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Arriba izquierda: mujer de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con opacidad cortical difusa y núcleo discretamente opalescente. Arriba derecha: mujer de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que experimentó rápida pérdida de visión y que presenta una catarata intumescente. Su ojo adelfo, que en ese momento tenía solo pequeñas opacidades subcorticales, desarrolló el mismo aspecto 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después. Abajo izquierda: mujer de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con importante opacidad irregular y signos de reabsorción parcial. Abajo derecha: hombre de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con catarata córtico-nuclear madura, núcleo muy brunescente y subluxación.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. D’Oria, R. Barraquer, J.L. Alio" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "D’Oria" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Se propone un algoritmo diagnóstico en función de la sospecha clínica y características del paciente (edad y antecedentes familiares). El objetivo principal es descartar mutaciones y/o deleciones que causen haploinsuficiencia de <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> en casos con sospecha de aniridia y con fenotipo clásico, además de un diagnóstico diferencial con otros genes, principalmente de disgenesia de segmento anterior, en casos de aniridia con presentaciones atípicas. Se prioriza el estudio de variaciones en el número de copia en el cromosoma 11p en casos esporádicos menores a 10 años y/o con presentación de síntomas extraoculares, característicos del síndrome de WAGR (tumor de Wilms, retraso del neurodesarrollo, anomalías genitourinarias), mediante distintas técnicas moleculares, o en su defecto citogenéticas. El cribado de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> se priorizará en casos familiares o esporádicos mayores de 10 años por su mayor rendimiento. En este algoritmo incorporamos el uso de técnicas de NGS (paneles dirigidos a <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> y otros genes asociados a malformaciones oculares, exomas clínicos, exomas completos o genomas) para realizar ambos análisis, siempre teniendo en cuenta las limitaciones de sensibilidad de cada técnica en la valoración del test genético.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Blanco-Kelly, M. Tarilonte, M. Villamar, A. Damián, A. Tamayo, M.A. Moreno-Pelayo, C. Ayuso, M. Cortón" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Blanco-Kelly" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Tarilonte" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Villamar" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Se aprecia la distancia de respeto sobre el epitelio corneal. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> La lente se apoya sobre la conjuntiva bulbar.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie ocular es una de las estructuras oculares anatomo-funcionales que más resulta afectada en los pacientes con aniridia congénita. La mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> provoca todo un cortejo de cambios celulares progresivos que repercute en la película lagrimal y la homeostasis limbar, con graves consecuencias a medio largo plazo sobre la transparencia corneal, desarrollándose en un porcentaje significativo de casos la llamada queratopatía en aniridia congénita. En el presente artículo se exponen las alteraciones que se producen, sus bases fisiopatológicas, los tratamientos médicos y quirúrgicos que se pueden realizar en función de la severidad de cada caso, así como las nuevas vías que se abren con el desarrollo y nuevos avances en la medicina regenerativa de la superficie ocular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alteraciones de la superficie ocular en la aniridia congénita</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratopatía asociada a la aniridia (QAA) puede afectar hasta un 90% de los pacientes. Las manifestaciones clínicas son progresivas, con engrosamiento irregular del epitelio corneal periférico, neovascularización superficial, fibrosis subepitelial y cicatrización estromal que avanzan de forma centrípeta. Los pacientes sufren erosiones recurrentes, úlceras, lagrimeo, dolor crónico y disminución de la visión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Junto con el glaucoma y la catarata, la QAA causa pérdida progresiva de agudeza visual y representa la principal fuente de síntomas no visuales, con una intensidad que varía entre ausencia o mínimos problemas ocasionales a molestias continuas e incapacitantes.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bases patogénicas de la queratopatía asociada a la aniridia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QAA se considera una disfunción primaria de las células madre epiteliales del limbo (CML), secundaria a una alteración del microambiente limbal producida por la mutación del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. La expresión normal del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> es necesaria para el correcto desarrollo del ojo; controlando los procesos de proliferación, diferenciación, migración y apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y jugando también un importante papel en el desarrollo de la inervación corneal y en el aporte de factores neurotróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.El <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> regula la expresión de citoqueratinas (CK) corneales como la CK-12 y CK-3, proteínas del citoesqueleto que forman los filamentos intermedios de las células epiteliales. Es también esencial para la expresión de moléculas de adhesión como la desmogleína y la α y β cateína, responsables del mantenimiento del citoesqueleto, de la organización de los microtúbulos y de la capacidad de adhesión y migración celular. En modelos experimentales de aniridia congénita se observa una reducción en los niveles de estas proteínas que, unido al déficit CK-12 y CK-3, ocasiona fragilidad del epitelio corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">4,9–11</span></a>. Por otro lado, el <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> regula también la expresión de la metaloproteinasa MMP-9. La matriz extracelular está sometida a una lenta, pero continua remodelación en la que existe un equilibrio entre la producción de colágeno por los queratocitos y su degradación por estas metaloproteinasas (MMP). En modelos experimentales, la deficiencia de MMP-9 produce acúmulo de fibrina e infiltración celular que estimula la proliferación vascular y la pérdida de trasparencia corneal. En resumen, la alteración del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> genera un «estado crónico de cicatrización activa», responsable de las manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se ha relacionado el estado mutacional del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> con la severidad de las manifestaciones clínicas (fenotípicas). En los casos de aniridia en los que no se detecta una mutación demostrable en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> o existe una heterocigosis en las deleciones de genes que flanquean la región del <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> (<span class="elsevierStyleItalic">DCDC1, DNAJC24, IMMP1L, y ELP4</span>), el grado de severidad es menor (córnea transparente, mejor agudeza visual, densidad del plexo nervioso subbasal casi normal, reducción discreta de la sensibilidad y espesor corneal menos aumentado. En cambio, en aquellos casos con mutaciones demostrables del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> se correlacionaron con un mayor grado de queratopatía con afectación de la visión, estadios avanzados de queratopatía, reducción marcada del plexo subbasal y aumento de células dendríticas corneales. Este estudio demuestra una correlación genotipo/fenotipo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones clínicas de la queratopatía por aniridia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso natural de la QAA presenta varios estadios de progresión. Los signos suelen comenzar pasada la primera década de la vida, aunque a partir de los tres años se puede observar un engrosamiento irregular del epitelio corneal periférico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A partir de la segunda década aparecen alteraciones epiteliales periféricas que captan fluoresceína, con desarrollo de finos neovasos superficiales que avanzan de forma centrípeta a lo largo de los años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), llegando a afectar, en algunos casos, a toda la córnea. Las anomalías corneales van siendo más pronunciadas con la edad. Los casos más desfavorables desarrollan fibrosis subepitelial y cicatrización estromal con disminución importante de la agudeza visual. Clínicamente es común dolor, fotofobia, ojo rojo y la presencia de erosiones corneales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante clasificar la QAA con el fin de planificar el manejo terapéutico, aunque existen diferentes clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>, nosotros proponemos una basada en signos o lesiones, síntomas y gravedad de la metaplasia escamosa determinada por citología de impresión. Según esta clasificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) distinguimos cuatro niveles de gravedad: Un grado 0 o queratopatía subclínica, en la que los pacientes no expresan alteraciones corneales ni síntomas, pero sí alteraciones citológicas. Un grado 1 o queratopatía leve, caracterizada por un <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> periférico inferior a 1 mm y alteraciones en la captación de fluoresceína, con clínica ocasional de epífora y defectos epiteliales. Un grado 2 o queratopatía moderada, en la que el pannus vascular, con o sin fibrosis subepitelial, afecta más de la mitad de la córnea, pero dejando libre el centro corneal. La inestabilidad lagrimal, fotofobia y epífora son relativamente comunes y los pacientes refieren dos o más episodios de defectos epiteliales en los últimos seis meses. Por último, un grado 3 o queratopatía grave, cuando el <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> o la opacidad estromal afectan al centro corneal. En estos pacientes, la epífora, ojo rojo, alteraciones lagrimales y defectos epiteliales son habituales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con aniridia congénita se puede documentar un engrosamiento corneal generalizado, que se puede demostrar con OCT o paquimetría ultrasónica. El espesor corneal promedio suele variar según las series estudiadas entre 632 y 692 ± 75 μm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No se sabe si es debido a la presencia de un elevado número de queratocitos o a una sobreproducción de colágeno corneal.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sequedad ocular es también frecuente en pacientes con aniridia, existiendo una marcada relación entre la gravedad de la queratopatía y la alteración lagrimal. La inestabilidad de la superficie ocular determina la aparición de un ojo seco epiteliopático que dificulta un correcto anclaje de la lágrima. Es también relativamente común la presencia de una disfunción de las glándulas de Meibomio que produce una alteración del componente lipídico. En estos pacientes, al menos inicialmente, no se produce una afectación del componente acuoso, como demuestra el hecho de que la prueba de Schirmer sea frecuentemente normal. Se observa una disminución de <span class="elsevierStyleItalic">break up time</span> (BUT) y un incremento de la osmolaridad lagrimal a medida que progresa la queratopatía, la cual induce un aumento en el estrés inflamatorio aumentando los niveles de citoquinas inflamatorias TNF-7 α, IL-1, IL-6 o metaloproteasas de matriz. Las alteraciones secundarias producidas en la superficie ocular van a causar una serie de cambios en el epitelio (metaplasia escamosa) que conlleva una alteración en la población de células caliciformes, responsables del daño del componente mucoso de la lágrima que frecuentemente acaban presentando estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">15,18–21</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la QAA es fundamentalmente clínico y consiste en evidenciar los hallazgos propios de la enfermedad o de la inestabilidad de la película lagrimal. La exploración con lámpara de hendidura suele ser suficiente para poner de manifiesto estos cambios a nivel corneal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas morfológicas o histoquímicas de diagnóstico pueden también ser de gran ayuda, sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad o para valorar la respuesta al tratamiento. La citología de impresión nos sirve para evaluar el grado de metaplasia escamosa corneal y conjuntival. Esta metaplasia se caracteriza por un proceso continuo de diferenciación epitelial anormal, común a diversas enfermedades que afectan a la superficie ocular. La citología permite estudiar las capas celulares epiteliales más superficiales de forma mínimamente invasiva, respetando la morfología y disposición espacial de las células en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>.Mediante inmunohistoquímica se puede estudiar también el fenotipo epitelial. Estas técnicas rara vez se utilizan en la práctica clínica habitual, estando por lo general limitadas a estudios de investigación. El epitelio de la córnea y de la conjuntiva expresan diferentes marcadores. El epitelio conjuntival expresa la CK19, mientras que las células epiteliales corneales expresan la CK3 y la CK12. La «conjuntivalización» del epitelio corneal viene determinada por la presencia de células caliciformes y/o de células epiteliales que expresan marcadores de estirpe conjuntival. En la misma línea se pueden utilizar marcadores de células caliciformes como la MUC5AC para valorar la conjuntivalización de la córnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento médico de la queratopatía asociada a la aniridia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de las CML o del microambiente que las rodea, reduce o anula la capacidad proliferativa del epitelio corneal. Las CML suponen la única fuente de células epiteliales con fenotipo corneal, tanto para la renovación fisiológica de la córnea como para la reparación de eventuales defectos en su superficie. La incapacidad para conservar un epitelio corneal estable promueve la presencia de células epiteliales de estirpe conjuntival en la córnea, lo que constituye el hallazgo más característico de insuficiencia limbar. Al igual que en otros casos de insuficiencia limbal, el tratamiento requiere aportar células progenitoras o mejorar el microambiente que las rodea. Aunque en los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos de la QAA, seguimos sin tener un tratamiento efectivo y la mayoría de las opciones terapéuticas aportan únicamente una mejoría sintomática y transitoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes va a depender de la gravedad de la afectación ocular. Son importantes las medidas generales como la protección solar mediante gafas, evitar corrientes de aire o medidas encaminadas a humidificar el entorno. En aquellos casos en los que se produzcan erosiones corneales o defectos epiteliales se tratarán de la forma habitual según los casos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes asintomáticos o con afectación leve (grados 0 y 1), el tratamiento con lágrimas artificiales sin conservantes suele ser suficiente. El tratamiento precoz con sustitutos lagrimales puede retrasar los cambios corneales que se producen en el desarrollo de esta enfermedad, mejorando la sintomatología clínica y frenando el proceso de metaplasia escamosa. En estos pacientes, en los que existe un ojo seco con marcado componente epiteliopático, están especialmente indicadas lágrimas artificiales de hialuronato sódico que, además de excelentes propiedades humectantes y lubricantes, tienen un demostrado efecto regenerativo. Resulta también importante tratar la disfunción de glándulas de Meibomio mediante terapia habitual, termoexpresión y luz pulsada intensa (IPL).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con afectación corneal moderada (grado 2), el tratamiento con lágrimas artificiales no suele ser suficiente. En estos casos, la terapia con suero autólogo u otros derivados hemáticos puede ser una medida terapéutica de gran utilidad para mejorar la supervivencia y expansión de las CML. El suero autólogo aporta factores de crecimiento que mejoran la proliferación, diferenciación y migración de las células epiteliales, teniendo además un efecto directo sobre la expresión de mucinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">18,25</span></a>. En pacientes con queratopatía leve, el tratamiento con ciclos de suero autólogo al 20% ha mostrado una mejoría clínica objetiva y subjetiva, retrasando la progresión de la enfermedad y disminuyendo la frecuencia de erosiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Aunque será tratado en detalle en otro apartado, el empleo de lentes esclerales es de utilidad en muchos de estos casos. Otra opción en estos pacientes es disminuir la neovascularización con bevacizumab tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En pacientes con formas más severas de queratopatía tendremos que recurrir a terapias como el trasplante de membrana amniótica o el aporte de CML mediante diferentes técnicas que serán tratadas en otros apartados.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Terapias médicas en fase de investigación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente, las personas con aniridia solo tienen una copia funcional del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> en cada célula y no dos como sería lo normal. Las células mutantes no pueden producir la cantidad de proteína PAX6 como sería deseable para el ojo. Recientemente un medicamento, Ataluren, empleado para la distrofia muscular de Duchenne, está siendo probado para rescatar las células mutantes y hacer que produzcan más proteína. Este medicamento solo es útil en mutaciones «leves», y no cuando falta todo el gen. Su mecanismo de acción permite que los ribosomas produzcan la proteína PAX6, ignorando la mutación genética. Ha sido probado con éxito en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y para el tratamiento de la QAA debería aplicarse tópicamente, ya que mediante inyección su efecto en la superficie ocular es mínimo. Actualmente hay un ensayo clínico en marcha en humanos.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lentes de contacto y aniridia congénita</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Lentes de contacto e insuficiencia límbica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión detallada, Rossen et al. concluyen que, en un ojo normal, el daño provocado por las lentes de contacto (LC) sobre el limbo es multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Entre estos destacarían: toxicidad de los conservantes, trauma mecánico, ojo seco, hipoxia e inflamación de la superficie ocular.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">trauma mecánico</span> de la LC se debe a que, aún con una lente bien adaptada, la fricción de esta sobre el limbo es inevitable. Un desplazamiento de 0,1 a 0,4 mm es bien tolerado y se considera normal. El parpadeo provoca esos movimientos, además de la presión sobre el limbo superior que elimina la lubricación lagrimal bajo la lente y aumenta el daño directo. Algunos tipos de LC pueden incrementar este efecto: LS de silicona, con perfil curvo, mala adaptación, etc. Por este mismo motivo, en el contexto de un <span class="elsevierStyleItalic">ojo seco</span> se incrementa el efecto de la fricción y la presión, así como una mala oxigenación.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">soluciones de mantenimiento</span> han constituido un debate por los efectos tóxicos sobre la superficie corneal. Además del efecto tóxico, dan lugar a una <span class="elsevierStyleItalic">respuesta inflamatoria</span> que suma en el proceso de daño, así como los cambios lagrimales que se acompañan, como la hiperosmolaridad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">hipoxia</span>, sus efectos son mayores en el limbo cubierto por el párpado superior. Esto, al lado del efecto mecánico, explica por qué es esta zona la que más tiende a mostrar alteraciones límbicas en usuarios de LC. Se han sugerido factores predisponentes que actuarían aumentando el riesgo de insuficiencia límbica: enfermedad de borde libre, tiempo de uso de las LC, mujer, tipo de párpado (tensión, racial, etc.).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Posibles aplicaciones de las lentes de contacto</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo reciente a largo plazo, encuentran que el tratamiento de la queratopatía en asociación con la aniridia congénita incluye el uso de lágrimas artificiales, suero autólogo y LC esclerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. También encuentran que aquellos casos que requieren cirugías corneales avanzadas tienen más riesgo de progresión del glaucoma.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, y dejando aparte el problema del limbo, las potenciales ventajas del uso de LC incluirían: regularización de la superficie corneal, tratamiento del defecto dióptrico, estabilización del epitelio y la posibilidad de LC tintadas para mejorar la fotofobia y la estética.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las LC de hidrogel o de fluorosilicona estaría contraindicadas para un empleo rutinario. No obstante, ante parámetros favorables: lesión epitelial incipiente, buena adaptación, ausencia de ojo seco o enfermedad de borde libre, se podría plantear su uso limitado a unas pocas horas al día. Además, los líquidos de conservación deben evitar al máximo la toxicidad, siendo aconsejable el uso de peróxido. El estado del epitelio corneal debe ser monitorizado de cerca para detectar cualquier signo de empeoramiento limbar. Nuevas LC pueden aportar mecanismos de protección de las células del nicho, como son las que bloquean el paso de rayos UV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El seguimiento debe incluir el estudio biomicroscópico y citología de impresión. En estos casos, y con el propósito de hacer una detección precoz, no sirve el criterio del hallazgo de células caliciformes. Dicho hallazgo se observa en casos avanzados y posiblemente difíciles de revertir. Sería más apropiado el empleo de biomarcadores de citoqueratinas específicos. A pesar de la sencillez y seguridad de esta prueba, menos invasiva es la microscopía confocal, aunque menos sensible.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aniridia congénita puede coexistir con defectos de refracción elevados, a lo que siempre beneficiaría el empleo de LC. Uno de los beneficios potenciales que tendría el uso de LC sería la reducción de la amplitud del <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En casos de <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span> por otras causas se han empleado diferentes tipos de LC, siendo más eficaces las rígidas permeables al gas. También se han usado sistemas Galileo para mejorar la capacidad visual (en gafas +25/+28 dioptrías; en la LC -15/-20 dioptrías). Esta pudiera ser una propuesta si el <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span> se controla bien y coexiste una hipoplasia macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fotofobia es otra de las características clínicas de la aniridia congénita. La LC tintadas pudieran mejorar este síntoma tan molesto y muchas veces inhabilitante. Con frecuencia no se valora bien el impacto de la fotofobia en la calidad de vida de los pacientes. Puede tratarse de un problema mayor que el de la baja visión. Cuando se adaptan LC tintadas se busca una curva más cerrada de lo habitual, con el fin de que el movimiento sea menor. Esto, sin embargo, estaría desaconsejado en estos pacientes, por la mayor agresión sobre el limbo.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual y, esperemos que más aún en un futuro próximo, se puede personalizar una lente escleral tintada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Esto abriría más posibilidades a la indicación de LC tintadas en estos casos. Las LC esclerales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) pueden tener aplicaciones en el tratamiento de pacientes con aniridia congénita. Sus ventajas serían: ofrecer gran calidad visual, respetar la superficie corneal y del limbo y posibilidad de aplicar sustancias terapéuticas. La primera de ellas facilitaría un grado máximo de visión y de reducción de <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span>. Por el diseño de estas lentes y su forma de adaptación al ojo, las modificaciones sobre la superficie corneal y el limbo serían mínimas. Esto las hace más idóneas para ser empleadas en casos con limbo comprometido. Es posible que tratamientos médicos futuros puedan mejorar la evolución del daño epitelial. Vehiculizar los mismos a través de LC esclerales sería una vía aparentemente idónea. Algunas terapias actualmente en uso (suero autólogo, plasma rico en factores de crecimiento [PRGF], etc.) podrían ser aplicadas con este método.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de queratopatía avanzada merecen otra consideración. En esta fase coexisten disminución visual, dolor y fotofobia. Además de la opacidad difusa situada en el epitelio, se acompaña una irregularidad que contribuye a reducir la visión y a empeorar la fotofobia por la dispersión de luz. Una vez más, se ha de insistir en el grave deterioro que puede provocar esa fotofobia. El uso de lentes de contacto podría ser una solución a este problema. Si se trata de pacientes que van a ser sometidos a cirugía (trasplante de células limbares o queratoprótesis), de forma transitoria podrían mejorar su estado antes de la intervención, o incluso mejorar a niveles que permitan retrasar la cirugía. Otra de las ventajas de estas LC sería la disminución del dolor por la fragilidad epitelial. En definitiva, reduciendo el dolor y la fotofobia el paciente podría experimentar una mejoría subjetiva que compense el posible efecto iatrogénico del porte de la LC.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Opciones de tratamiento quirúrgico de la superficie ocular en la aniridia congénita</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">1. Trasplante de limbo alogénico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con aniridia congénita, la afectación del limbo es siempre bilateral y, por tanto, no es posible utilizar al autotrasplante. Con el trasplante alogénico queratolimbar se aporta un fragmento de tejido procedente del donante que incluye las células madre en su entorno natural. Aunque el donante puede ser un familiar directo del paciente no afecto de aniridia, nosotros preferimos utilizar tejido (si es posible fresco) procedente de un donante cadáver por dos razones. En primer lugar, la compatibilidad inmunológica completa es excepcional y, por tanto, aún proviniendo el tejido de un familiar directo, el riesgo de rechazo existe y la inmunosupresión sistémica es igualmente necesaria. En segundo lugar, utilizar un donante cadáver nos permite trasplantar el limbo en los 360° de la córnea receptora (a diferencia del trasplante procedente de donante vivo que limita de manera importante la cantidad de tejido, y por tanto de células madre, a trasplantar).</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnica quirúrgica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio de los pacientes con este procedimiento ha sido descrito previamente por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Para la obtención del tejido donante debe realizarse una disección lamelar de los 360° del limbo esclerocorneal, incluyendo unos 1-2 mm de córnea periférica y unos 4-5 mm de conjuntiva. El tejido puede obtenerse a partir de un globo ocular completo fresco mantenido a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en cámara húmeda o de un botón esclerocorneal mantenido en el medio de conservación habitual para córneas. En condiciones ideales, el tejido utilizado para el trasplante debería proceder preferentemente de una donante joven (menos de 40-50 años), tener el epitelio corneal conservado y debería ser obtenido lo antes posible después de la muerte.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general. En la insuficiencia límbica completa con conjuntivalización de toda la córnea, se realiza una peritomía de 360° con recesión de la conjuntiva. Se cauterizan los puntos importantes de sangrado usando diatermia bipolar con la mínima potencia necesaria. Se busca el plano de disección justo bajo la capa de conjuntivalización fibrovascular que hay sobre la córnea y se procede a realizar cuidadosamente la disección en este plano, desde el limbo hacia el centro de la córnea. En las zonas donde sea posible la disección roma con disector o tijeras de córnea, esta es preferible para no perder el plano de disección y evitar la profundización en el estroma corneal. Una vez eliminada completamente la capa fibrovascular, se procede de nuevo a la cauterización de los puntos sangrantes, de manera que el lecho quede preparado para recibir el injerto.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si disponemos de un ojo donante trasplantaremos el anillo esclerocorneal completo, incluyendo el limbo en los 360°. Si disponemos de dos ojos donantes podemos trasplantar un limbo completo más ¼ del segundo, con el objetivo de aportar un mayor número de células madre. En primer lugar, cortamos el anillo con el limbo esclerocorneal donante en cualquier punto para abrirlo, y a continuación, se coloca a lo largo de la circunferencia del área límbica del receptor, ligeramente posterior al limbo anatómico. Esto deja un espacio de circunferencia descubierta, que se cubre con un injerto del tamaño adecuado extraído del cuadrante de tejido limbar obtenido, a partir del segundo ojo donante. La circunferencia interna del injerto se sutura con puntos sueltos de <span class="elsevierStyleItalic">nylon</span> 10/0 monofilamento, teniendo cuidado de enterrar los nudos en la córnea receptora, fuera del injerto. A continuación, se colocan las suturas correspondientes a lo largo de la circunferencia externa del injerto para fijar la esclera donante a la receptora, utilizando sutura reabsorbible de 8 o 9/0, según la preferencia del cirujano. Finalmente se sutura la conjuntiva donante a la conjuntiva receptora, también con sutura reabsorbible. Finalmente, para favorecer la epitelización en el postoperatorio inmediato, puede utilizarse una sutura uniendo el margen palpebral superior e inferior en su parte externa, de manera que se reduzca el trauma del parpadeo sobre la córnea durante los primeros días.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento postoperatorio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento postoperatorio estándar incluye esteroides y antibióticos profilácticos tópicos, así como inmunosupresión sistémica. El tratamiento tópico no debe contener conservantes y puede suplementarse con lágrimas artificiales y/o colirio de derivados hematológicos. Dado que el limbo esclerocorneal es un tejido vascularizado y que presenta una elevada carga antigénica, cuando se realiza un trasplante de limbo alogénico (ya sea de donante cadáver o de un familiar próximo) debe asociarse siempre inmunosupresión sistémica en el receptor. Se considera que los niveles de inmunosupresión necesarios en el trasplante de limbo son similares a los que se utilizan para el trasplante renal. Para conseguir esta inmunosupresión se han utilizado distintos fármacos con éxito, entre los que se encuentran la ciclosporina A, el tacrolimus (FK506), la azatioprina y el micofenolato mofetil, además de los esteroides orales que pueden asociarse durante las primeras semanas después del trasplante. Estos inmunosupresores pueden utilizarse solos o en combinación, lo que permite reducir las dosis de cada uno de ellos. Distintos protocolos de inmunosupresión han demostrado ser eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a> y, en nuestra opinión, la mejor conducta es la que involucra a un médico internista o reumatólogo con especial interés en inmunosupresión post-trasplante. El tiempo que debe mantenerse el tratamiento inmunosupresor tras el trasplante sigue siendo un tema de debate, aunque, desde el punto de vista teórico, debería ser indefinido o hasta que los efectos colaterales dicten lo contrario.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe controlarse regularmente la epitelización de la córnea, así como la presión intraocular. Debe sospecharse un episodio de rechazo del injerto cuando se observa: aumento de la congestión ocular, engrosamiento vascular alrededor de la zona del trasplante, edema del injerto, pérdida de epitelio y defecto epitelial persistente sobre la zona de la córnea que corresponde al sector del rechazo. El diagnóstico precoz y el tratamiento enérgico ante un episodio de rechazo son dos factores básicos de cara a la supervivencia del injerto. El tratamiento consiste en esteroides tópicos horarios y esteroides sistémicos a dosis elevadas (ya sea vía oral o en pulsos de metilprednisolona endovenosa). La dosis de inmunosupresión sistémica también debe ser revisada y aumentada si procede.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de limbo alogénico presenta buenos resultados postoperatorios en la mayoría de los pacientes cuando el injerto querato-limbal abarca los 360° de la córnea. En nuestra experiencia, los injertos sectoriales presentan peores resultados y, en la actualidad, solo los realizamos en otros casos de insuficiencia límbica en los que es posible realizar un autoinjerto a partir del ojo sano. Hay pocos estudios publicados en la bibliografía internacional sobre el trasplante de limbo en los pacientes con aniridia. En los resultados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, que coinciden con los nuestros, siempre que se utilice una inmunosupresión sistémica adecuada se consigue obtener una superficie ocular estable en aproximadamente el 75% de los casos con un trasplante queratolimbar de 360° y con un periodo de seguimiento medio de dos a tres años. Los resultados durante el primer año son mejores, mientras que al alargar el seguimiento a más de tres o cuatro años se observa que una parte significativa de los trasplantes de limbo fracasan y necesitan ser retrasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Se cree que esta nueva insuficiencia de las células germinales trasplantadas ocurre como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico, de episodios de rechazo subclínicos, o de una combinación de ambos.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consideraciones sobre el trasplante de limbo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado, el trasplante de células madre es el único tratamiento que puede detener la progresión de la queratopatía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) en estos pacientes, y los resultados con el trasplante de limbo son buenos a corto plazo cuando se realiza inmunosupresión sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Sin embargo, no hay que olvidar que la inmunosupresión sistémica tiene efectos secundarios potenciales y que la cirugía puede causar iatrogenia en el paciente. Por estos motivos creemos que el oftalmólogo debe considerar siempre tres puntos antes de indicar el trasplante de limbo en un paciente con aniridia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar el diagnóstico de insuficiencia límbica completa. Para trasplantar un limbo donante hay que extraer completamente el del receptor. Si realizamos un trasplante de limbo a un paciente cuyo limbo estaba funcionando (aunque sea parcialmente) y nuestro trasplante fracasa, el resultado final será peor que el estado preoperatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la mejoría que puede experimentar el paciente con la cirugía. El trasplante de limbo busca estabilizar la superficie corneal y eso se traduce en una mejoría visual y de las molestias del paciente. Sin embargo, en los pacientes con aniridia congénita tanto la disminución de la visión como las molestias crónicas que presentan tienen un origen multifactorial, por lo que a veces es muy difícil predecir qué grado de mejoría visual o de mejoría clínica puede conseguirse con el trasplante de limbo. Si no se valora este punto detenidamente, y junto con el paciente antes de la cirugía, el resultado postoperatorio puede ser decepcionante tanto para el paciente como para el oftalmólogo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar el riesgo-beneficio de manera individualizada. En los pacientes de edad avanzada o con patología sistémica, la inmunosupresión puede representar un riesgo demasiado elevado. En estos casos debe plantearse la posibilidad de utilizar otras técnicas quirúrgicas como la queratoprótesis. En los pacientes jóvenes se debe considerar el riesgo de la inmunosupresión a largo plazo y las altas posibilidades de fracaso tardío.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, una vez se ha decidido realizar un trasplante de limbo, la cirugía no debe diferirse en exceso. En los estadios iniciales, en los que el estroma se mantiene transparente, el trasplante de limbo es suficiente para estabilizar la superficie corneal y mejorar la visión. Si la cirugía se retrasa y aparecen opacidades estromales deberá asociarse una queratoplastia al trasplante de limbo, lo cual no solo complica el tratamiento, sino que también empeora los resultados finales.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca literatura que evalúe los resultados a largo plazo de los trasplantes limbares alogénicos en la aniridia congénita. Los estudios publicados respecto a la supervivencia de los trasplantes de limbo alogénico con inmunosupresión oral en series más largas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En el estudio de Ang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, en el que una mayoría de casos eran en pacientes con aniridia congénita, se concluye que el pronóstico de la recuperación de la superficie ocular es pobre a largo plazo, con fracaso tardío en la mayoría de los pacientes, a pesar del tratamiento inmunosupresor prolongado y realizar trasplantes repetidos. Consideran crítico para un mejor pronóstico, un control muy estricto de los pacientes para realizar un diagnóstico precoz de la reacción inmunológica, la cual se observó en un 39% de casos, y asegurar el cumplimiento del protocolo inmunosupresor.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">2. Queratoplastia en la aniridia congénita</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aniridia puede dividirse de forma práctica en dos grupos: la forma clásica que se asocia con mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> y la llamada «<span class="elsevierStyleItalic">aniridia-like</span>», que se asocia con mutaciones en otros genes diferentes. Las manifestaciones oculares en la forma clásica incluyen la ausencia parcial o total del iris, subluxación de cristalino, catarata, anomalías del ángulo camerular, glaucoma, hipoplasia foveal, hipoplasia del nervio óptico y QAA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). La queratopatía se presenta en un 20% de los casos, pero las alteraciones de la superficie ocular se presentan en más del 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como el <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> está implicado en el desarrollo embrionario y posnatal de la córnea, ya se pueden encontrar alteraciones en esta desde el nacimiento. Inicialmente aparece un engrosamiento irregular del epitelio corneal periférico, seguido por el crecimiento de neovasos o <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> periférico, aunque la córnea esté transparente en los primeros años de vida. Estudios con microscopía confocal revelan diferentes alteraciones epiteliales que varían según el grado de enfermedad, apareciendo opacidades focales a nivel del epitelio basal, alteración del plexo nervioso subbasal, infiltración del epitelio por células dendríticas, falta de estabilidad en la película lagrimal, aumento del grosor estromal y degradación de las empalizadas de Vogt que acaban confluyendo en una severa insuficiencia limbar con presencia de células caliciformes en el epitelio corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. A esto se une una severa disfunción de las glándulas de Meibomio, lo cual altera la capa lipídica lagrimal y condiciona la aparición de un ojo seco evaporativo que empeora la situación de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la QAA dependerá del estadio de la enfermedad y, sobre todo, del grado de signos y síntomas que presente el paciente. Cuando el tratamiento médico máximo no es suficiente nos plantearemos un abordaje quirúrgico. Este tratamiento médico incluirá medidas para mejorar la película lagrimal como sustitutivos lagrimales (sin conservantes), derivados hemáticos (suero autólogo, PRGF, plasma rico en plaquetas), lentes de apoyo escleral, así como supresores de la inflamación ocular, como corticoides e inmunomoduladores (ciclosporina, tacrolimus). Hay procedimientos quirúrgicos sencillos como la tarsorrafia o el injerto de membrana amniótica que pueden ser suficientes en los estadios I y II para mejorar los signos y síntomas de los pacientes.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero debido a que el problema fundamental deriva de la insuficiencia total o parcial de las células madre epiteliales limbares, ningún abordaje quirúrgico corneal, bien sea una queratoplastia penetrante o laminar, será efectivo si no se aborda previamente la insuficiencia limbar. El trasplante corneal como única técnica quirúrgica solo producirá una mejoría visual temporal y el resultado a largo plazo de la QAA no se verá influenciado por la queratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Por lo tanto, antes de plantearnos cualquier cirugía sobre la superficie ocular deberíamos conocer el grado de insuficiencia limbar. Esta se puede estudiar mediante la exploración con tinciones vitales en lámpara de hendidura como la fluoresceína y verde de lisamina o, de una forma más precisa mediante citología de impresión o la detección de MUC5AC en el epitelio corneal (Limbo-Kit®).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de queratoplastia se deben reservar para los casos de QAA con importante compromiso visual por opacificación corneal, y que presenten una leve insuficiencia limbar, o en pacientes en los que hayan sido tratados previamente mediante trasplante de epitelio limbar simple (SLET), trasplante de epitelio limbar cultivado (CLET), trasplante epitelial de mucosa oral cultivada (COMET) o aloinjerto querato-limbar (KLAL), como se detalla en otra parte de esta publicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">50–52</span></a>. En algunos casos de aniridia más leves con pocos defectos iridianos, mínima hipoplasia foveal y sin <span class="elsevierStyleItalic">nistagmus</span>, la cirugía del limbo puede ser eficaz por sí sola para mejorar la clínica y la agudeza visual. No obstante, aunque la cirugía para mejorar la insuficiencia limbar haya sido exitosa, aun existe un alto riesgo de fracaso ante una queratoplastia posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.Ya que la aniridia afecta al epitelio y al estroma corneal, pero parece que no compromete a la Descemet ni al endotelio, estos pacientes se podrían beneficiar de técnicas laminares de queratoplastia o «<span class="elsevierStyleItalic">deep anterior lamellar keratoplasty</span>» (DALK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Este tipo de queratoplastia es menos agresiva que una queratoplastia penetrante, ya que disminuye la carga antigénica y, por lo tanto, disminuye de manera considerable la posibilidad de un rechazo, limitándose este a las formas estromales, ya que se preserva el endotelio del receptor. Otra ventaja es que, ante una eventual necesidad de realizar un retrasplante, este será técnicamente más sencillo y producirá menos agresión a la superficie ocular. Además, esta modalidad de injerto corneal se puede realizar incluso con córneas acelulares lo cual también disminuiría la posibilidad de rechazos estromales y epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diferentes tipos de DALK aconsejamos las técnicas predesceméticas. Estas son aquellas en las que realizamos el acceso al estroma profundo mediante disección manual hasta conseguir un plano cercano a la Descemet, dejando, de forma ideal un espesor menor a 80 μm. Este tipo de abordaje manual nos asegura la obtención de una queratoplastia laminar profunda frente a las técnicas desceméticas (<span class="elsevierStyleItalic">big-bubble</span>, visco-DALK) y un menor riesgo de tener que reconvertir a una queratoplastia penetrante, lo cual ensombrecería el pronóstico en estos pacientes. Con una técnica descemética conseguiríamos una recuperación visual más rápida y una mayor sensibilidad al contraste, pero la tasa de obtención es menor, con lo cual en un balance riesgo-beneficio nos decantamos por las técnicas predesceméticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posibilidad sería realizar un trasplante de córnea que incluya también limbo o limboqueratoplastia, para solucionar simultáneamente los problemas de insuficiencia limbar y opacificación corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Estas técnicas son quirúrgicamente más complicadas, requieren inmunosupresión sistémica y sufren un agotamiento de células madre limbares con el tiempo, por lo cual su difusión es moderada actualmente.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución a medio plazo de las queratoplastias en la aniridia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) se verá influenciada por la posible aparición de complicaciones relacionadas con la insuficiencia limbar. Entre ellas destacan los defectos epiteliales persistentes y la conjuntivalización del injerto. Los defectos epiteliales pueden producir una ulceración corneal e, incluso, una perforación. Estas ulceraciones también pueden aflojar las suturas condicionando la aparición de astigmatismos irregulares. Otra frecuente complicación son las queratitis infecciosas. Por todo ello, estos pacientes necesitarán revisiones frecuentes y tratamientos de continuidad con lágrimas artificiales, antibióticos, hipotensores, corticoides que, siempre que sea posible, deben ser sin conservantes para no añadir más daño al frágil epitelio que existe en estos casos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aconsejamos acompañar cualquier cirugía laminar con un injerto de membrana amniótica (MA) por las propiedades que tiene sobre la superficie corneal, que facilitan la epitelización al restaurar o proporcionar una membrana basal intacta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Esta membrana basal es un sustrato ideal que facilita el crecimiento de progenitores epiteliales al prolongar su vida útil y mantener su clonogenicidad. Esto puede evitar un defecto epitelial persistente y la consiguiente ulceración corneal. Además, la cara estromal de la MA contiene componentes de matriz que poseen efecto antifibrótico y reducen la respuesta inflamatoria. La MA contribuye a reducir el riesgo de rechazo, al reducir los cambios fibróticos, la formación de cicatriz y la inmunomodulación con disminución de la respuesta inflamatoria. La MA también será muy útil en caso de que aparezca un defecto epitelial tras la queratoplastia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos años contamos en el arsenal terapéutico con las prótesis corneales, entre las que se ha popularizado la queratoprótesis de Boston (Kpro), que será explicada en otro apartado de esta publicación. Aunque para algunos autores se ha convertido hoy día en la técnica de predilección frente a las queratoplastias, hay que tener en cuenta que, en estadios avanzados, la KLAL asociada a DALK puede ser una opción frente a las queratoprótesis, en pacientes sin trasplantes previos ni dispositivos de drenaje valvular para el glaucoma, debido al elevado fallo endotelial en pacientes con válvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Queratoprótesis en la aniridia congénita</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertos casos de aniridia congénita con queratopatía avanzada, o que ya han sido tratados previamente con aloinjertos de células madre limbares o mesenquimales que han fracasado, o tras múltiples cirugías de queratoplastia que no han conseguido mantener una transparencia corneal aceptable, el empleo de una queratoprótesis puede plantearse como última opción quirúrgica para la rehabilitación visual de estos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). Muchos de estos pacientes presentan cirugías previas de catarata con implante de lentes intraoculares diafragmadas o cirugías de glaucoma con tubos valvulares y, añadido a la opacidad corneal, presentan el síndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior, muy característico de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Estos factores añaden complejidad al tratamiento definitivo de estos pacientes y suponen un auténtico reto quirúrgico. Además, en algunos casos de aniridia congénita no es posible plantear una inmunosupresión prolongada debido a problemas sistémicos o de tolerancia. En todos estos casos, la opción de una intervención quirúrgica con el empleo de una queratoprótesis se plantea como una opción viable y con resultados aceptablemente buenos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración preoperatoria se debe valorar el estado tensional, difícil de realizar debido a la opacidad irregular y engrosamiento corneal que se presenta en estos casos, la escasa visibilidad para evaluar el estado del nervio óptico y la escasa fiabilidad de la campimetría debida a la baja visión que presentan estos pacientes, por lo cual la tonometría digital, el empleo de la campimetría de Goldmann y la realización de un estudio electrofisiológico con electrorretinograma y potenciales evocados visuales nos pueden aportar información sobre el potencial visual y ayudar en la toma de una decisión quirúrgica. Se debe explorar el estado de los párpados, la presencia asociada de blefaritis, su funcionalidad y capacidad de oclusión correctas, el estado de la lágrima, los fondos de saco conjuntivales, la presencia de neovascularización e inflamación de la conjuntiva periquerática, el espesor corneal periférico y la anatomía del segmento anterior, en la cual puede resultar de utilidad la realización de una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA), la presencia y localización de dispositivos de drenaje valvulares, y si existen cirugías de queratoplastia o aloinjertos de limbo previos, implantes de lentes intraoculares (LIO) y tipo de LIO implantada, etc.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general en los pacientes con aniridia congénita, las condiciones de los párpados y de la superficie ocular suelen ser favorables a la implantación de queratoprótesis, a diferencia de otras situaciones más comprometidas y de mayor riesgo como las causticaciones o las enfermedades autoinmunes de la superficie ocular, en las cuales el grado de inflamación crónica de la superficie ocular es mayor.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la exploración completa, se deben discutir con el paciente las ventajas de esta cirugía, como la buena visión y campo visual que se puede obtener en función del estado de la retina y nervio óptico, la ausencia de astigmatismo y reacción inmunológica, y también los inconvenientes de una cirugía con una queratoprótesis no biológica, entre los que se encuentran, sobre todo, la necesidad de unos cuidados postoperatorios estrictos, el empleo de antibióticos y antiinflamatorios tópicos de forma continuada, la obligatoriedad de llevar una lente de contacto de gran diámetro de recambio mensual, el control tensional estricto por el mayor riesgo de empeoramiento del glaucoma preexistente o su aparición <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, la posibilidad de aparición de infecciones incluso a largo plazo, la previsible formación de membranas retroprotésicas, dada la presencia relativamente frecuente del síndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior en esta patología, la extrusión de la pieza protésica, el desprendimientos de retina y la vitrítis estéril.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se decide por la opción de la intervención, se procede a realizar la misma. En general se procede de forma habitual, realizando una trepanación de 8-9 mm y colocando la queratoprótesis de Boston tipo 1 incluida en un injerto de buena calidad endotelial y epitelial de un diámetro 0,25-0,5 mm mayor que la trepanación en el receptor y se sutura con 16 puntos independientes de <span class="elsevierStyleItalic">nylon</span> de 10-0 o mersilene de 11-0, enterrando el nudo. Si el paciente presenta cristalino, se realiza una extracción intracapsular y vitrectomía anterior y se implanta una queratoprótesis con la potencia dióptrica adecuada a la longitud axial que se ha medido en el preoperatorio mediante biometría ultrasónica. Si presenta una cirugía de catarata previa con un implante de LIO, se debe valorar la edad del paciente para decidir su explante, ya que la presencia de una LIO en pacientes jóvenes aumenta mucho la reacción de fibrosis del segmento anterior y la formación de membranas retroprotésicas. Se está realizando un estudio, aún no concluido, sobre la influencia de la edad y presencia de LIO en el desarrollo de esta complicación. En pacientes jóvenes se aconsejaría pues, el explante de la LIO y el empleo de una queratoprótesis para afaquia, que ya incorpora todo el poder dióptrico necesario para el enfoque aproximado en la mácula.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente presenta glaucoma previo que necesite medicación oral se puede realizar un implante valvular en la misma cirugía, preferiblemente tipo Baerveldt a través de la <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span>, realizada por un cirujano que pueda además realizar una vitrectomía lo más completa posible de la base de vítreo para evitar su obstrucción. En esta situación, una vez realizada la trepanación, se coloca una queratoprótesis temporal tipo Landers a través de la cual el cirujano de vítreo-retina puede realizar una vitrectomía periférica completa y colocar el implante de drenaje, siendo colocada en un tercer tiempo quirúrgico la queratoprótesis de Boston tipo 1 seleccionada. Si el paciente lleva ya un tubo valvular, se aconseja recolocarlo posterior a la LIO o reimplantarlo a cámara vítrea para evitar su oclusión, si se desarrolla tejido fibrótico en el segmento anterior.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la cirugía se debe monitorizar al paciente con regularidad para evitar o detectar todas las complicaciones posibles anteriormente citadas. En general, una vez pasada la primera fase de postoperatorio inmediato, se controla al paciente cada dos meses y se evalúa en cada visita mediante examen en la lámpara de hendidura con fluoresceína, valorando la presencia o no de defectos epiteliales periprotésicos, que pueden ser puerta de entrada a una infección bacteriana o fúngica, se realiza OCT-SA para valorar el espesor corneal periprotésico y la presencia de fibrosis o membrana retroprotésica y el estado angular, campimetría de Goldmann, retinografía y OCT de nervio óptico, tonometría digital, se realiza un lavado de los fondos de saco con povidona iodada al 5% durante tres minutos y se cambia la lente de contacto terapéutica (LCT) de 16 mm por otra nueva.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia (Centro de Oftalmología Barraquer), se han operado ocho casos de aniridia congénita mediante queratoprótesis de Boston tipo 1 con retención anatómica de la pieza en todos los casos. Dos casos pediátricos desarrollaron endoftalmitis y, tras múltiples procedimientos, perdieron la visión. En tres casos se debieron realizar procedimientos tectónicos sectoriales por adelgazamiento del injerto corneal periprotésico, y todos los pacientes desarrollaron membrana retroprotésica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>), que fue tratada con membranotomía con láser YAG o quirúrgica, todos los pacientes presentaban o desarrollaron glaucoma en el postoperatorio, pero fueron controlados con tratamiento médico complementario. Los dos pacientes de mayor edad tuvieron un índice de complicaciones menor, por lo cual la edad del paciente parece ser un factor decisivo en el desarrollo de complicaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una cirugía de último recurso en el tratamiento de la queratopatía severa asociada a esta enfermedad, los resultados visuales (teniendo en cuenta la hipoplasia macular asociada) de la queratoprótesis de Boston son similares en cuanto a resultados a otras patologías, aunque la prevalencia de glaucoma asociado preoperatorio (76,2%) o cirugías previas de glaucoma (57,1%) fue mayor que en otras patologías en las que se practicó esta técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Otros autores también corroboraron la utilidad de la queratoprótesis en estadios avanzados de la queratopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En otra serie corta de siete pacientes se encontraron porcentajes similares a nuestra casuística, con un 100% de retención anatómica de la prótesis, la alta incidencia de formación de membrana retroprotésica y un caso con necesidad de cirugía tectónica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. En una serie más, se asoció la presencia de aniridia congénita a una mayor incidencia de pérdida visual final, probablemente debido a la elevada incidencia de glaucoma en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Otros autores también destacan el papel de las anomalías angulares asociadas en la aniridia como factor negativo en el desarrollo de glaucoma, y la importancia de evitar la inflamación crónica del segmento anterior, que podría inducir una daño en las células ganglionares, produciendo un deterioro visual incluso en presencia de presiones intraoculares normales, proponiendo el uso de antiinflamatorios sistémicos como el infliximab para minimizar dicho daño celular mediado por citoquinas inflamatorias y el uso temprano de dispositivos de drenaje valvulares en pacientes con aniridia congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección postoperatoria es también una complicación devastadora tras una queratoprótesis si no se diagnostica y actúa a tiempo. Su incidencia está alrededor del 8% en series largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y puede progresar a una endoftalmitis y a la pérdida irreversible de la función visual. Es fundamental la prevención mediante una adecuada higiene personal, el empleo de antibióticos profilácticos de forma continuada, los lavados periódicos con povidona iodada y el recambio de la lente de contacto terapéutica. Aun y así se pueden observar infecciones en zonas con defecto epitelial y <span class="elsevierStyleItalic">melting</span> corneal periprotésico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). Es fundamental la intervención rápida con toma de muestras y cultivo, ya que los gérmenes implicados suelen ser bacterias poco comunes u hongos, en general levaduras, aunque hemos observado una endoftalmitis por actinomices. Si a pesar del tratamiento médico tópico y sistémico intenso no se controla rápidamente, es necesario actuar con prontitud y recambiar la pieza con un injerto a ser posible de mayor diámetro que el anterior para evitar dejar zonas de tejido infectadas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, cuando han fallado los tratamientos quirúrgicos más conservadores como los aloinjertos de limbo, sea en su forma macroscópica o en forma de trasplante de células expandidas <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>, la queratoprótesis de Boston ofrece unos buenos resultados funcionales, aunque se observa una tasa de glaucoma y formación de fibrosis retroprotésica debido a las particulares características de esta enfermedad. Es preciso que este tipo de pacientes sean intervenidos y controlados por unidades especializadas y familiarizadas con esta intervención quirúrgica para garantizar un adecuado seguimiento de estos pacientes, que suele ser de por vida.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">4. Medicina regenerativa en la patología de superficie ocular en aniridia congénita</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende como medicamentos de terapias avanzadas aquellos medicamentos de uso humano basados en el uso de genes, denominada terapia génica, o la basada en el empleo de células, definiéndose entonces como terapia celular, o en la utilización de tejidos, lo que constituye la ingeniería de tejidos, o los medicamentos combinados, cuando participan de las características de los tres anteriores. Incluye productos cuyo origen puede ser autólogo, alogénico o xenogénico (Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo [CE] N° 1394/2007. Este artículo, entre otros, aborda la terapia celular y la ingeniería de tejidos).</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia celular se entiende como el uso de medicamentos que contienen células o tejidos, o está constituida por ellos, que han sido objeto de manipulación sustancial de modo que se han modificado sus características biológicas, funciones fisiológicas o propiedades estructurales pertinentes para el uso clínico previsto. Es importante entender que manipulaciones no sustanciales son el corte, la trituración, el moldeo, la centrifugación, la imbibición en soluciones antimicrobianas, la esterilización, la irradiación, la separación, concentración o purificación celular, el filtrado, la liofilización, la congelación, la conservación y la vitrificación. Por lo tanto, un cultivo celular, que interesa en este apartado, sí tiene manipulaciones sustanciales. En este capítulo también interesan los productos de ingeniería de tejidos, que son aquellos que contienen células o tejidos y además biomoléculas, biomateriales, soportes o matrices.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia o medicina regenerativa pretende la restauración de la función de tejidos y órganos enfermos mediante la estimulación de los mecanismos de reparación propia del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Se diferencia, por lo tanto, de la terapia sustitutiva o reconstructiva, como son los trasplantes de órganos o tejidos complejos, incluido el de córnea o limbo, o el uso de prótesis, tal y como se hace en la cirugía de cristalino. En la terapia regenerativa actual para el tratamiento de enfermedades corneales se puede emplear células en forma de terapia celular, bien células madre o diferenciadas en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>, o la ingeniería de tejidos, como pueden ser las córneas artificiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>, o se pueden emplear los productos celulares, como pueden ser los colirios enriquecidos, que actúan mediante mecanismos de inducción química o biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y, en la mayoría de las ocasiones, una agregación de todas ellas.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se va a abordar la terapia o medicina regenerativa en la aniridia congénita. Si bien no pretende que se la reconozca como la alternativa perfecta a las terapias reconstructivas más clásicas, como el trasplante de limbo, sí que están claras ciertas ventajas, como son el aporte de más cantidad de células madre, más rentabilidad del donante en casos alogénicos, y menos traumático que el autólogo, procedimiento quirúrgico del injerto más sencillo, y con capacidad de ser repetido fácilmente, y muy pocas complicaciones, casi únicamente su fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Se entiende que la desventaja fundamental con respecto al trasplante de limbo es la complejidad tecnológica necesaria para la preparación del producto, por lo que la pretensión es ofertarla no tanto como una alternativa, sino como una ayuda complementaria a otras terapias.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tipos de terapia regenerativa en la aniridia</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bajísima prevalencia de la aniridia congénita, calculada en un caso cada 40.000 a 100.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>, y teniendo en cuenta además que no todos los enfermos son candidatos a estas terapias, hace que la experiencia con estos tratamientos sea muy limitada, con una evidencia científica baja, y por tanto con un pobre nivel de recomendación. En definitiva, las propuestas terapéuticas se basan en la extrapolación de la aplicación de la terapia regenerativa a otros cuados de insuficiencia límbica, o a experiencias aisladas y pequeñas de algunos grupos de investigación.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina regenerativa en los cuadros de insuficiencia límbica, y en concreto, en la aniridia congénita, pretende restablecer en la medida de lo posible el fenotipo epitelial corneal del epitelio de la córnea, que debido a la destrucción del limbo y a la ausencia de células madre limbares, presenta un fenotipo conjuntival, lo que ocasiona, en diferentes grados, cuadros de defectos epiteliales, inflamación de la superficie ocular, y empeoramiento de la ya limitada función visual. En la actualidad, se dispone de dos herramientas, los colirios enriquecidos de derivados hemáticos, y los trasplantes de células. Es necesario tener en cuenta que se pueden conseguir resultados aceptables con la condición de realizar una evaluación exhautiva de la superficie ocular, que facilite el estadiaje de la gravedad de la situación, y así poder aplicar tratamientos personalizados para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Colirios enriquecidos de derivados hemáticos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parezca que la aplicación en la superficie ocular de derivados hemáticos es novedosa, es interesante recordar que ya en el papiro de Ebers se describe su uso en el año 1.500 a.C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>, Hipócrates (Siglo V-IV a. C.) recomendaba provocar sangrados en los ojos a los pacientes con enfermedades de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>, y Plinio en el siglo I<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> propuso la instilación en la conjuntiva de sangre menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Estos productos contienen sustancias con efecto trófico que actúan sobre la proliferación, migración y diferenciación de células epiteliales. El objetivo es aplicar factores de crecimiento que participan en los procesos de curación de la superficie ocular, ya que interactúan y coordinan los procesos biológicos que conducen a la regeneración tisular. Algunos de estos son el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β1), factor de crecimiento epitelial (EGF), factor de crecimiento del hepatocito (HGF), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), factor de crecimiento tipo insulina (IGF-1), sustancia P, factor de crecimiento neuronal (NGF), albúmina, α2 macroglobulina, inmunoglobulinas, lisozima, factores del complemento, entre otros. Todos estos elementos generan o facilitan acciones como la migración, proliferación y diferenciación de células epiteliales y fibroblastos, aumentan la síntesis de fibronectina, disminuyen la apoptosis, inhiben el efecto de las metaloproteinasas, estimulan la angiogénesis, favorecen la síntesis y contracción de la matriz extracelular, inhiben la proliferación microbiana, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos se pueden concretar en facilitar el recambio epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>, regular una adecuada producción de mucinas en la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, mejorar la estabilidad de la película lagrimal, y la mejoría de la tinción con rosa de Bengala y con fluoresceína, y la transparencia corneal, en concreto en pacientes con aniridia congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, incluso, incrementan la sensibilidad corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que el efecto puede tardar hasta cuatro semanas en notarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto muy importante de esta terapia es la escasez de efectos adversos, excluyendo la falta de eficacia. Así, se han descrito la aparición de infiltrados corneales periféricos por depósito de material inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. Parece también razonable no prescribir estos tratamientos en el contexto de infecciones activas de la superficie ocular. Existe una confusión terminológica, tanto a nivel técnico como administrativo. Así, por ejemplo, se han empleado derivados de la fibrina y de la albúmina, suero autólogo y alogénico, sangre del cordón umbilical, crioprecipitados, plaquetas o derivados de las plaquetas, plasmina, o incluso, plasma fresco congelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. A nivel administrativo la confusión es todavía mayor y así, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en su Informe/V1/23052013, publicado el 23 de mayo de 2013, resume la definición del plasma rico en plaquetas y sus modalidades (PRP) como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000-350.000/μL). Dependiendo del sistema empleado para su preparación, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar. Al utilizar los distintos métodos se obtienen diferentes fracciones, entre las que se encuentran: preparado rico en factores de crecimiento (PRGF), plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF), plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos (LR-PRP), y plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos (LP-PRP).</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este texto, para facilitar la compresión, se empleará el termino de colirio de suero autólogo (CSA) cuando el preparado sea suero sin plaquetas o sin su contenido obtenido por activación forzada, y colirios derivados de plaquetas, PRP o PRGF cuando el contenido sean plaquetas o sus productos, sin suero. López García estudió el efecto de colirio de suero autólogo al 20% en 13 pacientes con queratopatía por aniridia congénita (26 ojos), comprobando que los síntomas subjetivos mejoraron en todos los casos, y también los criterios de reepitelización, la metaplasia epitelial corneal y la estabilidad de la película lagrimal. Así mismo, se observó una ligera mejoría en la agudeza visual, en la conjuntivalización y en la fibrosis subepitelial.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente, no existe acuerdo respecto a la forma de preparación, y así existen discrepancias en la literatura relacionadas con las revoluciones por minuto y el tiempo de la centrifugación, e incluso en la concentración del preparado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. El CSA puede ser perjudicial en pacientes con enfermedad inmune sistémica, ya que se les instila un concentrado de elementos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Este hecho es aplicable a los pacientes con aniridia congénita que además tengan enfermedades sistémicas de naturaleza inflamatoria. Los derivados plaquetarios pueden limitar la liberación de citoquinas proinflamatorias y, por lo tanto, minimizar los procesos que obstaculizan la regeneración tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. A nivel experimental está demostrado que el PRGF es mucho más efectivo que el CSA en la estimulación de la proliferación de fibroblastos de la superficie ocular en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y también es más efectivo en modelos animales de úlceras corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. Por lo tanto, la ausencia de elementos proinflamatorios y la posiblemente mayor concentración de factores tróficos, hacen que los derivados plaquetarios sean de elección frente al CSA.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay situaciones que impiden o limitan el uso de derivados hemáticos autólogos, como son la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC), lúes, las dificultades para la venopunción, como ocurre en niños, o en síndromes polimalformativos, que obligan o utilizar vías centrales, o el empleo concomitante de fármacos que alteran las plaquetas, como los antagonistas de la vitamina K, los antiagregantes plaquetarios (incluidos los AINES), o la heparina. En estas situaciones, se podrían plantear otras alternativas, como el suero alogénico, procedimiento ya implementado en Dinamarca, Noruega, y Holanda, empleando donantes varones que no estén utilizando ninguna medicación ni hayan recibido ningún tipo de transfusión. No es necesario que sean de mismo grupo sanguíneo ABO, y lógicamente deben tener descartadas infecciones por VIH, VHB, VHC y lúes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Otras alternativas pueden ser el colirio de suero de cordón umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y el colirio de membrana amniótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Trasplantes de células</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se trata de un trasplante de células epiteliales corneales, merece la pena hacer un breve comentario del trasplante de membrana amniótica. Su efecto es fundamentalmente consecuencia de la liberación de factores de crecimiento y de citoquinas antiinflamatorias, y de su capacidad de actuar como reservorio temporal de otros tratamientos que se puedan aplicar, además de cierto efecto mecánico actuando a modo de lente de vendaje. Se ha ensayado en la aniridia, como paso previo a tratamientos más complejos, con resultados aceptables, si bien poco duraderos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>. Lamentablemente, el trasplante de membrana amniótica, aunque útil en casos leves o parciales de insuficiencia límbica, no es suficiente en casos más severos, haciéndose necesario el aporte de células, en forma de tejido limbal o de células limbares epiteliales, o de células epiteliales de otras mucosas. Parece demostrado que estos procedimientos son eficaces, y que mejoran la supervivencia de un posterior trasplante de córnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se va a realizar un resumen de la terapia con células para estas situaciones. Se van a nombrar en inglés, ya que es la terminología con las que se conocen.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A. Trasplante de limbo cultivado (cultivated limbal epithelial trasplantation [CLET])</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito por primera vez por Pellegrini en 1997, este procedimiento se basa en cultivar un fragmento de limbo de 1-2x1-2 mm. Este procedimiento se puede realizar de forma autóloga, aunque en la aniridia congénita este hecho es muy improbable dada la simetría en la afectación, por lo que tendría que ser alogénica. Nuestro grupo de trabajo realizó un estudio clínico prospectivo, en el que se incluyeron 20 ojos, 11 de los cuales recibieron un trasplante de células madre epiteliales límbicas autólogas y nueve alogénicas. En este trabajo se demostró que no había diferencias en la sobrevivencia entre los dos grupos, y dos de los casos en los que se empleaban donantes cadáver, y que fueron considerados como éxitos, eran aniridias congénitas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 13 y 14</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.1</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo, las células se habían cultivado sobre membrana amniótica, a la que se tiene fácil acceso, es barata y, además, y como se ha expuesto previamente, tiene propiedades regenerativas por sí misma. Al tratarse de un trasplante celular alogénico, puede haber rechazo, por lo que a los pacientes se les sometía a una profilaxis inmunomoduladora del rechazo que, dependiendo del caso, podría ser micofenolato mofeltil, 1,5-2 g/día, o ciclosporina A, 3-5 mg/kg/día, durante los primeros 12 meses del postoperatorio. La técnica de cultivo se describe con más detalle en el trabajo referido, pero, en resumen, consistía en colocar sobre una membrana amniótica de 2x2 cm un fragmento de limbo de donante cadáver de 2x2 mm. En el medio de cultivo adecuado, y en una unidad de procesamiento celular con acreditación de buenas prácticas de manipulación, se conseguía la confluencia celular en aproximadamente dos semanas, implantando la membrana con aproximadamente 250.000 células. En otros trabajos se describen en detalle las diferentes metodologías para aislar las células madre límbicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>, resultando más rentables las suspensiones celulares que los explantes, y también se demuestra que de una sola muestra se pueden realizar hasta tres cultivos consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica, en el caso de las aniridias congénitas, consiste en retirar el epitelio corneal con aspecto de fenotipo conjuntival, y fijar la membrana amniótica con las células cultivadas hacia abajo con una sutura continua de <span class="elsevierStyleItalic">nylon</span> de 10 ceros lo más alejado posible del limbo, y proteger el injerto con una lente de contacto terapéutica de gran diámetro (18 a 22 mm). En el postoperatorio se aplican esteroides y antibióticos tópicos sin conservantes, y aproximadamente a las dos semanas se retira la sutura y los restos de la membrana amniótica. Nuestro grupo de trabajo otorga un gran valor a la microscopía confocal <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en la valoración pre y postoperatoria, como se observa en las figuras, ya que es más sencillo, rápido e inocuo que la citología por impresión conjuntival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> Basados en la misma filosofía de trasplantar células madre del epitelio corneal cultivadas <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>, otros autores utilizan otras matrices, como las derivadas de fibrina, y otras técnicas de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. De hecho, el único producto aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se basa en esta tecnología, si bien emplea tejido autólogo y solo se pueden emplear en causticaciones unilaterales, (Holoclar™, Chiesi, Italia) por lo que no es aplicable a la aniridia congénita.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B. Trasplante de células madre mesenquimales (MSCs)</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa al empleo de células madre epiteliales límbicas puede ser la expansión <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de células madre mesenquimales En los últimos años ha cobrado extraordinario interés su uso en terapia celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">95,96</span></a>, porque son relativamente sencillas de obtener de diferentes tejidos, como la médula ósea, el tejido adiposo, el cordón umbilical etc. Además, tienen la facultad de diferenciarse a linajes celulares mesodérmicos o no mesodérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> y poseen propiedades inmunomoduladoras y no son inmunogénicas, por lo que no se pueden rechazar, evitando así la necesidad de profilaxis inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Nuestro grupo de trabajo inició su estudio sobre modelos experimentales de insuficiencia límbica en el conejo, en los que se obtuvieron resultados muy alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. Incluso se ha podido demostrar que tanto las MSCs procedentes de la médula ósea como del tejido adiposo mejoran la opacificación corneal, si bien las primeras son más eficaces en la reducción de la neovascularización corneal, y las segundas en la prevención de la conjuntivalización (Herreras JM, Galindo S, López-Paniagua M, García-Vázquez C, Calonge M, Nieto-Miguel T. Efficacy of bone marrow-versus adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in a rabbit model of limbal stem cell deficiency. ARVO Meeting. 2019 Vancouver. Canada).</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez concluidos los trabajos experimentales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en animales, el grupo del IOBA realizó un ensayo clínico piloto en humanos, randomizado, doble ciego, ensayando células mesenquimales alogénicas de médula ósea en 17 pacientes, frente a células madre epiteliales límbicas alogénicas cultivadas en 11 casos, comprobándose que las primeras son tan seguras y eficaces como las segundas, con las ventajas previamente descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>, por lo que, desde nuestro punto de vista, el uso de células madre mesenquimales se convierte en la opción de elección para la terapia regenerativa de los síndromes de insuficiencia límbica, incluidos, desde luego, la aniridia congénita.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C. Trasplante de limbo simple</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están descritas otras técnicas, como el <span class="elsevierStyleItalic">simple limbal epithelial transplantation</span> (SLET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>, que en esencia consiste en tomar un fragmento de limbo de 2 x 2 del ojo, fragmentarlo, y colocarlo protegido con una membrana amniótica sobre el ojo enfermo. Precisa, por lo tanto, un ojo donante sano, por lo que su aplicación en la aniridia congénita es muy limitada.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D. Trasplante de mucosa oral cultivada</span></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de no utilizar como tejido donante el limbo autólogo o el alogénico, se ha propuesto el <span class="elsevierStyleItalic">cultivated oral mucosal epithelial transplant</span> (COMET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>. La indicación principal sería en aquellas situaciones bilaterales, como la aniridia congénita, en las que esté contraindicada la inmunosupresión profiláctica del rechazo, y en las que no se dispusiera de células mesenquimales.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E. Trasplante de células pluripotentes inducidas (IPSCs)</span></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se propone el <span class="elsevierStyleItalic">induced pluripotent stem cell transplant (IPSCs),</span> que consiste en reprogramar células maduras, como queratinocitos de la piel, o fibroblastos, en células pluripotentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>. El concepto teórico es muy similar al del empleo de células mesenquimales, si bien el procedimiento es sensiblemente más complejo. Es muy importante tener claro que el trasplante de células debe ir acompañado de otras terapias, regenerativas o no, ya que en estos pacientes es de especial importancia tratar el ojo seco, controlar la inflamación, mejorar el estado de los párpados, inhibir la activación de las metaloproteinasas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F. Trasplante de células de tejido adiposo</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo el epitelio corneal se ve afectado en estadios avanzados de la queratopatía en la aniridia congénita, sino que la afectación estromal contribuye de forma definitiva a la aparición del a opacidad corneal con desorganización de la estructura colágena corneal, formación de cicatrización estromal y neovascularización profunda secundaria, lo que aumenta las posibilidades de reacción inmunológica ante cualquier tipo de trasplante. El interés por estudio de las posibilidades de regeneración estromal mediante el empleo de células mesenquimales ha experimentado un auge importante en los últimos años.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los diversos orígenes de células mesenquimales se encuentran las células madre humanas del tejido adiposo adulto autólogo (h-ADASCs), que cumplen muchos requerimientos: fácil accesibilidad a este tejido, alta eficacia en su obtención y la capacidad de estás células en diferenciarse en múltiples líneas celulares (queratocitos, osteoblastos, condroblastos, mioblastos, hepatocitos y neuronas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>. La diferenciación de estas células h-ADASCs ha sido demostrada <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en un estudio realizado en conejos y, una vez implantadas en el interior del estroma, expresan no solamente colágeno tipos I y VI (componentes principales de la matriz extracelular corneal), sino también marcadores específicos de queratocitos como el queratocan y aldehído-deshidrogenasa (ALDH) sin inducir ninguna respuesta inmunológica.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de estas células puede hacerse en forma de aplicación tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>, descrita en algún caso aislado sin que exista evidencia científica de su utilidad en series largas, mediante inyección directa en el estroma, o bien mediante su inyección en un bolsillo laminar creado con láser de femtosegundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>. También puede realizarse la implantación intraestromal de una matriz laminar acelular repoblada con h-ADASCs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>, en la que se demuestra la diferenciación de estas en queratocitos funcionales. Esta implantación se ha realizado en otras patologías como el queratocono avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>, en el cual se obtuvo una buena transparencia estromal a los tres meses del implante y una mejora en los parámetros topográficos, aberrométricos y refractivos.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de estas células madre adiposas autólogas como fuente de regeneración del estroma corneal abre la puerta a que puedan aplicarse en el futuro para el tratamiento de todas aquellas patologías hereditarias (distrofias estromales o queratocono) o adquiridas que precisen de una fuente celular autóloga para conseguir una mejoría o restauración de la transparencia del estroma corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratopatía por aniridia se debe a la presencia de un estado de cicatrización activa crónica debido a las anomalías en la homeostasis corneal producida por la alteración del gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span>.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración de la película lagrimal se basa en un ojo seco epiteliopático, debido a la mala adherencia de la lágrima al epitelio patológico. El empleo de lágrimas artificiales basadas en ácido hialurónico y colirios hemoderivados pueden ser útiles en los estadios iniciales e intermedios de la queratopatía.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lentes de contacto podrían mejorar los síntomas de fotofobia, disminución visual y dolor, que dan lugar a un importante deterioro de la calidad de vida. En el momento actual, las lentes esclerales personalizadas podrían ser eficaces para mejorar estos tres problemas. Es probable que el desarrollo de nuevos materiales y diseños permita que los pacientes con aniridia congénita puedan ser tratados de forma más eficaz y segura.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trasplantes de limbo alogénicos, con una potente y prolongada inmunosupresión sistémica, ofrecen buenos resultados a corto plazo, pero existe una alta posibilidad de rechazo y fracaso tardío con inestabilidad de la superficie ocular. En pacientes jóvenes podrían considerarse como paso intermedio hacia la queratoprótesis.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratoplastia laminar anterior profunda, realizada de forma manual, parece ser una opción más segura en aquellos casos con un trasplante de limbo funcionante y opacidad corneal estromal densa, aunque los resultados a largo plazo suelen verse comprometidos por el fracaso limbar crónico tardío asociado a los trasplantes de limbo alogénicos.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las queratoprótesis no biológicas como la queratoprótesis de Boston ofrecen una alternativa quirúrgica con buenos resultados visuales y campimétricos, pero deben tenerse en cuenta sus potenciales riesgos y complicaciones, los cuales requieren un seguimiento muy estricto y continuado por parte del paciente y equipo médico experimentado.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos avances en medicina regenerativa están abriendo las puertas a tratamientos quirúrgicos menos agresivos y esperanzadores, y han generado grandes expectativas en los pacientes con insuficiencia límbica, aunque aún no se ha popularizado su difusión, realizándose únicamente en equipos multidisciplinares con amplia experiencia en la obtención, procesamiento e implante de cultivos celulares. Numerosos tipos celulares están siendo investigados por grupos de trabajo multidisciplinares para conseguir la regeneración de las diversas capas celulares que forman el tejido corneal humano.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de todo el trabajo científico presentado, parece claro que los pacientes con aniridia congénita pueden recibir tratamientos para mejorar su calidad de vida, al disminuir las molestias derivadas de la insuficiencia límbica, e incrementar la función visual, o, incluso, mejorar el pronóstico de un posterior trasplante de córnea o queratoprótesis en los casos en los que sea necesario. Lamentablemente, al tratarse de una enfermedad de muy baja prevalencia, no existen evidencias científicas potentes que decidan qué alternativa terapéutica es la mejor entre las diversas opciones, por lo que el plan terapéutico todavía se basa en la experiencia y en las capacidades de los equipos profesionales dedicados al tratamiento de esta enfermedad.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiación</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado en parte por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud «OFTARED» - Referencia: RD16/0008/0012. Financiada por el Instituto de Salud Carlos III/Agencia Estatal de Investigación y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) “Una manera de hacer Europa”.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Durán de la Colina: consultor de Laboratorios Thea y Ophtec. José Manuel Benitez del Castillo: consultor de los Laboratorios Abbvie, Angelini, Brill Pharma, Fidia, GSK, ĹAcuité, Esteve, Santen y Sifi. El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1613034" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1442234" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1613035" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1442235" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Alteraciones de la superficie ocular en la aniridia congénita" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Bases patogénicas de la queratopatía asociada a la aniridia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas de la queratopatía por aniridia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento médico de la queratopatía asociada a la aniridia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Terapias médicas en fase de investigación" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Lentes de contacto y aniridia congénita" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Lentes de contacto e insuficiencia límbica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Posibles aplicaciones de las lentes de contacto" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Opciones de tratamiento quirúrgico de la superficie ocular en la aniridia congénita" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "1. Trasplante de limbo alogénico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento postoperatorio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Consideraciones sobre el trasplante de limbo" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "2. Queratoplastia en la aniridia congénita" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Queratoprótesis en la aniridia congénita" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "4. Medicina regenerativa en la patología de superficie ocular en aniridia congénita" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tipos de terapia regenerativa en la aniridia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Colirios enriquecidos de derivados hemáticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Trasplantes de células" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-09" "fechaAceptado" => "2021-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1442234" "palabras" => array:7 [ 0 => "Aniridia congénita" 1 => "Queratopatía" 2 => "Trasplante de células madre limbares" 3 => "Queratoplastia" 4 => "Queratoprótesis" 5 => "Cultivo de células madre epiteliales" 6 => "Cultivo de células mesenquimales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1442235" "palabras" => array:7 [ 0 => "Congenital aniridia" 1 => "Keratopathy" 2 => "Limbal stem cell transplantation" 3 => "Keratoplasty" 4 => "Keratoprostheses" 5 => "Limbal stem cell culture" 6 => "Mesenchymal cell culture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aniridia congénita es una patología multisistémica derivada de una mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span> que afecta severamente al desarrollo y a la función de los globos oculares. En los pacientes afectados por esta enfermedad, además de la ausencia o defectos en la formación del iris, anomalías y opacidades del cristalino e hipoplasia de la mácula, la patología de la superficie ocular es la responsable del deterioro visual y de la calidad de vida en un porcentaje muy importante de casos. La insuficiencia límbica producida por la enfermedad, junto con la inestabilidad y el deterioro de la película lagrimal desarrollan la llamada queratopatía que, en estadios avanzados, conlleva la opacificación final de la córnea.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este artículo se repasan los conocimientos actuales tanto de la fisiopatología de la queratopatía como de los posibles tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles en el presente y las evidencias existentes al respecto de su eficacia en esta patología ocular. Se describen las indicaciones y los resultados de los tratamientos tópicos con lágrimas artificiales y colirios hemoderivados en las fases iniciales, y de las diferentes técnicas quirúrgicas como los trasplantes alogénicos de limbo corneal, las queratoplastias, las queratoprótesis y, finalmente, se expondrán los avances y resultados actuales de la medicina regenerativa basada en el trasplante de células obtenidas, expandidas y modificadas <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> en el laboratorio.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital aniridia is a multisystemic genetic disease due to a mutation in PAX6 gene which severely affects the development and functionality of the human eyes. In patients affected by the mutation, aside from the absence or defects of iris tissue formation, abnormalities in position or opacities of the crystalline lens, macular hypoplasia, ocular surface disease is the main cause of visual loss and the deterioration of the quality of life of most patients. Limbal stem cell deficiency combined with tear film instability and secondary dry eye cause aniridic keratopathy which, in advanced stages, ends up in corneal opacification.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this paper, the actual knowledge about congenital aniridia keratopathy physiopathology and medical and surgical treatment options and their efficacy are discussed. Indications and results of topical treatments with artificial tears and blood-derivatives in its initial stages, and different surgical techniques as limbal stem cell transplantation, keratoplasty and keratoprostheses are reviewed. Finally, recent advances and results in regenerative medicine techniques with <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> stem cell cultivation or other types of cultivated cells are presented.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:17 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1253 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 238544 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fisiopatogenia de la queratopatía asociada a la aniridia. Las alteraciones en el PAX6 ocasionan cambios corneales que producen un estado crónico de cicatrización.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 487 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 64642 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadios iniciales de la queratopatía por aniridia. <span class="elsevierStyleBold">A.</span> Alteraciones epiteliales periféricas. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Inicio de pannus vascular periférico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1134 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 187190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la queratopatía por aniridia. <span class="elsevierStyleBold">A.</span> Grado 0. Ausencia de afectación. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Grado 1. Se aprecian áreas discontinuas de neovascularización periférica. <span class="elsevierStyleBold">C.</span> Grado 2. Aparecen áreas de pannus vascular que afectan a toda la periferia y se extienden de forma centrípeta, pero sin afectar el centro de la córnea. <span class="elsevierStyleBold">D.</span> Grado 3. El pannus vascular y la opacidad corneal afectan al centro de la córnea.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2552 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 782132 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> LC escleral vista por OCT-SA. Se aprecia la distancia de respeto sobre el epitelio corneal. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> La lente se apoya sobre la conjuntiva bulbar.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 598 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 77317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con aniridia congénita e insuficiencia límbica completa de larga evolución. Se observa extensa conjuntivalización de la córnea.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 600 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 76935 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El mismo ojo de la Figura 1 tres años después de un trasplante alogénico queratolimbal. La córnea se encuentra transparente y, aunque empieza a crecer epitelio conjuntival en la zona nasal-inferior, el paciente todavía mantiene buena visión<span class="elsevierStyleBold">.</span></p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 63247 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Queratopatía asociada a aniridia con pannus periférico y fibrosis subepitelial que se extiende hacia posiciones centrales de la córnea.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1313 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 248730 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> QAA estadio III en el OD de un paciente varón de 45 años. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Resultado tras una DALK predescemética <span class="elsevierStyleBold">C.</span> Imagen de OCT de polo anterior en la que se aprecia un injerto DALK con pequeño remanente estromal profundo. <span class="elsevierStyleBold">D.</span> Mismo paciente tras colocación de una válvula de Ahmed.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1114 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 133600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> Caso de aniridia tratada con DALK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>injerto de membrana amniótica. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> OCT de polo anterior en la que se aprecia la técnica predescemética con lecho estromal residual e injerto de membrana amniótica aplicado sobre la superficie epitelial.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1642 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 588909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> Paciente de 45 años con aniridia congénita, queratopatía severa y catarata. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Tras realizarle un aloinjerto de limbo seguido de queratoplastia y extracción de catarata, presenta rechazo tardío con opacidad del injerto central. Se repitió la queratoplastia, pero fracasó de nuevo. <span class="elsevierStyleBold">C.</span> Se practicó queratoprótesis de Boston tipo 1 con buen resultado postoperatorio. <span class="elsevierStyleBold">D.</span> Se observa con OCT-SA el buen espesor del injerto alrededor del cilindro óptico de la queratoprótesis y la ausencia de fibrosis retrocorneal o membrana retroprotésica, así como la lente intraocular.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 601 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 101758 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Membrana retrocorneal muy densa y opacificación de los orificios de la base posterior de titanio de la queratoprótesis por síndrome de fibrosis del segmento anterior en una niña de 12 años con aniridia congénita.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1407 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 416053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> Marcado adelgazamiento del injerto corneal alrededor del cilindro óptico que se pone de manifiesto por a presencia de una burbuja de aire circular en el espacio debajo de la lente de contacto. <span class="elsevierStyleBold">B.</span> OCT-SA del mismo caso en el que se pone de manifiesto el extremo adelgazamiento de la córnea alrededor del cilindro óptico de la queratoprótesis. <span class="elsevierStyleBold">C.</span> Infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> en una queratoprótesis de Boston que requirió recambio de la pieza y vitrectomía completa con antifúngicos intravítreos. <span class="elsevierStyleBold">D.</span> Paciente que no acudió a las revisiones durante un año y se presenta sin lente de contacto, calcificación en la zona inferior de la prótesis y dos pestañas interpuestas.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 1738 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 582639 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> Preoperatorio: córnea central: fenotipo mixto. Foto microscopía confocal 1: Área de fibrosis (estrella azul), neovaso (flecha naranja), epitelio corneal muy mal definido (flecha roja). Foto microscopía confocal 2: Neovaso (flecha naranja) y área de fibrosis (estrella azul) (x150). <span class="elsevierStyleBold">B.</span> A los 12 meses de postoperatorio. Córnea central: Fenotipo corneal. Fotos 1 y 2: Epitelio corneal (flecha roja). Foto 2: Células de Langherans (estrella azul) (x150).</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 2388 "Ancho" => 2919 "Tamanyo" => 772205 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A.</span> Córnea central: fenotipo conjuntival. Fotos microscopía confocal 1 y 2 Célula caliciforme (flecha morada) (x150). <span class="elsevierStyleBold">B.</span> Postoperatorio con córnea central: fenotipo corneal. Fotos de microscopía confocal 1: Epitelio corneal (flecha roja) (x150).</p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lopez-Garcia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y síntomas clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de signos y síntomas, pero alteraciones citológicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pannus inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Tinción epitelial fina con fluoresceína-epífora. Defectos epiteliales ocasionales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pannus circunferencial con eje visual libre. Fotofobia, epífora, inestabilidad lagrimal y defectos epiteliales (dos o más episodios en los últimos seis meses). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opacidad estromal con depósitos y fibrosis que afectan al centro corneal. Inflamación crónica, marcada neovascularización y defectos epiteliales crónicos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750543.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación clínica de la queratopatía por aniridia congénita</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TQLA: trasplante querato-limbar alogénico; TMA: trasplante de membrana amniótica; ILT: insuficiencia limbar total; Fe-TCLA: trasplante conjuntivo-limbar de familiar emparentado; SO: superficie ocular; TCMC: trasplante de células madre cultivadas.</p><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada de: Serna-Ojeda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología de la insuficiencia límbica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ojos; n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tsubota et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Injerto anular con células madre, múltiples cirugías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5-10 mg/kg y descenso paulatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones severas de la SO, Stevens Johnson (SJS) y penfigoide, las más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.163 días media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epitelización en 51% con 35% con córnea transparente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solomon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA y TM; en 58,9% QPP simultánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5 mg/kg y descenso paulatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo en pacientes con ILT, más frecuente quemadura química \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 meses (12/117,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia del TQLA: 76,9%. 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> año, 477,4% a 3 años, 23,7% a 5 años. Supervivencia de la QPP: 47,8% el 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maruyama-Hosoi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina ev. 3 mg/kg empezando 1 día preoperatorio y diario durante 1 semana, seguido de ciclosporina oral 5 mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de las características de las reacciones inmunológicas; SJS y penfigoide como etiologías más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,3% tenían córnea transparente en el último examen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Javadi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fe-TCLA y TQLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5 mg/kg y reducida a 3 mg/kg a los 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con queratitis tardía por gas mostaza con QPP simultánea o secuencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras fe-TCLA 65,6 meses (30/102)Tras TQLA, 19,6 meses (13/61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% de los fe-TCLA requirieron TQLA. El porcentaje libre de rechazo fue de 52,2% en el grupo de fe-TCLA y 80,7% en el grupo de TQLA a los 10 meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Holland et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA en un 83,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus, micofenolato de mofetil y prednisolona (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con ILT. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,9 meses (3,6/147,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,2% tuvieron una superficie ocular estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA en un 80,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus, micofenolato de mofetil y prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de pacientes con ILT. Aniridia congénita fue la indicación más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,7 meses (12/158,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción inmunológica en 31,3% de ojos; reacción severa en 19,4% y de bajo grado en 11,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baradaran-Rafii et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TQLA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato mofetil 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g oral y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tacrolimus oral/12 horas empezando una semana preoperatoria y descenso a partir del mes 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de las complicaciones tras TQLA en diferentes etiologías, siendo la más frecuente la causticación química \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1 meses (6/48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 73,4% tenía una SO estable en la última visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parihar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TCMC <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> (25 ojos) vs. TQLA (25 ojos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina oral 5-10 mg/kg y descenso paulatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causticación química/térmica la más frecuente en ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de revascularización conjuntival (TCMC: 60%; TQLA: 54,54%) comparable en ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750542.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios publicados sobre aloinjerto de limbo y trasplante de células madre limbares alogénicas con régimen sistémico inmunosupresor (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 pacientes)</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DALK: deep anterior lamellar keratoplasty; QP: queratoplastia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (queratoplastias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42(26 DALK y16 QP)18 no operados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría visual inicial en el grupo operadoAgudeza visual final similar en ambos gruposMayor pérdida visual total en el grupo no operado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De la Paz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88(10 trasplantes de limbo y13 QP)65 no operados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas entre trasplante limbar y QPFracaso tardío de los injertos limbaresNo diferencias a largo plazo entre realizar cualquier tipo de cirugía o no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kremer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 QP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% mejoraron una línea de visión64% de reacciones inmune y 27% de re-injertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 injertos keratolimbares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(con otras patologías) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia media de 3,2 años en aniridiaMenor reacción inmune en el grupo de aniridia congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gomes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 QP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia de la queratopatía por aniridia en todos los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750541.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de queratoplastias en aniridia congénita</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:110 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ocular surface abnormalities in aniridia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0002-9394(14)72167-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Ophthalmol." 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