Os autores apresentam um caso clínico raro de um doente do sexo masculino, de 33 anos com um aneurisma sacular da artéria renal direita de 2,1cm.
O tratamento (C5) realizado passou pela exclusão aneurismática através da colocação de um stent de nitinol auto-expansível de células abertas de 5 × 20mm no colo do aneurisma e embolização com a libertação de coils através da malha do stent.
Durante o seguimento do doente, este manteve uma adequada função renal e perfil tensional e o angio-TC de controlo revelou total exclusão aneurismática, assim como permeabilidade das artérias renais segmentares, integridade do stent colocado, sem sinais de enfarte ou atrofia renal.
Adicionalmente foi realizada uma revisão da literatura, das possíveis complicações e feita referência às várias hipóteses atuais de tratamento.
The authors present a rare case-report of a 33 years old, male patient with a saccular aneurysm of the right renal artery with 2.1cm.
The carried out treatment to exclude the aneurysm was done by placing a self-expanding open cells with 5×20mm in the aneurysm neck and coils embolization, released through the mesh of the stent.
During follow-up, the patient maintained an adequate renal function, without hypertension and the angio-CT revealed complete exclusion of the aneurysmal sac, as well as the permeability of the segmental renal arteries, integrity of the stent placed, with no signs of renal infarction or atrophy.
Additionally a review of the literature is performed upon the possible complications and the current treatment options.
Estudos tanatológicos mostram que os aneurismas da artéria renal são entidades patológicas extremamente raras, apresentando uma incidência estimada de 0.01-0.09% na população1. Apesar da raridade os cirurgiões vasculares devem estar cientes da história natural, diagnóstico e abordagem terapêutica desta patologia.
Os aneurismas da artéria renal são bilaterais em cerca de 10% dos casos1,2.
A rotura destes aneurismas é a sua pricipal complicação e está associada a uma taxa de mortalidade que pode atingir os 80%3.
Apesar dos aneurismas renais serem considerados lesões raras, são encontrados com cada vez maior frequência, devido ao uso generalizado de métodos complementares de imagem.
Na maioria dos casos, a relevância clínica dos aneurismas é incerta, uma vez que o doente não apresenta sintomas diretamente relacionados com o aneurisma. Contudo, alguns doentes podem apresentar hipertensão arterial, isquemia renal, hematúria e dor no flanco, mas a sua relação causaefeito é dificilmente estabelecida4,5.
O tratamento cirúrgico de aneurismas renais é relativamente seguro, com estudos que revelam uma taxa de mortalidade de apenas 1,6%, embora com morbilidade 12%. As técnicas tradicionalmente descritas podem passar pelo tradicional bypass, aneurismorrafia, ou ambas as anteriores. A nefrectomia é habitualmente utilizada em casos de dificil correção. Se o aneurisma envolver artérias renais segmentares a sua reconstrução pode passar pela sua reparação a quente in situ, ou quando se estimar um tempo de isquemia a quente maior que 40 minutos, utilizar métodos de arrefecimento local com gelo e perfusão a frio quer in situ, quer ex vivo4.
Quando utilizadas cirurgicas clássicas a sua taxa de patência primária é elevada, chegando a atingir 96% aos 2 anos, sendo que a patência estimada não difere quando comparadas as técnicas de reparações aneurismáticas ex vivo ou in situ (93% vs. 100%)4.
Com o desenvolvimento das técnicas endovasculares e de novos dispositivos, mesmo lesões complexas podem ser seletivamente tratadas, poupando a árvore arterial renal.
Hoje em dia, os procedimentos endovasculares representam os avanços mais recentes no tratamento destas lesões, demonstrando ser menos invasivos e acarretando uma menor taxa de morbi-mortalidade. Para tal é fundamental um total entendimento da microvasculatura aneurismática e estabelecida uma adequada e delineadamente planeada estratégia terapêutica.
Caso clínicoDoente do sexo masculino de 33 anos de idade, sem antecedentes médicos de relevo, a quem, na sequência do aparecimento de uma dor no flanco direito é efetuada uma ecografia, tendo-lhe sido detetado um aneurisma da artéria renal direita. De seguida realizou um angio-TC que confirmou a presença de um aneurisma sacular da trifurcação da artéria renal direita com 2,1cm de diâmetro máximo (fig. 1). Na sequência o doente foi proposto para tratamento endovascular.
Desta forma, após anestesia local e punção femoral simples à esquerda, a artéria renal direita foi seletivada e uma baínha 6F inserida no seu terço proximal (Cook Flexor Raabe, Cook Medical, Bloomington, IN, USA). Dada a localização distal do aneurisma na artéria renal direita envolvendo já a primeira artéria renal segmentar e de modo a manter a perfusão de todo o rim, o tratamento realizado passou pela exclusão aneurismática, através da colocação de um stent de nitinol auto-expansível Xpert (Abbott Vascular Devices, Abbott Park, IL, USA), de células abertas, de 5 × 20mm no colo do aneurisma, ficando a parte final do stent colocada na artéria renal segmentar de maior calibre. Foi de seguida realizada a embolização com a libertação seletiva por microcatecter 2,6F de um coil tridimensional e vários coils bidimensionais no saco aneurismático através da malha do stent (fig. 2). O procedimento demorou cerca de 160 minutos, sem intercorrências, tendo o doente tido alta no dia seguinte ao procedimento, assintomático.
O doente permaneceu duplamente anti-agregado com apirina 100mg e clopidogrel 75mg, durante 6 meses.
Durante o seguimento do doente, este manteve uma adquada função renal e perfil tensional e o angio-TC de controlo aos 7 meses revelou total exclusão aneurismática, assim como permeabilidade das três artérias renais segmentares, integridade do stent colocado, sem sinais de enfarte ou atrofia renal (fig. 3)
Discussão
Mais de 90% dos aneurismas verdadeiros da artéria renal são extra-parênquimatosos6-8 e são mais frequentes entre os 40 e os 60 anos9.
A aterosclerose é a causa mais comum dos aneurismas renais, contudo podem também ser devidos a displasia fibro-muscular, pós-traumáticos ou micóticos10.
A maioria de aneurismas renais são descobertos durante a investigação etiológica de um quadro hipertensivo ou são achados ocasionais durante a realização de imagens abdominais11,12.
O tratamento cirúrgico do aneurisma renal em rotura, associa-se a elevado risco de nefrectomia em particular em casos de instabilidade hemodinâmica3,13, estando esta complicação associada a uma taxa de mortalidade de 10% em homens ou em mulheres não grávidas14,15.
Vários autores referem que a probabilidade de rotura destes aneurismas aumenta à medida que o diâmetro excede 1,5cm. Até agora, o seu tratamento cirúrgico ou endovascular, tem sido recomendado quando o aneurisma é sintomático ou quando o seu diâmetro excede os 1,5–2cm13,16,17.
Já foram porém documentados casos em que se observou hemorragia maciça com lesões aneurismáticas de menor diâmetro, especialmente durante a gravidez18,19, o que faz questionar as indicações de tratamento atuais e ponderar a necessidade de correção em doentes jovens com aneurismas inferiores a 1,5cm20.
Para além de situações de choque hemorrágico ou de aneurismas sintomáticos a maioria dos autores13,17,21, recomenda tratar aneurismas em mulheres grávidas ou em mulheres em idade reprodutiva ou aneurismas em crescimento22. Há contudo outros autores que extenderam a indicação a doentes com rim único, com hipertensão reno-vascular, aneurismas bilaterais, micóticos que não melhoram com terapêutica antibiótica ou em doentes com história de rotura aneurismática prévia20.
Tradicionalmente, o tratamento cirúrgico era recomendado a todos os aneurismas renais maiores que 2cm6, embora mais recentemente, outros sugerem, que o tamanho aneurismático a considerar para cirurgia deve ser > 3cm23.
O interesse no tratamento endovascular desta patologia tem crescido desde 199524. As primeiras publicações relataram uma boa eficácia, porém associadas a uma elevada taxa de complicações, principalmente devidas à migração de dispositivos embólicos pela artéria25-27.
Contudo, a ocorrência das referidas complicações tem diminuído desde então, fazendo atualmente da abordagem endovascular o tratamento de primeira linha em detrimento da cirurgia aberta.
A criação e utilização dos novos sistemas de microcateteres e de embolizações selectiva com coils tem permitido a exclusão aneurismática independente da localização do aneurisma na artéria renal, desde que o aneurisma apresente um colo < 4mm22.
A libertação de stens cobertos tem sido descrita no tratamento de aneurismas localizados na artéria renal principal24,28,29.
Contudo, este tipo de stent não pode ser colocado numa região de trifurcação da artéria renal sob pena de compromisso arterial segmentar do rim acometido, podendo originar um enfarte renal de grandes dimensões.
Dito isto, optámos assim por uma estatégia mais utilizada no tratamento de aneurismas intra-cranianos, que passou pela colocação de um stent descoberto de células abertas com a consequente embolização com coils do saco aneurismático pela malha do stent. Nas situações de aneurismas com colo largo (> 4mm) e justa- bifurcação a utilização de stent serve assim como “plataforma” para poder, com segurança, proceder à libertação de coils para o interior do saco aneurismático, prevenindo a sua migração distal na tentativa de preservar a normal função anatomo-fisiológica do rim.
Esta técnica de embolização assistida por stent foi pela primeira vez descrita para o tratamento dos aneurismas das artérias renais em 200830.
Quando utilizado no tratamento de aneurismas cerebrais esta técnica de embolização assistida por stent apresenta taxas de sucesso a longo-prazo de cerca de 71-73%31,32.
A literatura refere também outras formas alternativas de tratamento endovascular que passam pela embolização de coils assistidos por balão ou pela injeção de agentes embólicos líquidos22.
Existem já alguns casos clínicos descritos na literatura em que se realizou a correção de aneurismas da artéria renal com a utilização do novo sistema cirúrgico laparoscópico assistido por robot (Da Vinci)33,34.
ConclusãoServe este caso clínico para documentar uma forma rara de tratamento endovascular desta patologia e a experiência crescente do nosso Hospital como tratamento de primeira linha na correção de aneurismas de artérias viscerais por via endovascular.
A abordagem endovascular selecionada demonstrou portanto ser uma técnica tanto eficaz como segura e de menor invasibidade, em vez da tradicional abordagem cirúrgica inevitavelmente mais complexa, demorada e agressiva.
Manter a perfusão do rim é importante na escolha da melhor opção endovascular para a exclusão aneurismática. Desta forma, a opção por nós selecionada teve em vista a manutenção da perfusão renal, minurando as possíveis complicações decorrentes do tratamento endovascular causadas pela embolização simples com coils ou pela colocação de um stent coberto.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Prémio de Melhor Poster SPACV, no XIII Congresso de Angiologia e Cirurgia Vascular, Coimbra 13-15 de Junho de 2013.