Distrofia macular en patrón unilateral y enfermedad sistémica asociada

Asensio-Sánchez, V.M.
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con una biopsia muscular&#44; se diagnostic&#243; enfermedad de McArdle&#46; Hace 2 a&#241;os&#44; refiri&#243; dificultad respiratoria a esfuerzos moderados-intensos&#44; que actualmente es tan grave que tiene que llevar ox&#237;geno 24&#160;h al d&#237;a y le impide la actividad ambulatoria&#46; Con biopsia pulmonar se diagnostic&#243; FPI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la exploraci&#243;n la agudeza visual m&#225;xima era de 0&#44;6 en el OD y de 1 en el ojo izquierdo &#40;OI&#41;&#46; El examen mediante biomicroscopia del segmento anterior fue normal&#46; La presi&#243;n intraocular era de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ambos ojos&#46; La exploraci&#243;n del fondo de ojo mediante retinograf&#237;a puso de manifiesto en el OD alteraci&#243;n del epitelio pigmentario en la m&#225;cula&#44; con una decoloraci&#243;n anaranjada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A izquierda&#41;&#46; La exploraci&#243;n del fondo de ojo mediante retinograf&#237;a fue normal en el OI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A derecha&#41;&#46; Las im&#225;genes de autofluorescencia de fondo del OD mostraron en la m&#225;cula un dep&#243;sito hiperfluorescente con un patr&#243;n en forma reticular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B izquierda&#41;&#46; La autofluorescencia del OI fue normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B derecha&#41;&#46; La angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na en el OD mostr&#243; hiperfluorescencia de las lesiones durante las fases tempranas&#44; con tinci&#243;n residual en las fases tard&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C izquierda&#41; y normalidad en la fase coroidea&#46; La angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na en el OI fue normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C derecha&#41;&#46; En la exploraci&#243;n mediante SS-OCT se observaron en el OD protuberancias y elevaciones del epitelio pigmentario de la retina &#40;EPR&#41; asociadas con la presencia de material hiperreflectante heterog&#233;neo&#46; Se apreciaron interrupciones focales de la uni&#243;n entre los segmentos externos-internos de los fotorreceptores y en la membrana limitante externa&#46; Se observaron ac&#250;mulos de material hiperreflectante en la capa nuclear externa y en la capa plexiforme externa&#44; pero tambi&#233;n en la capa nuclear interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> izquierda&#41;&#46; La OCT del OI era normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> derecha&#41;&#46; Carec&#237;a de historia familiar de distrofia retiniana o de enfermedad de McArdle&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las DP son un grupo de enfermedades maculares hereditarias autos&#243;micas dominantes que se caracterizan por la acumulaci&#243;n de pigmento en las c&#233;lulas del EPR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La edad de inicio es variable y los s&#237;ntomas&#44; cuando est&#225;n presentes&#44; tienden a manifestarse entre la cuarta y sexta d&#233;cadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De acuerdo con el patr&#243;n de lipofuscina y dep&#243;sito de pigmento visto en el fondo de ojo&#44; se clasifican en distrofia viteliforme foveomacular del adulto&#44; distrofia en mariposa&#44; distrofia reticular&#44; distrofia en patr&#243;n multifocal simulando fondo <span class="elsevierStyleItalic">flavimaculatus</span> y fondo <span class="elsevierStyleItalic">pulverulentus</span>&#44; pero&#44; en realidad&#44; las DP son una enfermedad &#250;nica con penetrancia y expresividad variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El gen implicado es RDS&#47;periferina&#44; que se localiza en el cromosoma 6p21&#46;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este gen codifica una glicoprote&#237;na &#40;periferina 2&#41; que desempe&#241;a un papel en el desarrollo&#44; mantenimiento y estabilizaci&#243;n de los discos de los segmentos externos de los fotorreceptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque las DP muestran diversidad en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; hallazgos relativamente consistentes en angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na &#47; tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica facilitan que no se diagnostiquen err&#243;neamente como degeneraci&#243;n macular relacionada con la edad&#46; Las DP se caracterizan por dep&#243;sitos bilaterales y sim&#233;tricos en el EPR&#46; Hannan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describieron una serie de 20 pacientes con DP en la que solo el 10&#37; eran unilaterales&#46; Es interesante se&#241;alar que las DP se pueden asociar con enfermedades aparentemente no relacionadas&#44; como distrofia miot&#243;nica&#44; pseudoxantoma el&#225;stico&#44; diabetes-sordera heredada por v&#237;a materna&#44; enfermedad de Crohn y paraplej&#237;a esp&#225;stica hereditaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las enfermedades por almacenamiento de gluc&#243;geno son un grupo de trastornos metab&#243;licos hereditarios que resultan de un defecto en cualquiera de las enzimas requeridas para la s&#237;ntesis o la degradaci&#243;n de gluc&#243;geno&#46; En t&#233;rminos generales&#44; las enfermedades por almacenamiento de gluc&#243;geno se dividen en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; las que presentan afectaci&#243;n hep&#225;tica y las que presentan afectaci&#243;n neuromuscular y debilidad&#46; La enfermedad de McArdle &#40;enfermedad de almacenamiento de gluc&#243;geno tipo V&#41; pertenece al segundo grupo&#44; es una enfermedad rara autos&#243;mica recesiva con mutaciones en el gen PYGM &#40;cromosoma 11q13&#46;1&#41; que codifica la enzima gluc&#243;geno fosforilasa&#44; requerida para la utilizaci&#243;n de gluc&#243;geno dentro de la c&#233;lula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El diagn&#243;stico requiere un muy alto &#237;ndice de sospecha por parte del cl&#237;nico y se basa en una prueba de ejercicio en el antebrazo que muestra la incapacidad de producir lactato&#44; la ausencia de gluc&#243;geno fosforilasa muscular en la biopsia muscular o el an&#225;lisis de ADN del gen PYGM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita fue diagnosticada a los 32 a&#241;os&#44; despu&#233;s de a&#241;os de fatiga e intolerancia al ejercicio fuerte&#46; La biopsia muscular fue diagn&#243;stica&#46; No existe tratamiento espec&#237;fico&#44; pero los s&#237;ntomas se pueden manejar controlando la actividad f&#237;sica intensa y manteniendo un r&#233;gimen bajo en hidratos de carbono&#59; as&#237;&#44; nuestra paciente ha llevado una vida normal hasta la aparici&#243;n del invalidante problema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones retinianas con otros tipos de enfermedades por almacenamiento de gluc&#243;geno son retraso en la fluorescencia coroidea en la AGF&#44; atrofia del EPR y de la coriocapilar&#44; distrofia retiniana pigmentaria perif&#233;rica extensa&#44; un &#237;ndice de Arden subnormal en el electrooculograma y atenuaci&#243;n gradual de la onda b en el electrorretinograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La FPI es una enfermedad pulmonar rara en la que el tejido intersticial pulmonar se fibrosa y cicatriza&#46; Esta fibrosis endurece los pulmones&#44; lo que dificulta cada vez m&#225;s la respiraci&#243;n profunda&#46; La enfermedad es probablemente el resultado de interacciones complejas entre factores gen&#233;ticos y ambientales&#44; aunque 5 variantes en el gen MUC5B localizado en el cromosoma 11p15&#46;5 se asocian a susceptibilidad significativa de FPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La paciente descrita mostr&#243; DP unilateral asociada a enfermedad de McArdle y FPI&#44; asociaciones que no hemos podido encontrar en las bases bibliogr&#225;ficas consultadas&#46; Aunque est&#225;n descritos casos de distrofias en patr&#243;n unilaterales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">en el caso de asociarse a una enfermedad gen&#233;tica resulta rara la unilateralidad&#46;</span> Los casos publicados de distrofia en patr&#243;n asociada a enfermedad de McArdle muestran una afectaci&#243;n bilateral&#44; <span class="elsevierStyleItalic">aunque no en todos se producen s&#237;ntomas bilaterales&#44; pero s&#237; signos en las im&#225;genes de fondo de ojo y pruebas complementarias</span>&#46; Leonardy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describieron el primer paciente con DP y enfermedad de McArdle&#46; Mahroo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron una serie de pacientes con enfermedad de McArdle y DP que carec&#237;an de mutaciones en el gen RDS&#47;periferina&#44; por lo que consideraron que eran 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procesos distintos con el mismo fenotipo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas enfermedades gen&#233;ticas se manifiestan al nacer&#59; otras no muestran s&#237;ntomas hasta la vida adulta&#44; como las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>descritas en esta paciente&#46; En estas enfermedades de aparici&#243;n tard&#237;a&#44; las causas de aparici&#243;n&#44; progresi&#243;n y asociaci&#243;n son poco conocidas debido a la complejidad de los mecanismos gen&#233;ticos involucrados&#44; as&#237; como a la interacci&#243;n entre estos mecanismos y el medio ambiente&#46; Si bien algunas mutaciones que contribuyen a estas enfermedades est&#225;n presentes al nacer&#44; otras pueden aparecer como fallos de los mecanismos de replicaci&#243;n del genoma&#46; Algunos de estos fallos podr&#237;an atribuirse a mut&#225;genos en el medio ambiente&#46; Adem&#225;s de causar mutaciones&#44; los mut&#225;genos tambi&#233;n pueden desencadenar la expresi&#243;n de genes que de otro modo estar&#237;an latentes&#46; El inicio de la enfermedad&#44; por inevitable que sea&#44; podr&#237;a estar regulado por genes modificadores&#46; As&#237;&#44; esta combinaci&#243;n de mutaciones acumuladas y genes activados de manera inapropiada puede manifestarse en la asociaci&#243;n progresiva de las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermedades en esta paciente&#46; En la de McArdle&#44; hay una deficiencia de gluc&#243;geno fosforilasa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#46; En el EPR hay isoformas de gluc&#243;geno fosforilasa muscular&#44; por lo que la mutaci&#243;n del gen PYGM tendr&#237;a el potencial de producir disfunci&#243;n del EPR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otra posibilidad es que una mutaci&#243;n en el gen PYGM provoque sucesivamente un desequilibrio en locus no necesariamente cercanos involucrados en la funci&#243;n del EPR y pulmonar&#46; La expresi&#243;n de los genes est&#225; controlada por elementos reguladores que pueden ubicarse muy lejos a lo largo del cromosoma &#40;brazo corto y largo del cromosoma 11&#41; e incluso&#44; en otros cromosomas &#40;cromosoma 6&#41; y dar como resultado interacciones cromos&#243;micas que pueden implicar contactos f&#237;sicos entre diferentes cromosomas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay descrito ning&#250;n caso de FPI asociada a enfermedad de McArdle&#44; ni a distrofias retinianas&#44; ni a ambas&#46; Si bien la etiolog&#237;a gen&#233;tica exacta para el v&#237;nculo entre la enfermedad de McArdle&#44; FPI y DP unilateral sigue sin estar clara&#44; con este caso se establece la asociaci&#243;n de diferentes enfermedades que pueden tener un nexo gen&#233;tico en com&#250;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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