Introducción. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son un motivo frecuente de consulta en atención primaria; un número escaso de éstas son reacciones en el punto de aplicación de medicamentos que se administran por vía intramuscular (i.m.). De 1.843 notificaciones de RAM recibidas en el Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana (CFVCV) en un período de 30 meses, sólo 30 (1,6% del total) corresponden a reacciones adversas en el punto de inyección i.m. de un medicamento1,2. En algunas ocasiones la gravedad de estas reacciones supone derivar al paciente a la atención especializada o proceder a su ingreso hospitalario. El conocimiento de estos casos y la posibilidad de administrar los medicamentos por vía oral son los dos factores que mejor pueden condicionar la prevención de estas reacciones2. Presentamos un caso de lesión grave en el punto de inyección de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de administración i.m. con desenlace fatal, en una mujer en la que no existía contraindicación para la administración oral. Esta reacción ha sido comunicada al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV).
Caso clínico. Mujer de 85 años con cardiopatía isquémica crónica, diabetes mellitus tipo 2, accidente cerebrovascular isquémico transitorio, obesidad mórbida y artrosis generalizada, en tratamiento por vía oral con diltiacem 240 mg/día, molsidomina 4 mg/día, ácido acetilsalicílico 200 mg/día, glibenclamida 15 mg/día y piracetam 800 mg/día. Por una lumbociática se le administró por vía i.m. aceclofenaco 150 mg/día durante 12 días. Al final del tratamiento apareció en el glúteo derecho (lugar de la inyección) un dolor acompañado de signos flogósicos. Tras 15 días de tratamiento ambulatorio con calor local y un antiséptico tópico, la paciente acudió al servicio de urgencias del hospital, presentando a la exploración un absceso glúteo de 15 cm de diámetro con necrosis del tejido superficial que drenaba espontáneamente. El tratamiento de la lesión supuso el ingreso hospitalario de la paciente, procediéndose a la cirugía reparadora con desbridamiento radical del tegumento necrótico de la lesión, dejando un drenaje continuo pasivo con entrada y salida tipo Penrose, la administración de cefotaxima por vía intravenosa, 6 mg/día, y curas diarias. Durante su ingreso presentó una descompensación hiperglucémica que necesitó la administración de fluidos e insulina. Tras el alta hospitalaria se le efectuaron curas ambulatorias durante 60 días, con controles periódicos en consultas externas de cirugía plástica y medicina interna del hospital. La paciente presentó una evolución tórpida de la lesión inicial, la aparición de una nueva lesión ulcerosa secundaria a encamamiento que afectaba a la parte posterior de la pierna y el talón, con exposición del tendón tibial anterior y periostio del calcáneo con mala respuesta al tratamiento antibiótico, ingreso hospitalario, sepsis y muerte. Según el algoritmo del SEFV3, la relación de causalidad entre la administración i.m. de aceclofenaco y la aparición del absceso puede deberse a diversos factores: a) existe relación temporal clara; b) se trata de una lesión en el punto de aplicación de un AINE, reacción bien conocida para este grupo farmacológico4. Además, el aceclofenaco es un derivado del ácido fenilacético relacionado con el diclofenaco5, AINE para el que se han descrito lesiones necróticas graves y fascitis necrosante en el punto de administración i.m.6, y c) no existe otra causa alternativa. En la evolución tórpida de la RAM, la aparición de una sepsis posterior y su desenlace fatal pudo contribuir la comorbilidad de la paciente (diabetes, obesidad, encamamiento).
Discusión y conclusiones. Las reacciones adversas más frecuentes descritas para la administración de fármacos por vía i.m. son dolor local, elevación de las concentraciones séricas de la enzima creatinfosfocinasa, lesión del nervio ciático, pigmentación cutánea, hemorragia intramuscular, absceso séptico o estéril, celulitis, fibrosis muscular y contracturas, necrosis tisular y gangrena7. Estas reacciones adversas son bien conocidas. Sin embargo, llama la atención la ausencia de publicaciones de casos aislados en España; y ningún caso recuperado en MEDLINE e IME entre los años 1992 y 2001. Esto contrasta con las comunicaciones de este tipo de reacciones remitidas al SEFV donde, en su base de datos FEDRA hasta noviembre del año 2000, constan 132 notificaciones de lesión en el punto de inyección i.m. de fármacos, excluyendo las vacunas, 24 de ellas relacionadas con diversos AINE (consulta realizada al CFVCV). Algunas de estas comunicaciones de RAM están relacionadas con la administración de una cefazolina retard (Daren®) que motivaron una alerta y la posterior retirada del medicamento del mercado farmacéutico español8.
La administración i.m. de AINE no evita la gastrolesividad e incrementa la posibilidad de lesiones en el punto de aplicación6. La publicación de este caso contribuye a incluir la vía i.m. de administración de fármacos como un factor de riesgo a tener en cuenta al establecer la relación beneficio/riesgo de un medicamento.
