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While a fibrotic DMEK graft (yellow arrows) spans the anterior chamber of the eye, creating a pseudo anterior chamber, the cornea is clear, with a visual acuity of 20/25 (0.8). The eye is pseudophakic with a retropupillary iris-claw lens in-situ (white arrows) <span class="elsevierStyleBold">(C).</span> Note that the central, re-endothelialized recipient cornea is clear and of normal thickness, while the peripheral cornea, where the graft is attached, shows oedema. This may be a typical sign of an upside-down graft position since the endothelium (on the anterior side of the graft) is dysfunctional in the periphery, while the central cornea is re-endothelialized through the migration of endothelial cells from the graft onto the recipient posterior stroma. The specular microscopy showed an endothelial cell count 1204 cells/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> and the coefficient of variation was 77.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. 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Aunque un injerto DMEK fibrótico (flechas amarillas) se extiende por la cámara anterior del ojo, creando una seudocámara anterior, la córnea es clara, con una agudeza visual de 20/25 (0,8). El ojo es seudofáquico con una lente retropupilar de iris en garra <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> (flechas blancas) (C). Obsérvese que la córnea receptora central, reendotelizada, es clara y de grosor normal, mientras que la córnea periférica, donde está adherido el injerto, muestra edema. Esto puede ser un signo típico de una posición invertida del injerto, ya que el endotelio (en el lado anterior del injerto) es disfuncional en la periferia, mientras que la córnea central se reendoteliza mediante la migración de células endoteliales del injerto al estroma posterior del receptor. La microscopia especular mostró un recuento de células endoteliales de 1.204 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el coeficiente de variación fue de 77.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) ha ganado popularidad entre los cirujanos debido a sus buenos resultados visuales y refractivos, su recuperación más rápida y la mayor satisfacción de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En teoría, la clave del éxito es que el injerto esté perfectamente colocado, ya que clásicamente se ha postulado que el aclaramiento corneal no se produce si el trasplante endotelial está «despegado». Sin embargo, en varias queratoplastias endoteliales se ha observado un aclaramiento corneal con buena agudeza visual tras el desprendimiento del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Estos hallazgos permiten postular que podría producirse una migración endotelial por parte de las células del donante, del huésped o de ambos. Esto abre una nueva frontera a la restauración endotelial en la que podrían aplicarse procedimientos quirúrgicos más simplificados. Pero también se plantea la cuestión de cómo debe tratarse un desprendimiento de injerto.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso único de recuperación visual tras cirugía DMEK en un ojo complicado que presentó un desprendimiento casi completo del injerto DMEK y posteriormente una opacificación del injerto desprendido. Ambas situaciones se trataron sin queratoplastia endotelial secundaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio del 2020, un paciente varón de 64 años se presentó en nuestra clínica con descompensación corneal en el ojo izquierdo. Sus antecedentes oculares indicaban que había sufrido una catarata traumática en el 2007, que se trató mediante facoemulsificación con implantación retropupilar de una lente intraocular (LIO) en forma de garra del iris (Artisan, Ophtec, Países Bajos). Debido a la subluxación, en 2017 se sustituyó dicha lente por una lente de garra del iris colocada en la cámara anterior. En julio del 2020, comenzamos a tratar a este paciente en nuestra clínica. El paciente fue diagnosticado de distrofia endotelial de Fuchs. Además, en el ojo izquierdo se observó descompensación corneal inducida por la cirugía de la catarata traumática y la LIO de cámara anterior. La planificación quirúrgica consistió en primer lugar en reposicionar la lente en garra detrás del iris y, a continuación, en una segunda fase, a mediados de noviembre del 2020 se realizó una DMEK planificada. El injerto DMEK se preparó siguiendo el protocolo estandarizado para la técnica «sin contacto». Para la cirugía DMEK, se realizó una marca epitelial de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para delimitar la zona de escisión de la membrana de Descemet planificada, realizando a continuación una incisión principal de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Tras marcar el endotelio receptor con un gancho de Sinskey invertido, se separó una porción circular de la membrana de Descemet del estroma posterior, creando una descemetorrexis de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Con un inyector de cristal Geuder (Geuder AG, Heidelberg Alemania) lleno de solución salina equilibrada, se introdujeron los rollos de membrana de Descemet en la cámara anterior y se orientaron con el lado endotelial hacia abajo. La cámara anterior se llenó completamente de aire durante 60 min, a lo que siguió el intercambio de aire-gas (SF 6-20%) para presurizar el ojo. Se dejó en el ojo durante toda la noche una última burbuja de gas que ocupaba el 60% de la cámara anterior. Posteriormente, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después, se realizó un procedimiento de reburbujeo para el desprendimiento subtotal del injerto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio transcurrió sin incidentes y, a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento, la agudeza visual con corrección había mejorado a 20/25 (0,8) y la refracción manifiesta era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+2,00-4,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80°. Fue sorprendente observar que, aunque la córnea receptora mostraba un aclaramiento completo, se pudo identificar un injerto DMEK fibrótico a lo largo de la cámara anterior que creaba una seudocámara anterior. El recuento de células endoteliales de la córnea clara era de 1.204 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el grosor corneal era de 535<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Esta observación concuerda con una migración endotelial sustancial desde el injerto, las células del huésped o ambas hacia el estroma posterior del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2-8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se pudo confirmar mediante el análisis del vídeo quirúrgico y, aunque utilizamos OCT intraoperatoria, las imágenes clínicas parecían indicar que el injerto se había colocado al revés, ya que los bordes periféricos del injerto mostraban un desplazamiento hacia arriba (lo que sugiere que el endotelio se encontraba en la superficie anterior del injerto, porque el injerto tiende a desplazarse hacia el lado endotelial) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El patrón de aclaramiento corneal invertido también apoya la hipótesis de que el injerto se había colocado al revés. Como la córnea estaba despejada, con un buen recuento de células endoteliales, y la agudeza visual era buena, optamos por esperar y un estrecho seguimiento del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después, la córnea seguía siendo transparente, con un recuento de células endoteliales de unas 730 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un espesor corneal de 521<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Sin embargo, observamos una opacificación significativa del injerto desprendido y la agudeza visual de lejos con corrección disminuyó a 20/63 (0,3) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Procedimos a la retirada del injerto sin realizar una segunda DMEK. Diez meses después de la retirada del injerto, la córnea permanecía transparente con un recuento de células endoteliales de unas 510 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y sin cambios significativos en el espesor corneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). La agudeza visual con corrección era de 20/25 (0,8) y la refracción manifiesta era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+2,00-4,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75°. La presión intraocular fue normal en todos los puntos temporales y no se observaron otros efectos adversos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha informado anteriormente de que, tras la DMEK, la córnea receptora puede permanecer transparente después de un desprendimiento del injerto. Nuestro caso clínico coincide con este hallazgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2-8</span></a>. Para explicar el aclaramiento espontáneo de la córnea observado en este caso clínico tras el desprendimiento del injerto endotelial, resulta útil aportar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conceptos: desprendimiento de la Descement solamente, o <span class="elsevierStyleItalic">Descemet stripping only</span> (DSO), y transferencia de membrana endotelial Descement o <span class="elsevierStyleItalic">Descemet membrane endothelial transfer</span> (DMET). El procedimiento DSO, que implica no trasplantar el endotelio del donante, podría ser una alternativa valiosa para mantener el aclaramiento corneal en algunos casos, probablemente debido a la migración de las células del endotelio desde la periferia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La DMET es un concepto quirúrgico que ha demostrado que únicamente la presencia de células endoteliales del donante en un soporte (un rollo de Descemet flotante) dentro de la cámara anterior es eficaz para inducir el aclaramiento corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>. Teniendo en cuenta estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conceptos, se ha postulado que el aclaramiento espontáneo de la córnea tras el desprendimiento del injerto endotelial podría estar relacionado con la capacidad de regeneración endotelial del endotelio donante o receptor, o de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque el mecanismo que subyace a esta actividad regenerativa no está claro, cabe señalar algunas consideraciones. En primer lugar, la enfermedad que conduce al injerto endotelial parece influir en la capacidad de reendotelización de la córnea receptora. Se ha comunicado que este mecanismo es eficaz si la indicación de la cirugía es una distrofia endotelial de Fuchs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Nuestra paciente fue diagnosticada principalmente de dicha distrofia endotelial, pero también es importante señalar que la cirugía de la catarata traumática y la LIO de cámara anterior aceleraron la descompensación corneal y, en consecuencia, la cirugía DMEK se adelantó por una queratopatía bullosa. Anitha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> propusieron recientemente que en los pacientes con queratopatía bullosa la migración de las células endoteliales se produce desde el injerto de queratoplastia endotelial parcialmente adherido al estroma del huésped, en contraste con la distrofia endotelial de Fuchs, en la que las células endoteliales migrarían de la periferia al centro. Quizás, en nuestro caso, concurrieron ambos mecanismos. Es necesario seguir trabajando para comprender el mecanismo de reendotelización y determinar el perfil del paciente que puede responder positivamente a esta actividad regenerativa. En segundo lugar, dado que el anillo restante de endotelio receptor podría estar implicado en el proceso de reendotelización, un tamaño de la descemetorrexis de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm podría afectar a los mecanismos que implican al endotelio receptor en la repoblación celular. Por último, es importante tener en cuenta los hallazgos que Birbal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> comunicaron en 16 ojos tratados mediante DMET, en los que los autores concluyeron que la presencia de un injerto de Descemet adherido casi completo es necesaria para mantener el aclaramiento corneal a largo plazo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desprendimiento del injerto es la complicación más frecuente tras la queratoplastia endotelial. Podríamos extraer 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lecciones importantes de nuestro caso. En primer lugar, la colocación del injerto puede seguir siendo un reto incluso para los cirujanos experimentados en DMEK, especialmente cuando la visibilidad de la cámara anterior durante la cirugía se ve comprometida por el edema corneal o diferentes anomalías de la cámara anterior (p. ej., tras un traumatismo ocular). En segundo lugar, en los casos que presentan un desprendimiento del injerto puede merecer la pena esperar de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para evaluar si se consigue una recuperación visual espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ya que la reintervención también puede asociarse a mayores riesgos quirúrgicos en ojos complicados. Por último, si el injerto desprendido induce alteraciones visuales, podría retirarse y posteriormente esperar también de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para evaluar si se mantiene la transparencia corneal sin necesidad de realizar una segunda DMEK.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerrit Melles es asesor de DORC International/Dutch Ophthalmic USA y SurgiCube International. Los demás autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1856107" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1613956" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1856106" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1613955" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-07-23" "fechaAceptado" => "2022-11-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1613956" "palabras" => array:3 [ 0 => "DMEK" 1 => "Desprendimiento de injerto" 2 => "Aclaramiento corneal espontáneo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1613955" "palabras" => array:3 [ 0 => "DMEK" 1 => "Graft detachment" 2 => "Spontaneous corneal clearance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El desprendimiento de la membrana de Descemet es una complicación potencial tras la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK, acrónimo en inglés de <span class="elsevierStyleItalic">Descemet membrane endothelial keratoplasty</span>). En este artículo presentamos un caso clínico de una cirugía DMEK en un caso complicado, que presentó un desprendimiento casi completo del injerto y posteriormente una opacificación de este y la formación de una seudocámara anterior. En noviembre del 2020, se realizó una cirugía DMEK a un paciente de 64 años debido a una descompensación endotelial. Tres meses después del DMEK, se observó el injerto desprendido y parcialmente adherido, fibrótico en la cámara anterior y formando una seudocámara anterior. Sin embargo, la córnea se mantuvo totalmente transparente con un recuento endotelial de aproximadamente 1.204 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la agudeza visual con corrección fue 20/25. Tres meses más tarde, se objetivó una opacificación significativa del injerto despegado y la agudeza visual disminuyó a 20/63. Procedimos a la extracción del injerto sin realizar una segunda DMEK. Diez meses más tarde, la córnea permaneció transparente con un recuento endotelial de 510 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la agudeza visual con corrección fue 20/25.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descemet Membrane detachment is a potential complication after Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Here, we present a unique case of a DMEK surgery in a complicated eye that suffered a nearly complete DMEK graft detachment and later a graft opacification with a pseudo-anterior chamber. In Mid-November 2020, a planned DMEK was performed in a 64-year-old male patient due to corneal decompensation. Four months after DMEK, a fibrotic DMEK graft was seen across the anterior chamber with a pseudo-anterior chamber; however, the recipient cornea showed complete clearance with an endothelial cell count of about 1204 cells/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> and a best-corrected visual acuity of 20/25. Three months later, we observed a significant opacification of the detached graft, and the best-corrected distance visual acuity decreased to 20/63. We proceeded with the graft removal without performing a second DMEK. Ten months after graft removal, the cornea remained clear with an endothelial cell count of about 510 cells/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, and the best-corrected visual acuity was 20/25.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2446 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 483713 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes con lámpara de hendidura (A), microscopia especular (B) y AC-OCT (C) de la córnea receptora, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la cirugía DMEK. Aunque un injerto DMEK fibrótico (flechas amarillas) se extiende por la cámara anterior del ojo, creando una seudocámara anterior, la córnea es clara, con una agudeza visual de 20/25 (0,8). El ojo es seudofáquico con una lente retropupilar de iris en garra <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> (flechas blancas) (C). Obsérvese que la córnea receptora central, reendotelizada, es clara y de grosor normal, mientras que la córnea periférica, donde está adherido el injerto, muestra edema. Esto puede ser un signo típico de una posición invertida del injerto, ya que el endotelio (en el lado anterior del injerto) es disfuncional en la periferia, mientras que la córnea central se reendoteliza mediante la migración de células endoteliales del injerto al estroma posterior del receptor. 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B) Imágenes con lámpara de hendidura y AC-OCT 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la retirada del injerto.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Queratoplastia en los Estados Unidos: Una revisión de 10 años desde 2005 hasta 2014" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.Y. Park" 1 => "J.K. Lee" 2 => "P.K. Gore" 3 => "C.Y. Lim" 4 => "R.S. Chuck" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ophtha.2015.08.017" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ophthalmology." 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