con los hallazgos arteriográficos, se tuvo un buen grado de concordancia con un índice kappa del 0,75 (p<0,001). Un total de 18 (12,4%) casos fueron mal clasificados por la ecografía, de los cuales en 4 (2,8%) pacientes propuestos para cirugía convencional se evidenciaron lesiones significativas a nivel de la arteria ilíaca común (n=1) y arteria ilíaca externa (n=3) con la arteriografía. Hubo 4 (2,8%) casos de falsos positivos a nivel del eje ilíaco (n=3) y la arteria femoral común (n=1), en 7 (4,8%) casos se realizó otro procedimiento debido al fracaso técnico endovascular y en 3 (2%) de los evaluados se evidenciaron lesiones significativas a nivel de la arteria femoral superficial (n=2) y de la arteria femoral profunda (n=1). No se detectó asociación estadísticamente significativa entre los casos mal clasificados y los factores de riesgos estudiados.
Se categorizaron las lesiones en 2 grupos: aquellas susceptibles de tratamiento quirúrgico (lesiones mayores del 50% y oclusiones) y aquellas que no. El análisis del acuerdo en cada una de las arterias exploradas se expone en la tabla 3.
Resultado del ecodoppler en la detección de lesiones significativas
| Sensibilidad % | Especificidad % | VPP % | VPN % | Kappa | p | |
| Iliíaca común | 85 | 100 | 100 | 97,7 | 0,907 | <0,001 |
| Ilíaca externa | 89,2 | 96,3 | 89,2 | 96,3 | 0,855 | <0,001 |
| Femoral común | 100 | 100 | 100 | 100 | 1 | <0,001 |
| Femoral superficial | 100 | 100 | 100 | 100 | 1 | <0,001 |
| Femoral profunda | 100 | 100 | 100 | 100 | 1 | <0,001 |
| Poplítea | 97,8 | 99 | 97,8 | 100 | 0,98 | <0,001 |
Nuestros hallazgos reflejan una alta concordancia en la detección de lesiones significativas susceptibles de tratamiento y en el tipo de indicación prequirúrgica entre la evaluación con ecodoppler y la arteriografía.
La ecografía tiene muy buen resultado, discriminando las lesiones significativas en cada uno de las arterias estudiadas. Presenta una mayor grado de concordancia en el segmento femoropoplíteo. Evaluando los errores que se cometieron con la ecografía, consideramos que los falsos negativos en el sector ilíaco son los que tienen mayor relevancia clínica porque habríamos obviado lesiones significativas que empeoraban el inflow previo a una revascularización quirúrgica. Creemos que esto nos obliga a revisar y mejorar el protocolo del sector aortoilíaco o a sistematizar la técnica empleada. La presencia de falsos positivos en nuestro estudio también se ha concentrado en el sector ilíaco y no se considera una discordancia relevante, ya que esta solamente implicaría la realización de una arteriografía en estos casos.
Otro estudios demuestran un excelente grado de correlación kappa (>0,90) en la indicación quirúrgica preoperatoria con ecodoppler11,15. En nuestro estudio, el índice kappa global fue de 0,75. Esta disminución puede deberse a la evaluación ecográfica, que fue realizada por varios exploradores, a diferencia de los otros estudios en los que solo la realizaba un explorador.
Nuestro estudio cuenta con una serie de limitaciones: no es un estudio a doble ciego donde el explorador podría influir en la indicación terapéutica. Por otro lado, la cartografía arterial se realizó por varios exploradores y, por lo tanto, podría haber una variabilidad interexplorador. Al tratarse de una corte transversal existen datos que podrían ser relevantes que no se evaluaron como por ejemplo: el fenotipo de los pacientes, sobre todo obesidad, o que el tipo de placa estudiada influyera en la detección o sobrestimación de lesiones.
Como puntos a destacar de nuestro estudio: está realizado a partir de una población real. La muestra es representativa de la población que manejamos habitualmente y se incluyó a los pacientes de manera sucesiva.
Recientes estudios demuestran la buena concordancia en la exploración de los vasos distales11,12,15–17: en nuestra práctica habitual no se realiza por la menor experiencia en este sector.
ConclusiónEn conclusión, nuestra experiencia muestra que la cartografía arterial con ecodoppler es una técnica válida para la determinación de lesiones arteriales en los pacientes con EAP. Presenta un mayor grado de concordancia en la exploración ecográfica del segmento femoropoplíteo. Debido a nuestros resultados, en el sector ilíaco se sugiere revisar el protocolo de estudio de este sector para evitar los falsos negativos. El ecodoppler es una prueba no invasiva y, teniendo en cuenta nuestros resultados, es adecuada en la planificación prequirúrgica en gran parte de los pacientes con EAP.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos agradecer la colaboración del Dr. Bellmunt Montoya del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, del Dr. Álvarez Salgado y del Dr. del Canto Peruyera del Hospital de Cabueñes y de la Dra. Garnica Ureña del Hospital Ramón y Cajal.
