Tonómetro de McLean

Fau, C.; Nabzo, S.; Hodali, A.; Hodali, T.

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Él nunca solicitó una patente para su tonómetro, por lo que con el paso de los años, este se fabricó y modificó en múltiples países, convirtiéndose en el primer tonómetro en lograr ventas masivas; hasta hoy en día se vende y se usa con algunas modificaciones, manteniendo su diseño de indentación corneal mediante un émbolo.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El doctor William McLean, profesor de oftalmología del New York Medical College, presentó en 1914 un tonómetro de indentación fabricado por E.B. Meyrowitz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a), basado en el tonómetro de Schiötz; McLean pretendía con su diseño corregir lo que él denominó: «Molestias al usar el tonómetro de Schiötz y el Gradle-Schiötz» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">1,2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El tonómetro de Schiötz tiene 4 pesos diferentes e intercambiables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b), los cuales se utilizan según la tensión del paciente para una mejor medición, requiriendo en algunos casos de varios cambios de pesos para realizarla. McLean eliminó el cambio de pesos mediante la utilización de un peso fijo en su tonómetro, lo que permitió una medición directa de la presión ocular en mmHg, en un rango de 10 a 130mmHg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c), y además evitó el uso de un gráfico con coordenadas para realizar la conversión de la medición a mmHg, el cual, según McLean, «Era muy dificultoso de leer por tener líneas muy finas» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b); este gráfico se utilizó antes de 1954, año en el cual se desarrolla y aprueba una tabla de escala de calibración que facilita y unifica la medición de los tonómetros de indentación con base en los estudios de Friedenwald y Grant (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">3</a>; estos 2 ajustes, según McLean, le permitían hacer una medición más rápida e incomodar menos a los pacientes durante el proceso. Él, además, colocó la escala de lectura de la presión en una posición más baja en el cuerpo del tonómetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a), reduciendo la distancia entre la escala y el pie del instrumento que se aplica sobre la córnea; con esto intentó facilitar la lectura de la medición mientras el observador se asegura de aplicar correctamente el instrumento sobre la córnea; por último, el émbolo tenía un espacio de 1mm con el cuerpo del tonómetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>e). Según McLean, esto permitía reducir la atracción capilar entre el émbolo y el tonómetro, producto del fluido lagrimal que se acumula en los fondos de saco conjuntival y la córnea; al eliminar este factor de roce, la medición sería más confiable.Para validar su tonómetro, McLean comparó las mediciones de su instrumento con un tonómetro de Schiötz y utilizó un sistema diseñado por él, para medir la presión intraocular. Este sistema consistía en una cánula conectada a un manómetro de agua calibrado para ser equivalente en mmHg, el cual se insertaba dentro del ojo. Rápidamente se dio cuenta de que las mediciones de su tonómetro diferían de las mediciones del tonómetro de Schiötz; estas eran a lo menos 10mmHg mayores. En sus estudios en múltiples ojos animales, humanos enucleados y en 4 ojos humanos vivos, logró que su tonómetro coincidiera con las mediciones manométricas, pero no consiguió que las mediciones del tonómetro de Schiötz coincidieran con sus mediciones, lo que lo llevó a pensar que su sistema era mejor y más exacto que el de Schiötz; con su estudio, McLean concluyó que el límite inferior de la presión intraocular normal era de 22mmHg, mientras que no logró encontrar un ojo normal con un registro por encima de 40mmHg, por lo que ahí fijó el límite máximo de la presión intraocular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a).Entre 1919 y 1920, McLean le envió un tonómetro a Schiötz, para que este lo analizara; Schiötz publicó el análisis del tonómetro en la parte final de uno de sus artículos en 1920<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">4</a>; en dicho artículo respondió a cada una de las mejoras que McLean pretendió realizar. El tonómetro de McLean tenía un peso de 25g, de los cuales entre 12 y 15g recaen en el émbolo, mucho peso según Schiötz para tomar la presión en la mayoría de los pacientes (el tonómetro de Schiötz permitía el uso de pesos de 5,5 y 7,5g); el émbolo en el tonómetro de McLean no se podía desmontar para ser limpiado, lo que era una gran desventaja, además, tenía un espacio importante entre este y el cuerpo del tonómetro (1mm). Según McLean, esto permitía reducir la acción de capilaridad; según Schiötz, esto generaba imprecisión, porque el vástago presentaba un movimiento inadecuado y los ojos nunca estaban tan húmedos como para que el efecto de capilaridad del fluido fuese significativo en la medición, el cual si llegase a afectar en algo, ocurriría solo en el primer milímetro del émbolo y no en todo su recorrido. Además, el extremo inferior del émbolo en el tonómetro de McLean era convexo, y Schiötz ya sabía que esto producía diferencias en la medición, por lo cual el de él era cóncavo. En relación a bajar la escala de medición algunos centímetros hacia el pie del tonómetro, Schiötz consideró que no ofrecía mayor ventaja, ya que de todas maneras había que dejar de mirar la córnea para poder mirar la escala. Por último, en cuanto al uso del gráfico de coordenadas, Schiötz proponía que este podía ser ampliado para tener una mejor visualización, y en 1925 publicó una tabla para facilitar la conversión de la medición a mmHg.Esta disputa entre los 2 tonómetros se prolongó durante varios años, hasta que en 1948, Friedenwald publicó un estudio que realizó a solicitud del Comité de Normalización de Tonómetros de la Academia Americana de Oftalmología y Otorrinolaringología (en los laboratorios del Instituto Wilmer, en asociación con el Eye Bank Associates Inc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">5,6</a>) para poder zanjar este problema. En este estudio Friedenwald concluye que la presión ocular normal debería estar entre 18 y 19mmHg, y que las mediciones de McLean estaban sesgadas a valores más altos de lo normal, posiblemente porque la rigidez ocular de los ojos humanos post mórtem varía de forma importante luego de las primeras 4h; por lo tanto, los estudios de McLean fueron hechos posiblemente en ojos anormalmente flácidos; además Friedenwald llegó a la misma conclusión que Schiötz, la mejor posición para insertar la cánula y medir la presión intraocular en ojos humanos enucleados, era el nervio óptico; McLean no utilizó esta posición para realizar sus mediciones.El tonómetro de McLean no logró mantenerse en el tiempo, posiblemente por un par de problemas; el primero y más importante, fue la imposibilidad de limpiarlo correctamente ya que el émbolo no se sacaba; el segundo, que al tener una escala directamente en mmHg, esto no le permitió adaptarse al avance del conocimiento, como sí lo pudo hacer el tonómetro de Schiötz, cambiando los gráficos y tablas de conversión a lo largo de los años, y así lograr una mayor precisión en la medición.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ISSN: 0365-6691

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