A partir de la presentación del tratamiento antirretroviral altamente efectivo, la esperanza de vida de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana ha aumentado de manera significativa. En la actualidad, las causas de muerte son las complicaciones no infecciosas. Entre ellas, la hipertensión arterial pulmonar tiene una importancia especial. Es relevante la detección temprana para establecer la terapéutica con el objetivo de prevenir el desenlace fatal a futuro.
From the advent of the highly effective antiretroviral treatment, the life expectancy of patients with human immunodeficiency virus has increased significantly. At present, the causes of death are non-infectious complications. Between them, the pulmonary arterial hypertension has a special importance. It is important early detection to establish the therapeutic, with the objective of preventing a fatal outcome to future.
El tratamiento antirretroviral (ARV) altamente efectivo ha mejorado la supervivencia de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En este grupo han aparecido enfermedades cardiovasculares debido a los años de vida ganados con esta modalidad de tratamiento1.
Los pacientes con VIH presentan más cardiopatías con respecto a la población en general debido a la inflamación endotelial que provoca el virus y los efectos colaterales de los ARV2.
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad progresiva caracterizada por la elevación de la presión media de la arteria pulmonar; durante décadas se ha diagnosticado en la población general a manera de exclusión, por lo que es relevante su detección en el primer nivel de atención.
La HAP desde el punto de vista anatomopatológico se caracteriza por lesión en el endotelio vascular pulmonar que obstruye la luz (fig. 1).
El primer caso de HAP-VIH fue reportado en 19873 en un paciente que falleció por VIH y nefropatía, pero que a la par presentaba lesiones vasculares en la circulación pulmonar compatibles con HAP. Posteriormente se empezaron a publicar casos aislados de HAP-VIH, ya que el tratamiento ARV permite el incremento en los años de vida y las complicaciones no infecciosas del VIH se hicieron presentes (dislipidemia, infarto agudo al miocardio, enteropatía, hepatopatía, dermatopatía, etc.), entre ellas la HAP.
La patogénesis de la HAP-VIH se ha enfocado en el papel del virus, la estimulación crónica de los alfa 1 adrenorreceptores, el posible papel de la coinfección con el virus herpes humano tipo 8, la genética y enfermedades hepáticas asociadas4.
Existen al menos 34 millones de individuos en el mundo con esta infección viral5. Se considera que el binomio HAP-VIH ocurre en el 0.5% de los mismos, dando aproximadamente 200,000 casos con esta entidad. Pero en grupos susceptibles puede incrementarse la prevalencia hasta el 5% lo que daría al menos 1,750,000 casos.
Para 2010 se habían reportado solo 500 casos en la literatura médica6 lo cual nos habla del alarmante subdiagnóstico que existe en esta enfermedad.
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo incrementado de padecer HAP hasta 2,500 veces. La supervivencia de la HAP-VIH sin tratamiento presenta una mortalidad devastadora (fig. 2).
Supervivencia de las diferentes causas de HAP. CHD: enfermedades cardiacas; CTD: enfermedad tromboembólica crónica; HAP: hipertensión arterial pulmonar; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; IPAH: HAP idiopática; Portpul: HAP portopulmonar. Modificado de: http://www.thoracic.org/education/breathing-in-america/resources/chapter-17-pulmonary-hypertension.pdf.
En la clasificación de Niza, Francia, el VIH se clasifica dentro del grupo i de la clasificación mundial de HAP7 (tabla 1).
Clasificación clínica de la HAP grupo i
| 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP) |
| 1.1 HAP idiopática |
| 1.2 HAP Hereditaria |
| 1.2.1 BMPR2 |
| 1.2.2. ALK-1,ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 |
| 1.2.3. Desconocida |
| 1.3 Inducida por drogas y toxinas |
| 1.4 Asociada con |
| 1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo |
| 1.4.2 Infección VIH |
| 1.4.3. Hipertensión portal |
| 1.4.4 Enfermedad cardiaca congénita |
| 1.4.5 Esquistosomiasis |
| Anexos |
| Enfermedad venooclusiva y/o hemangiomatosis pulmonar capilar |
| Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido |
La prevalencia sugerida del 0.5% fue derivada de la cohorte suiza de 1,200 pacientes no tratados con VIH8. La cohorte francesa estima una prevalencia del 0.46%9. La prevalencia varía de acuerdo a la población estudiada.
PatogénesisLa figura 3 muestra las lesiones plexiformes que regularmente se encuentran en los pacientes con HAP-VIH; las proteínas accesorias del VIH son los posibles mecanismos involucrados en el efecto inflamatorio al endotelio del mismo virus. Nunca se ha observado el VIH de manera directa en las células endoteliales de la vasculatura pulmonar pero sí sus proteínas accesorias (Nef, Tat, Env)10 El factor negativo (Nef) que es una proteína determinante para mantener la carga viral y los procesos de señalización se han localizado en células de endotelio vascular11.
Existen otros mecanismos por los que el VIH puede causar HAP. Este virus induce inflamación crónica caracterizada por activación inmune persistente y desequilibrio12, liberación de citocinas inflamatorias y factores de crecimiento13. Se han postulado coinfecciones asociadas al VIH. Asimismo se ha asociado el virus herpes humano tipo 814. También las conductas de riesgo como uso de estimulantes y drogas intravenosas se han relacionado con este binomio15.
SupervivenciaCon frecuencia se ha reportado que la supervivencia de los pacientes afectados por HAP-VIH es peor con respecto a los pacientes con VIH sin HAP o comparada con la HAP idiopática16. La mortalidad se incrementa ya que la HAP lleva a la insuficiencia cardiaca derecha. Un índice cardiaco<2.8L/min/m2, carga viral detectable y recuento de linfocitos CD4<200cél/μL están asociados a mayor mortalidad17.
Presentación clínicaPor lo general los síntomas son inespecíficos y se atribuyen a otras complicaciones del VIH. El diagnóstico generalmente se establece de 6meses hasta 2años de iniciado el cuadro clínico. La presentación común es: disnea (85%), edema periférico (30%), tos no productiva (19%), fatiga (13%), presíncope o síncope (12%) y dolor torácico (7%)18.
El examen físico demuestra hallazgos típicos de insuficiencia cardiaca derecha y sobrecarga de volumen, se ausculta un S3 e ingurgitación de venas yugulares.
La exploración de áreas pulmonares casi siempre es normal. En el electrocardiograma es posible encontrar hipertrofia de ventrículo derecho con desviación del eje a la derecha y crecimiento de la aurícula derecha. La radiografía de tórax muestra crecimiento de cavidades derechas y de arteria pulmonar, sin hallazgos en la silueta pulmonar.
EcocardiografíaSiempre debe realizarse ecocardiograma ante la sospecha diagnóstica, y se debe determinar el jet velocidad pico de la regurgitación tricuspídea utilizando la ecuación de Bernoulli para estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar.
Por desgracia el ecocardiograma sigue siendo un procedimiento operador dependiente, se estima que el 19.7% de la presión sistólica de la arteria pulmonar reportada no es exacta y que uno de cada 3 pacientes con HAP-VIH pueden no ser diagnosticados19.
Es posible observar en el ecocardiograma crecimiento e hipertrofia del ventrículo derecho, disfunción sistólica, crecimiento de la aurícula derecha y alteraciones del movimiento de la válvula pulmonar.
Debe excluirse disfunción del ventrículo izquierdo y enfermedad valvular relevante como potencial diagnóstico de HAP-VIH.
Cuando este estudio respalda el diagnóstico posible, y antes de iniciar terapia específica para HAP, se debe escalar a procedimiento invasivo diagnóstico.
Cateterismo cardiaco derechoEl estándar de oro para el diagnóstico de HAP es el cateterismo cardiaco derecho (CCD)20.
El CCD debe realizarse en áreas especializadas en HAP. Es obligado realizar la prueba de reto vasodilatador21,22. Los fármacos empleados para la misma deben ser de corta acción y titulables. La adenosina, la prostaciclina y el óxido nítrico responden a este perfil. Lo que se busca con este reto es al paciente meritorio solo a tratamiento con calcioantagonistas vía oral en caso de que este sea reactivo; esta prueba se considera así cuando hay una disminución de la presión media de la arteria pulmonar de al menos 10mmHg quedando esta en 40mmHg o por debajo, con un gasto cardiaco mantenido o aumentado23.
Antes de iniciar tratamiento deben descartarse otras causas de HAP como neumopatías, enfermedades valvulares, cardiopatías, enfermedad tromboembólica y apnea del sueño24.
TratamientoAntirretroviralesLos efectos del ARV en la HAP-VIH aún son controvertidos25. En modelo animal se ha demostrado que los inhibidores de proteasas revierten la HAP inducida por hipoxia26. Aun no existen estudios prospectivos que evalúen los efectos de los ARV en la HAP-VIH. Las guías de ARV recomiendan iniciar tratamiento en los pacientes que muestren datos de HAP-VIH independientemente de su carga viral y recuento de linfocitos CD427.
Terapia estándar inicialEl tratamiento estándar inicial en el paciente con reciente diagnóstico, debido a descompensación hemodinámica, se determina de acuerdo a la severidad de los síntomas. Muchos pacientes son diagnosticados en la consulta externa pero si hay datos de insuficiencia cardiaca derecha o hipoperfusión deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos, tratarse con agentes inotrópicos (dobutamina, levosimendán), y vasopresores para restaurar el desequilibrio. La hipoxia empeora la vasoconstricción pulmonar por lo que la administración de oxígeno es obligatoria. La terapia diurética se debe administrar cuando hay sobrecarga de volumen. A pesar de los pocos datos existentes, la digoxina debe tomarse en consideración en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y para el tratamiento crónico de los síntomas. En algunos pacientes se debe utilizar anticoagulación oral llevando el INR a un límite terapéutico de 1.5-2.528.
Bloqueadores de los canales de calcioDeben considerarse solo en aquellos pacientes en los que la prueba de vasorreactividad pulmonar en el CCD ha sido positiva, con el cuidado extremo a largo plazo.
Terapia específica de la hipertensión arterial pulmonarEs necesario un enfoque multidisciplinario (infectólogo, neumólogo, cardiólogo, farmacólogo etc.) para el inicio de la terapia específica, ya que hay pocos estudios de inicio de terapéutico en pacientes con HAP-VIH (tabla 2).
Terapia recomendada según clase funcional y grado de evidencia
| Evidencia | CF II | CF III | CF IV |
|---|---|---|---|
| I | Ambrisentan Bosentan Macitentan Riociguat Sildenafil Tadalafil | Ambrisentan Bosentan Epoprostenol iv Iloprost inhalado Macitentan Riociguat Sildenafil Tadalafil Treprostinil sc, inh | Epoprostenol iv |
| IIa | Iloprost iv Treprostinil | Ambrisentan Bosentan Iloprost inh, iv Macitentan Riociguat Sildenafil Tadalafil Treprostinil sc, iv, inh | |
| IIb | Beraprost Terapia combinada | Terapia combinada |
El sildenafil y el tadalafil inhiben el metabolismo de la guanosinmonofosfato cíclico, que actúa como segundo mensajero mediante el óxido nítrico, provocando vasodilatación29. Generalmente con respecto a la HAP-VIH se extrapolan los datos vertidos de los estudios en HAP, aunque se han realizado pocas observaciones de esta entidad30.
Antagonistas del receptor de endotelinaEl bloqueo del receptor de endotelina con bosentan (no selectivo) y ambrisentan (selectivo) mejora la hemodinámica, tolerancia al ejercicio y previene el deterioro clínico. El bosentan se ha estudiado más que el ambrisentan en la HAP-VIH31,32. El ambrisentan está asociado con menor alteración en las pruebas de funcionamiento hepático, no es necesario el control mensual de las mismas, y tampoco tiene interacción significativa con el inhibidor de proteasa ritonavir33.
Análogos de la prostaciclinaAunque no existen estudios a largo plazo con HAP-VIH, hay un pequeño reporte con 6 pacientes tratados con epoprostenol intravenoso de 12-47 meses donde se mostró mejoría en la clasificación funcional de la asociación del corazón de Nueva York (NYHA), así como en el patrón hemodinámico del CCD34. Otro estudio con solo 3 pacientes mostró mejoría al año con treprostinil subcutáneo35.
La experiencia con prostanoides inhalados es limitada en esta entidad patológica; existe un informe con 8 pacientes con HAP-VIH grave que muestra beneficio al describir una reducción del 31% en las resistencias vasculares pulmonares y del 21% de incremento del índice cardiaco36.
ConclusionesLa HAP-VIH ha contribuido significativamente a la mortalidad de los pacientes infectados por este virus, ya que la supervivencia de este binomio es menor en comparación con los otros tipos de HAP. Aun no es claro si el nivel de las resistencias vasculares pulmonares, la carga viral del VIH o el recuento total de linfocitos CD4 influyen directamente en el pronóstico.
En el futuro el VIH será una de las principales causas de HAP en el mundo37.
La patogénesis de la HAP-VIH no está completamente entendida, las proteínas del VIH, la activación inmune crónica, coinfecciones y/o efectos sinérgicos de otros factores de riesgo son importantes en su desarrollo.
El personal de salud involucrado en la atención de pacientes con VIH debe detectar oportunamente el origen de la disnea no específica, incluyendo el protocolo diagnóstico para probable HAP.
Se buscará definir la acción directa del tipo específico del tratamiento ARV en la HAP-VIH así como la mejoría clínica que proporcione el tratamiento vasodilatador indicado para este grupo de pacientes.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo presenta datos parciales para obtener el grado de Doctor en Investigación Médica de la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, México.