El manejo del asma en atención primaria vuelve a estar de actualidad. Recientemente, miembros del grupo de respiratorio GRAP han publicado un artículo en su revista que describe la situación actual sobre el manejo del asma en atención primaria1. Según los firmantes, en menos del 50% de los centros participantes se utiliza como referencia la guía española del asma GEMA2. Quizás por ello, esta sociedad también ha editado recientemente su propia guía: la ASMAGrap3. Se trata de un documento extenso (192 páginas en la versión de formato pdf), redactado en su totalidad por profesionales de atención primaria, cuyo objetivo fundamental es «intentar mejorar el infra diagnóstico, y poder hacer un mejor control y ampliar el abordaje global en nuestros pacientes con asma».
Además de las guías GEMA5.0 y ASMAGrap, los profesionales de nuestro entorno pueden consultar al menos otras 2 guías actualizadas recientemente: la guía internacional GINA4 y la elaborada por la CAMFiC5. En general, todas ellas proponen recomendaciones similares, cuando no idénticas. Una coincidencia lógica en las guías autóctonas si tenemos en cuenta que comparten muchos de sus autores. Sin embargo, en el apartado del manejo farmacológico de las agudizaciones se advierten ciertas diferencias, que no pasan desapercibidas para los interesados por la enfermedad respiratoria en general y/o el asma, en particular.
Se entiende por crisis de asma, el episodio de empeoramiento de la situación clínica basal que requiere la administración de un tratamiento específico3,4. Su intensidad puede oscilar desde muy leve, con síntomas prácticamente indetectables, hasta muy grave, con compromiso vital inminente. Por eso, el objetivo inmediato del tratamiento es revertir la crisis lo antes posible. El manejo farmacológico no depende del lugar donde se atiende el paciente, sino de la gravedad de la situación. Habitualmente incluye broncodilatadores inhalados como agonistas-beta2-adrenérgicos (salbutamol o terbutalina) o anticolinérgicos (ipratropio) y glucocorticoides orales o inhalados2–5. En la tabla 1 se muestra la pauta propuesta por estas guías.
Comparación de las recomendaciones para manejo farmacológico en las crisis de asma según algunas guías clínicas de aplicación en atención primaria
| ASMAGrap3 | GINA4 | GEMA5.02 | CAMFIC5 |
|---|---|---|---|
| Crisis leve(PEF >70%)•BD: Salbutamol o terbutalina pMDI/CIn, de 2-8 inh, hasta 3 tandas en la 1ª hora•GC: Prednisona 30-50 mg VO en caso de que no se presente mejoría inicial o crisis previas que los hayan requerido | Crisis leve-moderada (PEF >50%)•BD: Salbutamol pMDI/CIn, de 4-10 inh c/20 min durante una hora•Considerar la necesidad de ipratropio, pMDI/CIn 4-8 inh•GC: Prednisona VO 40-50 mg, dosis ajustada al peso | Crisis leve(PEF o FEV1 ≥ 70%)•BD: Salbutamol pMDI/CIn, de 2-4 inh, c/20 min durante la 1ª hora | Crisis leve(PEF >80%)•BD: Salbutamol pMDI/CIn, de 2-4 inh c/20 min (hasta 3 tandas en una hora)•GC: Fluticasona pMDI/CIn 2 inhó budesonida pMDI/CIn 4 inh c/20 min (hasta 3 tandas en una hora) |
| Crisis moderada(PEF 50-70%)•BD: Salbutamol o terbutalina pMDI/CIn 4-10 inh, hasta 3 tandas en la 1ª hora•Si precisa después de salbutamol, ipratropio pMDI/CIn 4-8 inh•GC: Prednisona 30-50 mg VO | Crisis moderada-grave(PEF o FEV1 <70%)•BD: Salbutamol + ipratropio pMDI/CIn, 4-8 inh c/10-15 min durante 1ª hora, o NEB 2,5 mg + 0,5 mg (respectivamente), c/20 min durante 1ª hora•GC: Prednisona 50 mg VO o hidrocortisona 200 mg EV•Propionato de fluticasona pMDI/CIn 4 inh c/10-15 min, o Budesonida pMDI/CIn 4 inh c/10-15 min o NEB 0,5 mg, c/20 min durante 1ª hora | Crisis moderada(PEF 60-80%)Añadir:•BD: ipratropio pMDI/CIn 4-8 inh (hasta 3 veces en 1 hora)•GC: Prednisona 40-60 mg VO o dosis equivalente | |
| Crisis grave(PEF <50%)•BD: Salbutamol + ipratropio pMDI/CIn, 4-8 inh c/10-15 min durante 1ª hora: en caso de hipoxia NEB 2,5 mg + 0,5 mg (respectivamente), hasta 3 veces en una hora•GC: Prednisona 30-50 mg VO o hidrocortisona 100-200 mg EV•Budesonida NEB 0,5 mg, sólo si el paciente no responde al tratamiento BD | Crisis grave(PEF <50%)•BD: Salbutamol + ipratropio, considere administrar NEB.•GC sistémicos: Prednisona VO, dosis ajustada al peso, o hidrocortisona 200 mg EV•Considerar la necesidad de GC inhalados, altas dosis NEB | Crisis grave(PEF <60%)Añadir:•BD: ipratropio pMDI/CIn 4-8 inh (hasta 3 veces en 1 hora)•GC: Prednisona 40-60 mg VO o hidrocortisona 100-200 mg EV |
BD: broncodilatador;EV: vía endovenosa;FEV1: volumen forzado en el primer segundo;GC: glucocorticoide; NEB: nebulizado;PEF: flujo espiratorio máximo; pMDI/CIn: inhalador en cartucho presurizado administrado con cámara de inhalación; VO: vía oral.
Respecto al uso de broncodilatadores, las indicaciones son similares. Se recomienda salbutamol, preferente administrado como pMDI con cámara de inhalación, antes que nebulización, ya que presenta una eficacia clínica similar con una menor dosis2–4. El ipratropio puede añadirse para aliviar la sintomatología en las crisis moderadas-graves. El uso combinado de broncodilatadores se asocia con menos hospitalizaciones, en comparación con la monoterapia4.
Por su parte, los glucocorticoides aceleran la resolución de las exacerbaciones y su uso precoz se ha asociado con una reducción de ingresos hospitalarios, Por eso se recomienda administrarlos durante la primera hora (a ser posible) y en todas las crisis de asma, salvo en las más leves. La dosis más recomendada es de 40-50mg de prednisona, pero la ideal no está bien definida. La vía oral es siempre de elección, ya que es tan eficaz como la intravenosa2–4. Sin embargo, la utilidad de la vía inhalatoria es más controvertida, particularmente en lo que se refiere a la administración conjunta con glucocorticoides sistémicos4. Mientras la guía CAMFiC los indica desde un inicio, ya en las crisis leves, la GEMA5.0 los propone en las moderadas-graves, y la GINA-2020 y la ASMAGrap los reservan para las más graves. El último monográfico sobre uso racional del medicamento de la revista Actualización en Medicina de Familia (AMF), ni si quiera los tiene en cuenta6. En cualquier caso, esta discordancia entre guías, sin una justificación aparente más allá del criterio de los autores, podría inducir cierta confusión a la hora de decidir el tratamiento más adecuado para el manejo de las crisis de asma en atención primaria. Quizás, en un futuro, sus autores habituales puedan encontrar un espacio común donde unificar el criterio.
