Introducción
A pesar de la disminución observada en los últimos años, la enfermedad coronaria sigue siendo la causa principal de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Cada año, en 5.4 millones de individuos en Estados Unidos se diagnostica la enfermedad coronaria y se atribuyen más de 550 000 muertes a la ateroesclerosis coronaria.1 En Cuba, la incidencia y prevalencia de cardiopatías coronarias es alta. La mortalidad por cardiopatía isquémica fue de 142.3/100 000 habitantes en 2006.2
Las calcificaciones arteriales coronarias forman parte del desarrollo de la aterosclerosis, ocurren casi exclusivamente en arterias ateroscleróticas y está ausente en la pared de los vasos normales.3-5 El proceso se inicia con la calcificación de lesiones tempranas de aterosclerosis que aparecen en la segunda y tercera décadas de la vida, pero es encontrado con más frecuencia en lesiones avanzadas y en pacientes con mayor edad.
En 1990, Agatston diseñó un método para determinar el puntaje de calcio en las arterias coronarias a través de la tomografía computada6 y en 1998 Callister7 introdujo el método volumétrico. En la actualidad el advenimiento de nuevas generaciones de tomógrafos con mejor resolución espacial, temporal y submilimétrica nos permite realizar un estudio más confiable de las calcificaciones en el árbol arterial coronario.8-11
La cuantificación del puntaje de calcio coronario tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes, éste actualmente es considerado como un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares futuros.12 Los pacientes con puntaje de calcio coronario mayor que 400 UA por paciente y mayor que 100 UA por arteria se asocian con más frecuencia a obstrucción significativa.13 Consideramos que es importante además estudiar el volumen individual de cada placa calcificada y su grado de repercusión en la anatomía coronaria, por lo que nos ha motivado a realizar este trabajo y trazarnos como objetivo determinar la asociación entre el volumen de las placas calcificadas en las arterias coronarias diagnosticadas por tomografía computarizada de 64 cortes (TCMC) y la presencia de estenosis coronaria significativa (ECS) diagnosticadas en la angiografía invasiva (CI).
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal para determinar la asociación entre el volumen de placas calcificadas en las arterias coronarias determinado por tomografía computarizada de 64 cortes y la presencia de estenosis coronaria significativa diagnosticada por CI. Se estudiaron consecutivamente 150 pacientes programados para estudio angiográfico invasivo por tener diagnóstico previo de isquemia coronaria de alto riesgo, estratificados a través de los medios diagnósticos no invasivos (prueba ergométrica, ecocardiografía, medicina nuclear) y valoración clínica, en el periodo comprendido entre marzo de 2007 a julio de 2007. Previo al estudio angiográfico, se cuantificó el puntaje de calcio en cada paciente y además el volumen de placas calcificadas empleando el programa del equipo (Syngo Calcium Scoring, versión del software syngo CT 2006A). A todos los pacientes se les explicó detalladamente que recibirían una dosis mínima de radiaciones extra, pero que conocer el grado de calcificación coronaria tendría una repercusión positiva en caso de revascularización, además permitiría una mejor estratificación del riesgo y trazarnos nuevas pautas en la terapéutica de prevención secundaria. Ambos estudios se realizaron previo consentimiento informado. El comité científico y ético de la institución aprobaron el estudio.
Criterios de inclusión:
Pacientes:
1. Casos con indicación de CI.
2. Frecuencia cardiaca menor que 70 latidos por minuto durante la adquisición de las imágenes tomográficas y ritmo cardiaco regular.
Placas: Calcificadas circunscritas (hasta un centímetro de longitud).
Criterios de exclusión:
Pacientes: Se descartaron para el análisis los estudios con artefactos; antecedentes de revascularización coronaria previa, pacientes que se niegan a realizarse el estudio; claustrofobia y los que no lograron realizarse el cateterismo por cualquier causa.
Placas: Calcificadas, muy difusas (más de un centímetro de longitud).
Protocolo de adquisición tomográfica para el estudio del calcio coronario
Se empleó un protocolo de exploración espiral que utiliza la sincronización retrospectiva por electrocardiograma y un tiempo de rotación de 0.33 segundos para los estudios coronarios de cuantificación del calcio.
Topograma: antero posterior, 512 mm. Desde la carina hasta el vértice del corazón.
Las imágenes fueron adquiridas en el Somatom Cardiac Sensation 64 Slices, Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany. Los parámetros de adquisición utilizados fueron: kilovoltios: 120; producto mAS efectivo: 190; ventana: mediastino; orden de imagen: cráneo-caudal; tiempo de rotación: 0.33 segundos; colimación de corte: 1.2; ancho de corte: 3 mm; avance/rotación: 4.8 mm; factor pitch: 0.2; incremento de reconstrucción: 1.5 mm; resolución temporal: 83 ms; Filtro: B 35f Heartvmedio; CTDI-vol: 12.9mGy; dosis eficaz: hombre = 3.62 mSv y mujeres = 4.85 mSv.
Se realizaron reconstrucciones retrospectivas, sincronizadas con el electrocardiograma y 55% del ciclo cardiaco en diástole. El umbral de detección de placa empleado fue 130 UH (Unidades Hounsfield).
Interpretación de imagen: Las imágenes en la tomografía fueron cualitativa y cuantitativamente interpretados por dos especialistas dedicados al tema. En caso de discrepancias el resultado final se dio por consenso. Las placas ateroscleróticas calcificadas según el volumen (mm3) se consideraron:
Pequeñas: Menor o igual que 10 mm3
Grandes: Mayor a 10 mm3
Protocolo de CI: Tipo de angiógrafo: HICor, Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany. Las coronariografías se realizaron por punción percutánea empleando la técnica de Seldinger y con catéteres diseñados por Judkins. Se realizaron no menos de dos vistas ortogonales de cada arteria coronaria con técnica adecuada para el diagnóstico.
El resultado final fue dado por dos especialistas dedicados a la hemodinámica con más de dos años de experiencia y que desconocían de los resultados del volumen de las placas. Cuando hubo incongruencia en los resultados, el diagnóstico final se dio por consenso.
Se consideró ECS si la reducción del diámetro del vaso fue mayor o igual a 50%.
Métodos estadísticos: Se aplicó la prueba de Ji cuadrada para el análisis de las variables categóricas. Se consideró significativa con valor de p menor que 0.05. Se determinó correlación de Spearman con un nivel de significancia superior a 0,01. Se determinó sensibilidad y especificidad para un punto de corte de volumen determinado a través de curva ROC (características operativas del receptor). Para realizar los cálculos utilizamos el programa SPSS 13.0.
Resultados
Se incluyeron 128 placas ateroscleróticas coronarias calcificadas en 150 pacientes estudiados y fueron excluidas 60 placas difusas. Los factores de riesgo predominantes fueron: Hipertensión arterial en 55.5%, tabaquismo en el 52.7% y los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica presente en el 58% de los pacientes (Tabla 1). Del total de placas calcificadas con volumen mayor de 10 mm3, 79% presentaron ECS en la CI; sin embargo, sólo 17% la presentaron cuando el volumen fue ≤ 10 mm3, p < 0.0001 (Tabla 2). De las placas con volumen ≤ 10 mm3, 90% en el tronco de la CI no provocaron ECS contra 44% con volumen > 10 mm3, p < 0.0001. En la arteria descendente anterior, 85% de las placas con volumen >10 mm3 causaron ECS, sin embargo, sólo 14% provocaron ECS cuando el volumen fue ≤ 10 mm3, p < 0.0001. De las placas con volumen ≤ 10 mm3, 73% no obstruyeron significativamente la arteria circunfleja, sin embargo, 79% con volumen > 10 mm3, sí provocaron ECS: p < 0.0001. De las placas con volumen ≤ 10 mm3 en la arteria coronaria derecha, 90% no provocaron ECS, contra 25% con volumen > 10 mm3: p < 0.0001. En casi todos los vasos, cuando el volumen de las placas calcificadas circunscritas fue ≥ 10 mm3 se observó ECS en el sitio de dicha placa (Tabla 3). En la Figura 1 se presenta un caso en la que podemos observar la relación entre el volumen de la placa y la presencia de ECS. El coeficiente de correlación de Spearman entre el volumen de las placas calcificadas circunscritas y el grado de obstrucción coronaria fue 0.8 para p = 0.01. La sensibilidad y especificidad diagnóstica de ECS fueron 98.7% y 71.7 % respectivamente, para un valor de corte 6.5 mm3 con un área bajo la curva de 0.88 ± 0.32 (0.815 a 0.940), IC 95% (Figura 2).
Figura 1. A. Estudio puntaje de calcio a través de la tomografía computarizada de 64 cortes. Placa calcificada >10 mm3 en arteria coronaria derecha (Flecha roja) y <10 mm 3 en arteria circunfleja (Flecha amarilla). B. Coronariografía invasiva. Estenosis significativa en el segmento proximal de la arteria coronaria derecha (Flecha negra). C. Coronariografía invasiva. Arteria circunfleja sin estenosis significativa (Flecha negra).*
Figura 2. Curva ROC para el volumen de las placas con la presencia de estenosis coronaria significativa. Área bajo la curva de 0.88 ± 0.32 (0.815 - 0.940) IC 95%.
Discusión
La cuantificación del calcio en las arterias coronarias sirve para estratificar el riesgo de eventos cardiovasculares mostrado por Fayad y colaboradores, y más recientemente por Leber y colaboradores.14,15 Se ha observado que el grado de calcificación es proporcional con la severidad de las lesiones y el grado de obstrucción coronaria. En muchos pacientes, sin embargo, es encontrado calcio coronario sin síntomas, en lo que se plantea enfermedad aterosclerótica coronaria subclínica.16
Desde que la composición histológica de las placas coronarias permite predecir el pronóstico de la enfermedad arterial coronaria, estudios por imágenes que permiten identificar la morfología de la placa pueden proveernos de mayor información respecto a la evaluación del riesgo de la enfermedad coronaria. Según Thompson y Stanford, en pacientes que han experimentado eventos cardíacos agudos y severos, el calcio coronario está casi siempre presente en cantidades que exceden al de aquel encontrado en individuos asintomáticos.17 La ausencia de placas calcificadas detectables en arterias coronarias mediante tomografía esta relacionada con baja probabilidad de eventos cardíacos mayores en un periodo de dos a cinco años posterior al examen. Varios estudios han reportado la utilidad de la tomografía de múltiples cortes para visualizar las placas ateroscleróticas calcificadas.18,19
En estudio in vivo realizado por Kopp y colaboradores, donde se comparó TCMC vs. ultrasonido intraváscular (UIV) en la caracterización de placas coronarias,20 consideró placa blanda aquella que tenía 6 ± 28 UH a -5 ± 25 UH, fibrosa de 83 ± 17 UH a 51 ± 19 UH y calcificada desde 489 ± 372 UH a 423 ± 111 UH. Los criterios seguidos en la TCMC sobre los valores de atenuación se correspondieron con los criterios del UIV. Leber,21 en estudio en vivo, mostró que la lesión ecogénica correlaciona bien con la atenuación medida en la placa coronaria a través de la TCMC. Becker y colaboradores,19 en 11 cadáveres estudiados comparó las lesiones ateroscleróticas detectadas por TCMC (n = 40) con las lesiones histopatológicas macroscópicas caracterizadas de acuerdo a los criterios de la AHA. El autor concluyó que la TCMC constituye una herramienta promisoria para la caracterización de la lesiones coronarias ateroscleróticas. Muchos son los autores que plantean estrecha asociación entre el grado de puntaje de calcio coronario determinado a través del método de Agatston6 y la presencia de ECS28-30 en dichas arterias, lo que ayuda en la estratificación de los pacientes para una mejor terapéutica. Para el estudio del árbol coronario la TCMC consta con varias herramientas, que con su integración permiten llegar a diagnósticos satisfactorios. El método de Callister7 nos permite conocer el volumen de las placas calcificadas, lo cual consideramos de gran importancia pues en este trabajo encontramos que 79% de las placas con volumen > 10 mm3 provocan ECS en el sitio de localización así como que las placas con volumen ≤ 10 mm3 generalmente no provocan ECS en el sitio de localización demostrado por la CI. Un puntaje alto de calcio coronaria parece ser un marcador sensible, pero no específico de ECS. Estudios anteriores han mostrado que la calcificación coronaria correlaciona bien con ECS, sin embargo, en la mayoría no ha sido determinado un punto de corte. Dichos estudios han concluido que un puntaje de calcio igual o mayor que 400 UA pudiera ser potencialmente utilizado para identificar pacientes con ECS.25,26 En este estudio pudimos observar que existe asociación y cierta correlación entre el volumen de las placas calcificadas circunscritas con la presencia de ECS. La sensibilidad diagnóstica es alta tomando como punto de corte 6.5 mm3. Existen placas calcificadas voluminosas que no obstruyen la coronaria, pues su crecimiento es excéntrico. En este estudio se cumple con la idea de que hay estrecha relación entre el volumen de las placas calcificadas de localización circunscrita con la presencia de estenosis significativa en el sitio de localización de dicha placa diagnosticada a través de la CI.
Se trata de un trabajo preliminar en la que partiendo de la descripción de este fenómeno nos creamos nuevas interrogantes y por supuesto nos trazaremos otras líneas de investigación relacionadas con la misma. Creemos que el conocimiento del volumen puede constituir una herramienta más que ayudaría en el diagnóstico de pacientes con enfermedad coronaria hemodinámicamente significativa.
Limitaciones del estudio: Sólo estudiamos las placas calcificadas a través del método de Agatston y Callister. En la tomografía no se inyectó contraste al ser pacientes de alto riesgo con indicación de CI, los cuales no se benefician por el exceso de radiaciones y contraste yodado.
Conclusión
Las placas calcificadas circunscritas con volumen mayor de 10, se asocian con frecuencia a estenosis coronaria significativa.
TABLA DE ABREVIATURAS
TCMC: tomografía computarizada de múltiples cortes
CI: coronariografía invasiva
ECS: estenosis coronaria significativa
UIV: ultrasonido intravascular
Correspondencia: Vladimir Mendoza-Rodríguez.
Calle 17 N° 702 / A y Paseo. Vedado, Plaza de La Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10400.
Correo electrónico: vladimr@infomed.sld.cu
aceptado el 15 de julio de 2010.