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En casos extremos, los pacientes con queratocono avanzado requieren un trasplante de córnea, como queratoplastia lamelar anterior profunda o queratoplastia penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span> corneal (CXL) ha cambiado significativamente el tratamiento de los pacientes con queratocono. Desde su introducción, se han propuesto varias variantes del procedimiento estándar epi-off de CXL destinadas a evitar el desbridamiento epitelial y aumentar la comodidad y la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, hay una escasez de estudios que se han construido para responder a la pregunta clínica del beneficio relativo de estos procedimientos, y el desacuerdo entre los protocolos epi-on de CXL utilizados en los diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) ha llevado a una falta de evidencia definitiva.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, nuestro grupo de estudio ha llevado a cabo un metaanálisis para que la metodología científica pueda superar este límite y comparar los protocolos epi-on versus los epi-off de CXL para detener la progresión del queratocono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este estudio identificó 1.102 publicaciones después de una búsqueda bibliográfica sistemática; tras la eliminación de duplicados, se identificaron 44 artículos potencialmente relevantes y se accedió a ellos en texto completo, incluyendo definitivamente 15 artículos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra revisión consideramos, como resultado principal, el aplanamiento promedio de Kmax, los cambios en la agudeza visual a distancia no corregida (UDVA) y corregida (CDVA), los cambios en las aberraciones de orden superior y las aberraciones cromáticas, y la profundidad de la línea de demarcación como un indicador indirecto de la eficacia. Los resultados secundarios investigados en este estudio fueron cambios en los valores de paquimetría, ya sea el espesor de la córnea central o el espesor corneal en el punto más delgado y la densidad de células endoteliales. También investigamos por primera vez los eventos adversos relacionados con los tratamientos y la falla del tratamiento, como la progresión del queratocono, pérdida de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>líneas de CDVA, retraso en el cierre epitelial, «haze» estromales persistentes, infiltrados estériles e infecciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos 15 ensayos, después haber analizado la metodología y la calidad de los mismos, solo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECA fueron incluidos en el metaanálisis, de los cuales dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a> eran de alta calidad con un bajo riesgo de sesgo, mientras que los otros dos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> tenían un riesgo de sesgo poco claro. A excepción de una mejora significativa más grande en CDVA con los protocolos actuales de CXL epi-on (MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,04-0,10; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), el análisis de estudios comparativos bien diseñados no sesgados disponibles demuestra que los tratamientos CXL epi-on y epi-off tienen un efecto visual, topográfico, paquimétrico y en los parámetros endoteliales comparable 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de la cirugía (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El análisis de sensibilidad demostró que el resultado se mantuvo sin cambios después de la eliminación de los estudios con un riesgo incierto de sesgo o realizados con iontoforesis. Los protocolos epi-on CXL, al preservar el epitelio, ofrecen una reducción significativa en el retraso de la cicatrización epitelial (RD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,049; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,003-0,0946; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,035) y en la formación de «haze» estromal persistente (RD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0525; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,0063-0,0986; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,026).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestra revisión sistemática de la literatura y metaanálisis que documenta la eficacia comparativa de los tratamientos epi-on vs. epi-off CXL para detener la progresión del queratocono encontró que ambos protocolos son igualmente efectivos. Según los estudios incluidos en el metaanálisis cuantitativo, la tasa de progresión del queratocono no es significativamente diferente con los dos protocolos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias actuales dejan el campo abierto para estudios clínicos aleatorios finales, confirmatorios, bien diseñados y sin sesgo para confirmar las similitudes y las diferencias de los resultados de eficacia y de seguridad a largo plazo entre las técnicas epi-on y epi-off de CXL.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado en parte por el Instituto de Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III/Agencia Estatal de Investigación y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) «Una manera de hacer Europa». Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud «OFTARED». Referencia: RD16/0008/0012.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 877 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 84973 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfico forestal de las diferencias de medias para los resultados primarios y secundarios en ensayos clínicos aleatorizados que evalúan el <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span> corneal (epi-on vs. epi-off). 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