Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino, de 72 anos, que apresentava 2 aneurismas abdominais saculares isolados: um aneurisma da artéria ilíaca comum esquerda de 3cm que envolvia a bifurcação ilíaca, corrigido por via endovascular através de embolização com diversos coils da artéria ilíaca interna ipsilateral com a subsequente colocação de uma extensão ilíaca de endoprótese Endurant II (Medtronic Inc, Minneapolis, EUA), e um aneurisma da aorta abdominal de 3,8cm, corrigido com a colocação de uma endoprótese tubular Endurant II.
É realizada uma revisão da literatura sobre o nível de evidência do tratamento de aneurismas saculares e das possíveis complicações decorrentes da exclusão de aneurismas da artéria ilíaca, principalmente no diz respeito à embolização da artéria ilíaca interna.
The authors present a case report of 72 years‐old male patient, who had two isolated saccular abdominal aneurysms, one aneurysm of the left common iliac artery of 3cm of diameter involving the iliac bifurcation, corrected by endovascular embolization with multiple coils of the ipsilateral internal iliac artery with subsequent placement of a iliac extension of an Endurant II stent‐graft (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn) and an abdominal aortic aneurysm of 3.8cm, managed by the placement of an Endurant II tubular stent‐graft.
A literature review is performed on the level of evidence of the treatment of saccular aneurysms and made reference of the possible complications resulting from the exclusion of iliac artery aneurysms, especially in relation to the internal iliac artery embolization.
Um aneurisma arterial é uma dilatação localizada e permanente, caracterizada por um aumento de 50% do maior diâmetro do vaso normal em questão1. Para além do referido, os aneurismas podem ser classificados de acordo com a sua configuração em fusiforme (a forma mais comum de apresentação) ou sacular (mais raros).
Enquanto os aneurismas fusiformes da aorta surgem muitas vezes devido à degeneração da parede arterial secundária a doença aterosclerótica, os aneurismas saculares têm uma etiologia mais variada, que podem envolver infeções, degeneração de uma úlcera aterosclerótica penetrante, patologia traumática ou cirurgia aórtica prévia2,3.
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) são os aneurismas abdominais mais frequentes. Por sua vez os aneurismas isolados da artéria ilíaca comum (AIC) representam apenas menos de 2% de todos os aneurismas intra‐abdominais4,5.
Historicamente os aneurismas saculares têm sido percecionados pelos cirurgiões vasculares como possuidores de um maior risco de rotura que os aneurismas fusiformes6 e normalmente corrigidos independentemente do tamanho apresentado.
Caso clínicoDoente de 72 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, cirurgia de revascularização do miocárdio e sem história familiar conhecida de aneurismas. Durante a realização de uma TC abdominal de rotina descobrem‐se, em simultâneo, 2 aneurismas saculares isolados (fig. 1), um aneurisma da AIC esquerda de 3cm que envolvia a bifurcação ilíaca e um aneurisma AAA sacular infrarrenal de 3,8cm. Clinicamente o doente não apresentou qualquer sinal de infeção e analiticamente os valores de leucocitose, proteína c‐reativa e velocidade de sedimentação apresentavam‐se consistentemente negativos, descartando com grande certeza uma possível etiologia infeciosa para os aneurismas.
Os aneurismas foram tratados por via endovascular, por punção femoral direita. Com o auxílio de uma bainha 6F (Flexor® Check‐Flo® introducer, Cook®, Bloomington, Indiana, EUA) inserida por cross‐over, o aneurisma da AIC esquerda foi corrigido através de embolização com diversos coils da artéria ilíaca interna (AII) ipsilateral com a subsequente colocação de uma extensão ilíaca de endoprótese Endurant II (Medtronic Inc, Minneapolis, EUA) de 13×80mm. No mesmo procedimento foi também corrigido o AAA sacular infrarrenal, com a colocação de uma endoprótese tubular Endurant II de 23×70mm (fig. 2). O procedimento teve a duração de 130 minutos, tendo o doente tido alta no dia seguinte à intervenção, sem intercorrências.
Durante o seguimento, o doente apresentou queixas transitórias de claudicação nadegueira esquerda que surgiram logo após o procedimento, não incapacitante para cerca de 200‐300 metros, porém, sem outras queixas de isquemia pélvica (disfunção erétil, isquemia mesentérica ou isquemia do plexo sagrado). A claudicação foi transitória desaparecendo passados aproximadamente 3 meses após o procedimento.
A angio‐TC de controlo (fig. 3) revelou integridade e permeabilidade das endopróteses colocadas, ausência de endoleaks e redução do volume dos sacos aneurismáticos (figs. 4 e 5).
Discussão
Uma vez que o presente caso clínico se relaciona com o tratamento endovascular da doença aneurismática do sector aorto‐ilíaco, os autores debruçam‐se essencialmente na discussão e revisão bibliográfica sobre as características anatómicas dos aneurismas referidos e a consequente morbilidade causada pela abordagem endovascular relacionada, bem como as possíveis e mais recentes abordagens no tratamento endovascular dos aneurismas ilíacos (AI).
A distribuição anatómica dos artéria ilíaca tratados passa por ser 70% na AI comum, 20% na artéria ilíaca interna e apenas 10% na artéria ilíaca externa7.
Os aneurismas bilaterais da AIC estão identificados em cerca de 50% dos casos8.
Embora não haja estudos que permitam, tal como no AAA, definir o limite exato a partir do qual um AI (fusiforme) deva ser corrigido, a maioria dos autores defende o seu tratamento quando o maior diâmetro atinge os 3cm, dado o maior risco de rotura a partir destas dimensões.
Dado que a taxa de mortalidade operatória para a cirurgia aberta eletiva a AI isolados permanece alta, podendo mesmo atingir os 10% na literatura recente, o que é significativamente maior que a cirurgia aberta para a correção de AAA9, tem‐se observado na última década um crescente número de doentes tratados por via endovascular, tendo esta técnica o potencial de reduzir a morbilidade perioperatória, especialmente em doentes de alto risco10.
Quando estamos perante aneurismas saculares, na literatura podemos encontrar várias séries que recomendam a sua reparação como única opção razoável11,12.
Num relatório do conselho conjunto da Sociedade de Cirurgia Vascular e da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular, a correção aneurismática foi recomendada a todos os aneurismas saculares da aorta abdominal, independentemente do tamanho ou da sintomatologia apresentada13.
Existe, porém, na literatura uma escassez de evidência clínica que conceda pior prognóstico aos aneurismas saculares da aorta14.
Apesar da perceção comum da maior perigosidade da história natural dos aneurismas da aorta saculares, a verdadeira taxa de risco de rotura de aneurismas saculares é desconhecida14.
Shang et al. referem que, enquanto não for descoberto que os aneurismas saculares têm uma maior taxa de crescimento que os seus homólogos fusiformes, um follow‐up clínico e radiológico é necessário, uma vez que um número significativo vai necessitar de intervenção cirúrgica. Para além do referido, os autores também aconselham que novos estudos são necessários para determinar a conduta ideal do tratamento de aneurismas que se apresentam com esta anatomia14.
No que diz respeito ao tratamento endovascular dos AI isolados, não existe um critério formal sobre qual será o comprimento do colo ideal para a correção dos AI, mas vários autores aceitam que esta medida seja idêntica à reparação de aneurismas aórticos por via endovascular, nomeadamente 1,5cm de comprimento mínimo, a artéria proximal não pode ser aneurismática (<14mm), deve estar livre de trombo, quer na artéria ilíaca proximal quer na distal. Doentes com colo curto tendem a ter extensão do processo aneurismático para a bifurcação aórtica, podendo posteriormente necessitar de uma endoprótese bifurcada10,15.
A presença de um segmento de AIC distal não dilatada permite a preservação da AII. Mais comumente, o AI termina sobre a bifurcação ilíaca, ficando a zona de ancoragem distal à origem da AII, perdendo‐se o fluxo anterógrado para a AI interna10.
A embolização com coils da artéria ilíaca interna é frequentemente usada para a correção de AI que envolvem a sua bifurcação, como o caso apresentado, de modo a colocar com segurança uma endoprótese para exclusão dos referidos aneurismas evitando assim o endoleak tipo II. Este procedimento, porém, não está isento de complicações que estão decorrentes da diminuição do aporte sanguíneo para a região pélvica que nas embolizações unilaterais apresentam taxas de claudicação nadegueira de cerca de 31‐52% e de 17‐38% de disfunção erétil16.
Existem já disponíveis endopróteses bifurcadas para a bifurcação ilíaca e diversas técnicas endovasculares com vista a preservar o fluxo sanguíneo para a AII (técnica de sandwich em que um stent coberto que vem da AII corre lado a lado com outro stent coberto colocado na AIC, ou uma técnica híbrida com bypass femoro‐femoral e colocação de um stent da AIE para a AII, ocluindo o fluxo anterógrado na AIC), embora estas técnicas tenham a desvantagem de prolongar o procedimento e aumentar o custo total do mesmo.
Uma vez que o caso clínico se refere a 2 aneurismas saculares isolados e dado existirem condições anatómicas adequadas para a colocação de uma endoprótese isolada a nível ilíaco (obedecendo às recomendações anteriormente referidas) para correção do aneurisma da artéria ilíaca esquerda e outra a nível da aorta abdominal, decidiu‐se pela colocação de 2 stents cobertos isolados em vez da colocação de uma única endoprótese bifurcada.
Pretendeu‐se assim preservar ao máximo a circulação pélvica, nomeadamente a manutenção da permeabilidade da artéria sagrada média.
ConclusãoServe este caso para documentar o tratamento simultâneo de 2 aneurismas saculares intra‐abdominais isolados, com recurso às técnicas endovasculares, prestigiando esta abordagem como ato de menor invasibilidade e morbi‐mortalidade.
Ressalvamos também que a avaliação do risco de rotura é portanto fundamental na abordagem da decisão cirúrgica do tipo anatómico de aneurismas em questão, de modo a diminuir a mortalidade relacionada com os aneurismas saculares.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
Trabalho apresentado no XIII Congresso de Angiologia e Cirurgia Vascular, Coimbra 13‐15 de Junho de 2013.