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Con todo esto, la corrección de la presbicia sin acudir a la utilización de gafas o lentes de contacto supone hoy en día un reto de enorme magnitud, tanto para los oftalmólogos cirujanos refractivos como para los millones de pacientes que la padecen.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fisiología de la acomodación y la presbicia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la amplitud de acomodación subjetiva disminuye con la edad. Desde valores máximos en la infancia, en que pueden alcanzarse alrededor de 15 dioptrías (D) de acomodación, la capacidad de este proceso biomecánico se va reduciendo de manera lineal, universal y bastante predecible, hasta aparecer los síntomas de astenopía y visión borrosa en las edades medias de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de más de un siglo de investigaciones, los mecanismos precisos de la acomodación y la presbicia siguen siendo controvertidos. En el ojo humano joven, la mayoría de los cambios medidos in vivo han demostrado que en respuesta a la contracción del músculo ciliar, aumenta el grosor del cristalino, el diámetro cristaliniano disminuye y ambas curvaturas anterior y posterior del cristalino aumentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Con la edad, aparecen cambios en las propiedades viscoelásticas y en la rigidez del cristalino. Por otro lado, a lo largo de la vida, el diámetro del cristalino crece unas 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm cada año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen fundamentalmente 3 categorías etiológicas: en primer lugar, las teorías lenticulares-capsulares basadas en la pérdida de elasticidad de la cápsula cristaliniana y en la progresiva esclerosis y rigidez del cristalino añoso; en segundo lugar, las teorías extralenticulares que consideran como causa principal de la presbicia la alteración de contractilidad del cuerpo ciliar; y, finalmente, la teoría geométrica que justifica la presbicia en la disminución de la distancia entre el borde ecuatorial del cristalino y el cuerpo ciliar, que a su vez provoca una disminución en la tensión zonular. Existe un cierto solapamiento entre la primera y la tercera categoría etiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Schachar cree que la fuerza efectiva que el músculo ciliar puede aplicarle al ecuador del cristalino disminuye de forma lineal con la edad, y que esta es la causa fundamental de la presbicia; en esta teoría basa su concepto de cirugía de expansión escleral para el tratamiento de la presbicia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Opciones quirúrgicas para la corrección de la presbicia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos para compensar la presbicia. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes, y suelen conllevar un cierto compromiso entre la visón cercana y lejana del paciente. Las técnicas acomodativas intentan restaurar la verdadera capacidad, continua y dinámica del ojo, de enfocar; las pseudoacomodativas aportan visión cercana funcional al paciente mediante distintos mecanismos no acomodativos; los más utilizados son el agujero estenopeico, una cierta miopía o astigmatismo corneal residual y la mutifocalidad corneal con aberraciones de alto orden (como la aberración esférica o el coma) que permiten incrementar la amplitud de campo para mejorar la visión cercana. Finalmente, algunas aptitudes individuales, motivaciones y expectativas del paciente pueden jugar un papel en la capacidad de los pacientes de ver de cerca.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias quirúrgicas para el tratamiento de las presbicia pueden ser extraoculares (corneales o esclerales) o intraoculares, actuando sobre el cristalino présbita de los pacientes. En el presente artículo presentamos una revisión actualizada de las técnicas quirúrgicas no cristalinianas</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimientos corneales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Monovisión con láser excimer</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monovisión con láser excimer es una técnica bien establecida y conocida, que además había sido utilizada anteriormente en la corrección de la presbicia mediante gafas y lentes de contacto (LC). Un ojo se corrige para la visión lejana (habitualmente el dominante) y el otro para la visión intermedia-cercana (con un equivalente esférico final de aproximadamente –1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D), creando intencionalmente una anisometropía tolerable. El mecanismo fisiológico responsable del éxito de la monovisión es la supresión ocular de la imagen borrosa. Es una opción excelente para muchos pacientes présbitas. El objetivo es obtener una agudeza visual lejana (AVL), intermedia (AVI) y cercana (AVC) funcional, sin la necesidad de usar gafas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>. La mayoría de los pacientes se adaptan bien a este grado de anisometropía, induciéndose muy pocos fenómenos disfotópsicos y manteniendo cierto grado de estereopsis, además de preservar cierta reversibilidad. Así, en situaciones de necesidades visuales de mucha precisión, los pacientes pueden mejorar su visión con la utilización puntual de gafas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han reportado tasas de éxito y de satisfacción de entre un 80-98% realizando monovisión tras corrección con láser excimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>, de un 91% tras cirugía de catarata y de un 95% tras intercambio refractivo de cristalino (IRC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Resulta llamativo que la monovisión posquirúrgica con láser excimer presenta una tasa de éxito superior a la conseguida con lentes de contacto (alrededor del 70-75%), pero desconocemos si esto se debe a la relativa irreversibilidad cuando se trata de un procedimiento quirúrgico, a las incomodidades relacionadas con el uso de las lentes de contacto, o a la cierta multifocalidad corneal conseguida con el láser excimer. La monovisión con láser excimer es una técnica que funciona en la mayoría de pacientes, excepto en aquellos con una significativa anisometropía, o con una clara dominancia ocular o una pobre estereopsis, factores que dificultan la supresión ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; habitualmente las mujeres se adaptan a ella mejor que los hombres, y los resultados suelen ser más satisfactorios en edades más tempranas de la presbicia por el mayor remanente de función acomodativa del cristalino; se puede realizar también miopizando el ojo dominante (monovisión cruzada), habiéndose reportado resultados similares con ambas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito una modificación técnica con una plataforma de láser excimer (Presbyond Laser Blended Vision, Carl Zeiss Meditec, Alemania) en la que el ojo recibe una ablación con un perfil optimizado que busca aumentar la aberración esférica corneal para incrementar la profundidad de campo, y al que se añade a una monovisión en el ojo lector y una micro-monovisión en el dominante; de esta forma mejoraría la eficacia y la tolerancia con respecto a la monovisión convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. En realidad se trata de un procedimiento a medio camino entre la monovisión convencional y una mini-monovisión, realizado con unos perfiles de ablación corneal mejorados a los que todavía quedan algunos aspectos por mejorar, y que en consecuencia comparte muchas de las ventajas e inconvenientes con esta técnica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de la monovisión se deben a ciertas alteraciones que provoca en algunas funciones visuales: fundamentalmente, los pacientes presentan reducciones de la agudeza visual en condiciones de bajo contraste, de la sensibilidad al contraste y de la estereopsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Además, requiere una muy importante precisión en la emetropía a conseguir en el ojo para visión lejana, lo que provoca una mayor incidencia de retratamientos, especialmente en hipermétropes; precisa de un examen preoperatorio y una adaptación postoperatoria a veces largos, y es una técnica limitada temporalmente por el deterioro progresivo en la función cristaliniana.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se trata de una técnica muy sencilla, satisfactoria, segura, eficaz, predecible y que, al no inducir aberraciones corneales significativas, no va a suponer grandes limitaciones en la elección de la lente intraocular (LIO) en una futura cirugía cristaliniana.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ablaciones corneales multifocales (comúnmente denominado en la literatura presbiLASIK)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnología de punto flotante de los actuales láser excimer ha permitido conseguir una enorme flexibilidad en los patrones de ablación para moldear la córnea. La multifocalidad corneal conseguida con estos láseres resultó inicialmente muy atractiva para los cirujanos por la familiaridad previa con la técnica fotoablativa, por la menor invasividad de una técnica extraocular, y por la supuesta mayor precisión técnica. Se han descrito múltiples patrones de ablación corneal multifocal, todos ellos enfocados a modificar la aberración esférica con el objetivo de ampliar la amplitud de foco, aun a expensas de poder empeorar la calidad visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En teoría obtendrían una mejor estereopsis que con la VC, al ser las imágenes de ambos ojos muy similares. Dos técnicas, el presbiLASIK central y el presbiLASIK periférico, han sido las más estudiadas y las que con mayores evidencias han conseguido visiones funcionales sin corrección, cercanas y lejanas, minimizando la inherente pérdida de sensibilidad al contraste y de calidad visual. Los resultados y la aplicación de estas técnicas dependen en gran medida de las características técnicas de las plataformas de láser utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presbiLASIK periférico, la córnea periférica es ablacionada para crear una asfericidad negativa. Así la córnea central es utilizada para la visión lejana y la córnea en periferia media, para la visión cercana (p. ej., Nidek Advanced Vision, Nidek co. LTD, Gamagori, Japón). La mayor limitación del presbiLASIK periférico reside en la relativa gran cantidad de tejido corneal ablacionado para crear una forma tan hiperprolata. Así esta técnica es más adecuada en ojos hipermétropes que en miopes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presbiLASIK central, se crea una pequeña zona óptica central más curvada para la visión cercana, rodeada de una zona más plana para la visión lejana (p. ej., Supracor Technolas Perfect Vision, Supracor Technolas Perfect Vision GmbH, Múnich, Alemania, PresbyMax, SCHIWND eye-tech-solutions GmbH, Kleinosthein, Alemania, o CustomVue VISX, VISX CustomVue, Santa Clara, EE. UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Esta técnica no incrementa tanto la ablación de tejido y se puede aplicar después de tratamientos iniciales miópicos o hipermetrópicos para la visión lejana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos tipos, la limitación técnica más importante reside en determinar el eje de centrado más adecuado: el eje visual, el óptico o el vértice corneal; necesitan además de un tamaño y de una buena dinámica pupilares que se ajusten al tallado realizado en la córnea; finalmente, se suelen complementar con un cierto grado de mini-monovisión para mejorar los resultados en visión cercana. Esta técnica induce aberraciones cromáticas que pueden degradar de manera notable la calidad visual. El presbiLASIK parece estar más indicado en pacientes con presbicia incipiente. Sin embargo, al ir evolucionando esta, la técnica pierde eficacia. Aunque ópticamente los resultados publicados son óptimos y predecibles, algunos pacientes refieren dificultades en la adaptación, y otros, cierta insatisfacción con la pequeña pérdida de visión lejana inducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Además, en estos pacientes, cuando se plantee realizarles una cirugía cristaliniana, el cálculo de potencia de la LIO a implantar se va a ver dificultado, y las posibilidades de implantar una LIO multifocal se van a ver muy seriamente limitadas, por la ablación corneal multifocal irreversible realizada previamente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notable mejoría en la tecnología de las LIO multifocales, y el relativo bajo riesgo quirúrgico del IRC en pacientes hipermétropes, han limitado mucho la aplicación del presbiLASIK en pacientes hipermétropes. En los pacientes miopes présbitas, el riesgo regmatógeno del IRC hace que el prebiLASIK pueda ser una opción más segura; sin embargo, la VC con láser excimer resulta una opción igualmente segura, efectiva y más contrastada. Los pacientes pseudofacos implantados previamente con una LIO monofocal podrían ser buenos candidatos para el presbiLASIK.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las ablaciones multifocales corneales con láser excimer, aunque pudieran tener un futuro prometedor, son, hoy por hoy, de aplicación limitada por su cierta transitoriedad inherente y la relativa alta incidencia asociada de pérdida de calidad visual y efectos secundarios debidos a la multifocalidad corneal inducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Implantes corneales (IC)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes corneales (IC) han evolucionado mucho durante los últimos 20 años, con una mejoría notable desde la implementación de la tecnología láser femtosegundo que ha facilitado enormemente su implantación, bajo lentículos o dentro de bolsillos corneales. Los modelos iniciales fueron cuestionados por problemas de biocompatibilidad; sin embargo, los modelos más recientes son más finos y más porosos, con altos niveles de permeabilidad al oxígeno, y con una reactividad estromal corneal mínima.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 tipos de IC que, mediante distintos mecanismos, aumentan la profundidad de foco, consiguiendo así un efecto de pseudoacomodación y en consecuencia mejorar la AVC sin corrección (AVCsc).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 tipos de IC son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>):</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Implantes que alteran el índice de refracción con óptica bifocal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flexivue Microlens (Presbia, Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) e Icolens (Neoptics AG, Suiza). Son implantes acrílicos hidrofílicos con índice de refracción distinto al de la córnea. Un pequeño orificio central permite la visión lejana, y el anillo periférico de potencia positiva induce un efecto multifocal, permitiendo obtener al paciente una relativa buena visión de lejos y cerca. Tiene una excelente biocompatibilidad y al ser transparente no obstruye la entrada de luz al ojo. Están en fase de ensayos clínicos, pero ya se han presentado resultados prometedores con ambos tipos tras un año de seguimiento, aunque con un número limitado de ojos implantados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. Más recientemente otro estudio presenta resultados más modestos, con un índice de explantación del 7,4% tras 36 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Implantes que cambian la curvatura corneal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raindrop Near Vision Inlay (ReVision Optics, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Es un IC de pequeño diámetro, transparente, de hidrogel, con forma hiperprolata y un índice refractivo muy similar al corneal. Funciona modificando la curvatura anterior de la córnea (incurvando el centro), para mejorar la visión intermedia y cercana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Permite una permeabilidad completa de nutrientes corneales. Se encuentra todavía en fase de ensayos clínicos; se diseñó inicialmente para ser implantado únicamente en el ojo lector, pero también se ha implantado bilateralmente, separando 6 meses la cirugía de ambos ojos, con buenos resultados, en ojos fáquicos y pseudofáquicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Recientemente, un estudio con 373 ojos emétropes no dominantes implantados, tras un año de seguimiento, presentaron resultados funcionales satisfactorios; sin embargo, un 5% necesitaron ser sustituidos por problemas de descentramientos precoces, y otro 3% fueron explantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Implantes que funcionan como agujero estenopeico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamra Inlay (Autofocus Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Presenta un pequeño orificio central que permite incrementar la profundidad de foco. Se han implantado en todo el mundo ya más de 20.000, y existen ya publicados más datos sobre su eficacia y su seguridad que con ningún otro tipo de IC. Fabricado en un material poroso opaco (polivinilideno fluorado), con más de 8.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microporos, para permitir la libre permeabilidad de micronutrientes a través de la estructura. Debe ser implantado en un bolsillo estromal al menos a 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de profundidad, o a no menos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm por debajo del lentículo si se asocia a un LASIK. Varios estudios han demostrado una buena tolerancia y biocompatibilidad con al menos 2 años de seguimiento, sin signos de cicatrización o vascularización corneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Se implantan unilateralmente en el ojo no dominante, debiendo este ser emétrope o mínimamente miope. Los estudios publicados demuestran una mejoría sostenida en la visión intermedia y cercana sin afectarse significativamente la visión lejana ni la estereopsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>. Sin embargo, el tamaño, el material y la visibilidad del Kamra (no solo por una cuestión cosmética, sino por poder dificultar la visibilidad en una posterior cirugía vitreorretiniana o de cataratas) suponen una desventaja frente a otros tipos de implantes. Además, puede necesitar cierto tiempo de neuroadaptación y a veces puede referirse cierto grado de deslumbramiento y halos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IC deben implantarse en ojos emétropes, y por ello muchos ojos precisan de otro procedimiento refractivo previo adicional para conseguirlo. Además, con todos los diseños, el centrado es crucial para conseguir la función óptica deseada, y pequeños desplazamientos pueden reducir drásticamente su eficacia. Con todo ello, la curva de aprendizaje con estos IC parece ser algo más lenta que con otro tipo de cirugías refractivas. Pueden inducir aberraciones corneales que dificultan la elección de la potencia y el modelo de LIO en una posterior cirugía cristaliniana, y pueden disminuir algo la visión lejana. Las complicaciones descritas con los IC incluyen hipermetropizaciones ocasionales, disminución en las sensibilidades al contraste fotópica y escotópica, y casos esporádicos de migraciones, adelgazamiento y melting corneal e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, los IC tienen ciertas características que los hacen muy interesantes para el tratamiento de la presbicia: su efecto es aditivo, reversible al poderse extraer y repetible, respeta la función cristaliniana, puede combinarse con un procedimiento LASIK/PRK o implantarse en ojos pseudofáquicos con LIO monofocal. Pero también presentan claras limitaciones y desventajas en algunos pacientes en función del modelo implantado: biocompatibilidad cuestionada, pérdida de contraste, de visión lejana y de luz que entra al ojo, los cambios corneales pueden ser permanentes, necesitan un proceso de neuroadaptación, pueden producir halos y deslumbramientos, el procedimiento quirúrgico es más complejo por el centrado y necesitan de una cirugía refractiva previa para alcanzar la emetropía antes de ser implantados; además, su eficacia suele verse disminuida al progresar la presbicia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Queratoplastia conductiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratoplastia conductiva (Viewpoint CK System, Refractec Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.), técnica sucesora de la termoqueratoplastia con láser, utiliza la radiofrecuencia para modificar el contorno de la córnea gracias a la contracción del colágeno corneal alrededor de una sonda radioactiva. Básicamente, el procedimiento provoca un incurvamiento central de la córnea, creando un contorno hiperprolato con mayor poder refractivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). La energía de radiofrecuencia es habitualmente de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W con una duración de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, administrada mediante una sonda fina aplicada en el estroma corneal periférico, con un patrón anular, por fuera del eje visual del paciente. Se aplican de 8 a 32 puntos de tratamiento siguiendo un nomograma predeterminado, en hasta 3 anillos concéntricos periféricos situados a zonas ópticas de 6,7 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La contracción del colágeno periférico tiene un efecto tensor de la córnea en periferia media que abomba la córnea central. Aunque la técnica se diseñó inicialmente para tratar hipermetropía de leve a moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, en el tratamiento de la presbicia se utiliza tratando el ojo lector, creando una monovisión.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es una técnica relativamente segura y con ventajas teóricas sobre las técnicas fotoablativas corneales con lentículo (menor invasividad y sin las complicaciones relacionadas con su tallado), los estudios a largo plazo han evidenciado una tasa muy importante de regresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>, y actualmente esta técnica está prácticamente en desuso.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Incisiones corneales intraestromales con láser de femtosegundo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser de femtosegundo fue inicialmente diseñado para el tallado del lentículo corneal durante el procedimiento LASIK; pero su seguridad y precisión han permitido el desarrollo de nuevos nomogramas incisionales corneales utilizados en el implante de segmentos de anillos o implantes intracorneales, en incisiones límbicas relajantes o en arqueadas, en distintos tipos de queratoplastias y también para el tratamiento de la presbicia. En el procedimiento Intracor (Technolas Perfect Vision, Alemania) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) se realizan 5 anillos concéntricos de incisiones a 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del eje visual con un láser de femtosegundo. Esto provoca un incurvamiento de la córnea central de aproximadamente 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, que induce una modificación de la aberración esférica y la asfericidad corneal responsables de mejorar la visión cercana. Habitualmente se realiza en el ojo no-dominante y la ventaja teórica más importante sería la preservación de la superficie corneal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados publicados son contradictorios; inicialmente se presentó como una técnica muy eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>, pero estudios con mayor seguimiento evidenciaron cierta regresión inicial y pérdida significativa de AVLC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>, e incluso algún caso de queratectasia progresiva ha sido publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Además su efecto sobre la visión cercana disminuirá con el paso del tiempo y presenta el mismo compromiso que otras técnicas corneales multifocales en el cálculo y la elección del tipo de lente a implantar posteriormente al realizarse cirugía cristaliniana. Se necesitan más estudios con mayor seguimiento que validen esta técnica, pero su utilización es residual hoy en día.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Procedimientos esclerales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos esclerales se fundamentan fisiopatológicamente en la teoría de la acomodación de Schachar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este modelo afirma que durante la acomodación se produce un incremento en la tensión zonular a nivel del ecuador del cristalino que aumentaría el diámetro lenticular; la presbicia ocurriría como consecuencia de un crecimiento progresivo del cristalino debido a la edad, que provocaría una reducción del espacio entre este y el músculo ciliar (espacio circumlenticular); de este modo, al contraerse el músculo ciliar, la zónula no llegaría a ejercer correctamente su efecto sobre el cristalino, por no encontrarse completamente tensada. Estudios mediante resonancia magnética (RM) han demostrado que el espacio circumlenticular disminuye efectivamente con la edad, fundamentalmente como resultado del engrosamiento cristaliniano y de un desplazamiento centrípeto del anillo del músculo ciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Sin embargo, otros estudios llevados a cabo mediante goniovideografía, fotografía de infrarrojos y RM han demostrado que el diámetro y la superficie cristaliniana disminuyen durante la acomodación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importante controversia existente sobre su teoría, Schachar postuló que expandiendo las dimensiones de la pared escleral suprayacente, se traccionaría y separaría el músculo ciliar del ecuador del cristalino, consiguiendo revertir el proceso causante de la presbicia y mejorar la amplitud acomodativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el pasado, las técnicas esclerales incluyeron varios tipos de esclerotomías, con o sin implantes de silicona o de colágeno, pero fueron abandonadas por los riesgos de isquemia en el segmento ocular anterior y de macroperforaciones esclerales. En la actualidad se están aplicando dos técnicas quirúrgicas, aunque ambas se encuentran aún en fase de investigación; las dos se desarrollaron sobre la base de esta teoría de la acomodación, pero sus mecanismos de acción exactos están todavía pendientes de ser aclarados.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera de ellas, asistida con un láser de erbium: YAG (Laser Ace System, ACE Vision Group inc. Newark, EE. UU.), el mecanismo postulado consistiría en disminuir la rigidez ocular realizando unas ablaciones selectivas de tejido escleral; se buscaría mejorar la flexibilidad de la esclera, lo que a su vez optimizaría la contractilidad del músculo ciliar, facilitando con ello la acomodación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda técnica, unos expansores esclerales (VisAbility Implant System, Refocus Group, Dallas, EE. UU.) modificados a partir de modelos previos, ejercerían una tracción sobre la esclera que supuestamente mejoraría la amplitud de acomodación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas técnicas reportan mejorías en la AVCsc, y aunque ya disponen del certificado de idoneidad para ser utilizadas en el mercado europeo, no existen todavía publicaciones para refrendar estos resultados, y otras refieren ya una regresión del efecto inicial de mejoría descrito en la visión cercana de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Más aún, varios autores discordantes con la teoría de la acomodación de Schachar consideran estas técnicas completamente ineficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todo procedimiento refractivo, un exhaustivo examen preoperatorio es mandatorio y este debe incluir, especialmente, una evaluación precisa de la calidad de la superficie ocular y de la película lagrimal del paciente y una evaluación pormenorizada de la topografía, grosor y, si es posible, de las aberraciones preoperatorias corneales. La existencia de un cristalino sin opacidades significativas y la ausencia de patología relevante de nervio óptico y retina resultan también imprescindibles. Muchas veces es necesario realizar, en diferentes condiciones de iluminación, ensayos con montura de prueba o incluso en situaciones excepcionales, con lentes de contacto, para comprobar la tolerancia a la anisometropía y ayudar al paciente a inferir cómo serían los resultados postoperatorios. Finalmente, una discusión honesta con el paciente sobre las ventajas, riesgos y limitaciones de cada técnica, personalizada y acorde a la situación específica de cada caso, ayudará a optimizar los resultados, cualquiera que sea el procedimiento quirúrgico empleado.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples técnicas quirúrgicas no cristalinianas descritas utilizadas en el tratamiento de la presbicia. Ninguna de ellas permite eliminar completamente la necesidad de gafas para la visión cercana. Más aún, con el paso de los años y el deterioro progresivo de la función cristaliniana de los pacientes, la efectividad de estas técnicas se va reduciendo. Además, muchas de ellas van a suponer un compromiso con la calidad visual lejana de los ojos intervenidos. Por todo ello la selección del paciente y la evaluación preoperatoria resultan esenciales. Sin embargo, muchas de ellas van a mejorar la situación refractiva del paciente y, con un equilibrio razonable entre la visión lejana y la cercana, consiguen mejorar mucho la dependencia de corrección óptica de los pacientes y con ello su calidad de vida. Son necesarios más estudios, con métodos más rigurosos y estandarizados para evaluar los cambios en la visión cercana de los pacientes, y con un mayor seguimiento postoperatorio para corroborar la utilidad real y práctica de cada una de estas técnicas.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ningún interés comercial ni financiero con ninguno de los productos mencionados en este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres887281" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873230" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres887282" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873231" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiología de la acomodación y la presbicia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Opciones quirúrgicas para la corrección de la presbicia" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimientos corneales" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Monovisión con láser excimer" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ablaciones corneales multifocales (comúnmente denominado en la literatura presbiLASIK)" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Implantes corneales (IC)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Implantes que alteran el índice de refracción con óptica bifocal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Implantes que cambian la curvatura corneal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Implantes que funcionan como agujero estenopeico" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Queratoplastia conductiva" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Incisiones corneales intraestromales con láser de femtosegundo" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Procedimientos esclerales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-02" "fechaAceptado" => "2017-04-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec873230" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cirugía de la presbicia" 1 => "Implantes corneales" 2 => "PresbiLASIK" 3 => "Láser multifocal" 4 => "Monovisión" 5 => "Queratoplastia conductiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec873231" "palabras" => array:6 [ 0 => "Presbyopia surgery" 1 => "Corneal inlays" 2 => "PresbyLASIK" 3 => "Multifocal laser" 4 => "Monovision" 5 => "Conductive keratoplasty" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presbicia es el error refractivo más prevalente. Con el envejecimiento progresivo de la población, su corrección quirúrgica supone un importante reto tanto para la comunidad oftalmológica como para los millones de pacientes que la padecen y que cada vez demandan más alternativas a su corrección mediante gafas o lentes de contacto.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta revisión presenta una discusión sintetizada sobre las teorías fisiopatológicas de la presbicia y una descripción actualizada y analítica de las técnicas quirúrgicas no cristalinianas utilizadas para tratar la presbicia.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los procedimientos corneales incluyen varios tipos de implantes corneales y técnicas fotoablativas que generan una córnea multifocal, o una monovisión. Los procedimientos esclerales ejercen una tracción sobre la esclera supralenticular que supuestamente mejoraría la amplitud de acomodación.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ninguna de ellas permite eliminar completamente la necesidad de gafas para la visión cercana, pero muchas de ellas permiten mejorar la situación refractiva de los pacientes. 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With a progressive aging population, its surgical correction is an important challenge for the ophthalmology community, as well as the millions of patients who suffer from it, and who are increasingly demanding alternatives to its correction with glasses or contact lenses.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A review is presented with a synthesised discussion on the pathophysiological theories of presbyopia and an updated and analytical description of the non-lens involvement surgical techniques used to treat presbyopia.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corneal procedures include various types of corneal implants and photo-ablative techniques that generate a multifocal cornea, or monovision. Scleral procedures exert a traction on supralenticular sclera that supposedly would improve the amplitude of accommodation.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">None of the techniques are able to completely eliminate the need for near -vision glasses, but many of them manage to improve the refractive status of the patients. More studies with rigorous and standardised methods and longer follow-up are needed to evaluate the changes in the near vision of the patients, in order to corroborate the real and practical usefulness of many of these techniques.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 839 "Ancho" => 2338 "Tamanyo" => 166790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perfil de ablación del procedimiento PresbyMax (Schwind-Amaris, Alemania).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 911 "Ancho" => 2412 "Tamanyo" => 161803 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perfil de ablación del procedimiento Supracor (Technolas Perfect Vision, Alemania).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1614 "Ancho" => 2229 "Tamanyo" => 348695 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de implantes corneales.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: cortesía del Dr. Castillo; publicado en: Alfredo Castillo y Francisco Duch, Cirugía refractiva corneal, Guías SECOIR de diagnóstico y tratamiento 2015.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1744 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 140329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b) Implante Flexivue Microlens (Presbia, Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1271 "Ancho" => 1570 "Tamanyo" => 202512 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b) Implante Raindrop Near Vision Inlay (ReVision Optics, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 593 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 78375 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implante Kamra (Autofocus Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 488 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 72534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica queratoplastia conductiva (Viewpoint CK System, Refractec Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 643 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 58056 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica Intracor (Technolas Perfect Vision, Alemania).</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1037 "Ancho" => 1744 "Tamanyo" => 208312 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a-d) Se realizan 4 periotomías base fórnix, se realiza una ablación con láser de erbium:YAG 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm posterior a limbo y al 80% de espesor escleral y se cierran las periotomías con pinzas bipolares.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1271 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 120635 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b) Expansores esclerales: se insertan bandas de silicona en 4 canales esclerales para incrementar la distancia entre el ecuador cristaliniano y la esclera suprayacente, implementando la contracción del músculo ciliar.</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Ventajas de los implantes corneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Desventajas de los implantes corneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Efecto aditivo<br>Reversible<br>Repetible<br>Poco invasivo<br>Fácilmente modificable<br>Pueden combinarse con LASIK/PRK<br>Pueden implantarse tras cirugía cristaliniana con LIO monofocal previa<br>Respeto de la función residual del cristalino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Problemas con permeabilidad de oxígeno<br>Pérdida de sensibilidad al contraste<br>Disminución de entrada de luz<br>Pérdida de visión lejana<br>Posibles cambios corneales permanentes<br>Biocompatibilidad cuestionada<br>Necesita cierta neuroadaptación, tolerancia a la visión combinada<br>Halos/deslumbramientos<br>Necesidad de tecnología femtosegundo<br>Procedimiento/centrado difícil<br>Necesidad de emetropía previa que obliga a realizar otra cirugía previa<br>Pérdida de eficacia al progresar la presbicia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1499314.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas e inconvenientes de los implantes corneales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global vision impairment due to uncorrected presbyopia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B.A. Holden" 1 => "T.R. 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