Objetivo. Comprobar si en la práctica cotidiana de la consulta de pediatría se reproducen los estereotipos sociales padre-madre respecto al cuidado de los hijos; para ello el estudio pretende conocer quiénes son los acompañantes de los niños y qué factores influyen en que el padre sea uno de ellos.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de Salud de Otero. Oviedo.
Participantes. Muestra de 300 visitas obtenida sobre la población consultante de un cupo de pediatría durante un año.
Mediciones y resultados principales. Se recogieron variables socioeconómicas de los padres, tipo de consulta (espontánea o programada), acompañantes, suficiencia de la información aportada por el acompañante y manejo del niño durante la consulta. Los acompañantes fueron: sólo la madre (66,7%; IC 95%, 64,1-74,7), padre y madre (14,7%; IC 95%, 11,0-19,3), padre solo o con otros (7,6%; IC 95%, 5,0-11,4). En todos los casos la información aportada fue suficiente y el manejo del niño adecuado. La madre acudía en un 70,8% (IC 95%, 60,1-79,7), el padre en el 4,5% (IC 95%, 1,5-11,8) y ambos en un 21,3% (IC 95%, 13,7-31,6) de las consultas programadas. Al realizar regresión logística se detectó que la edad del niño y el nivel de estudios del padre muestran asociación con que el padre acuda a la consulta.
Conclusiones. La madre es el principal acompañante en la consulta. El padre participa en los cuidados del niño, fundamentalmente en familias con niveles socioeconómicos elevados.
Objective. To find out if the social father-mother stereotypes as regards the care of children are reproduced in the daily practice of Pediatrics Consultations, in order to do so, this study looks at who accompanies children to the consultations and the factors which led to fathers taking their children.
Design. An observational crossover study.
Setting. Otero Health Center, Oviedo.
Participants. A sample of 300 visits obtained over a year from the consultations of the Pediatrician.
Measurements and main results. Collected Socioeconomic variables of parents, type of Consultation (Spontaneous or Programmed), who accompaied the child, sufficiency of information brought to the consultation and child management detected. People accompanying children were: Mother only (66.7%; IC 95%: 64.1-74.7), father and mother (14.7%; IC 95%: 11.0-19.3), father only or with others (7.6%; IC 95%: 5.0-11.4). In all cases information was sufficient and child management adequate. Mother came to 70.8% (IC 95%: 60.1-79.7); father to 4.5% (IC 95%: 1.5-11.8) and both to 21.3% (IC 95%: 13.7-31.6) of Programmed Consultations. A Logistic Regression found age of childrens and Education level of father associated whit father accompany to consultation.
Conclusion. Mother normally accompanies child to pediatrician consultations. Father participates in child care, principally in families with a higher Socioeconomic level.
El proceso de las consultas de pediatría en atención primaria ha sido objeto de diversos estudios, la mayoría de ellos publicados a partir de la I Reunión Anual de la Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la Asociación Española de Pediatría1 en 1986. A partir de este momento se elaboraron trabajos sobre el contenido de la consulta en pediatría extrahospitalaria2, la demanda3,4, la morbilidad5-8 y los problemas de salud atendidos en consulta programada9. En estos trabajos no existe una metodología común, por lo que es difícil la comparación de los resultados, pero todos ellos aportan información útil sobre lo que ocurre en las consultas de pediatría. Un aspecto insuficientemente tratado es la relación entre el entorno familiar y social y el desarrollo de la atención sanitaria entendida de forma integral. El conocimiento de esta realidad resulta cada día más imprescindible para realizar correctamente una adecuada promoción de la salud; más en la medida en que la morbilidad y mortalidad infantil y del adulto se están modificando aumentando los problemas de origen social y derivados de estilos de vida socialmente condicionados10.
Hay diversas publicaciones que muestran la relación entre factores socioeconómicos y culturales con la duración de la lactancia materna11; niveles de ansiedad materna y utilización pediátrica en la atención primaria12; entrada del niño en la guardería13; automedicación en pediatría14; cultura sanitaria materna y utilización pediátrica en atención primaria15-17. En nuestro caso pretendemos estudiar otra parcela de nuestro entorno: la madre ha sido tradicionalmente la encargada del cuidado de los niños y como parte de este cuidado es quien acude habitualmente a nuestras consultas. ¿Los cambios sociales y laborales han modificado parcialmente esta realidad? ¿Qué papel desempeña el padre en el cuidado de los niños? El propósito fundamental de este trabajo es comprobar si en la práctica cotidiana de la consulta de pediatría se reproducen los estereotipos sociales de la madre como cuidadora exclusiva o fundamental de los niños y del padre ajeno a este cuidado. De forma complementaria se ha pretendido identificar la diferencia en las condiciones socioeconómicas de la familia que pudieran condicionar la utilización de las consultas programadas, ya que éstas representan la garantía en la homogeneidad de cuidados (incluyendo la educación sanitaria) a toda la población.
Material y métodos
Estudio transversal descriptivo realizado sobre una muestra de la población consultante de un cupo de pediatría del Centro de Salud de Otero (Oviedo). La zona básica de salud (24.462 habitantes) incluye una zona urbana y otra rural; el cupo incluye niños hasta los 14 años (1.315 asegurados). Durante el período de estudio (de septiembre de 1994 a agosto 1995) se registraron 4.848 consultas en el tramo ordinario de consulta (de lunes a viernes), resultando una presión asistencial media de 19,2 consultas/día laborable.
Se calculó un tamaño de muestra inicial de 288 consultas, considerando un valor esperado de 0,75, una precisión de 0,05 y con una confianza de 0,95. A efectos operativos, para facilitar la distribución por días se tomó un tamaño final de 300 visitas. Para la obtención de las visitas sobre las que se realizaría el estudio, se escogieron inicialmente por muestreo aleatorio los días del año en que se seleccionarían las visitas; dentro de cada día se escogían 3 o 4 visitas (según hubiera consulta programada o no) por asignación mediante una tabla de números aleatorios entre los pacientes del día indicado a partir de la hoja de citas. En cada visita se recogieron los siguientes datos: edad del niño y de los padres, acompañantes del niño, tipo de consulta (espontánea o programada), procedencia urbana o rural. Se valoraba si la información aportada en la visita era suficiente para la ayuda al diagnóstico. Como variables socioeconómicas se recogió información sobre el nivel de estudios, ocupación y situación laboral del padre y de la madre. Para el nivel de estudios se utilizó la clasificación propuesta por la Sociedad Española de Epidemiología18, que consta de 8 apartados que fueron posteriormente agrupados en 4 categorías dadas las características de nuestra población: nivel 4 (estudios primarios o hasta quinto de EGB) o inferiores; nivel 5 (bachiller elemental, octavo de EGB o graduado escolar); nivel 6 (bachiller superior, BUP o similar), y niveles 7 y 8 (estudios universitarios). La ocupación se clasificó en función de la Clasificación Nacional de Ocupaciones adaptada19,20 y fueron clasificados conjuntamente los grupos IV a, IV b y V en uno solo, dadas las características de la zona; la denominación de cada grupo se encuentra en la tabla 1. La variable «situación laboral» recogía información sobre si el padre y la madre trabajaban o no en el momento del estudio, y se distinguieron los casos de «estar buscando empleo» de aquellos en que no se está buscando y del de los que trabajan sólo en tareas del hogar. La variable «acompañante» fue dicotomizada para estudiar los casos en que el padre acudía o no a las consultas.
Para la obtención de los resultados generales sobre acompañantes y condiciones socioeconómicas, se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas, siendo preciso agregar categorías en casi todas la variables resumidas. Para explorar si la edad de los padres influía en que el padre acudiera a la consulta o se realizaran en mayor medida consultas programadas, se aplicó la ANOVA de una vía. Para describir variables asociadas a que el padre acudiera a la consulta o al hecho de que el niño/niña acudiera a una visita espontánea o programada, se realizaron tablas de n*n categorías a las que se aplicaba la ji-cuadrado para detectar la existencia de asociación/independencia. Se utilizó la regresión logística (RL) para identificar las variables que, de forma independiente, podrían explicar el hecho de que el padre acudiera a la consulta y la utilización de las consultas programadas. La variable tipo de consulta se analizó por grupos de edad (menores de 2 años, 2-5 y mayores de 5 años de edad), pues se partía de la hipótesis de que puede haber una utilización diferente en los distintos grupos de edad. Para la aplicación de la RL fue necesario crear variables Dummy21 en los siguientes casos: para la variable ocupación, se crearon tres nuevas variables que tomaban como referencia la categoría trabajadores manuales de la variable original; para la variable nivel de estudios, se crearon dos nuevas variables que tomaban como referencia la categoría estudios primarios o menos. Para los procedimientos estadísticos se utilizó el programa SPSS PC., y se consideraron diferencias significativas aquellas en que el valor de p resultaba menor de 0,05.
Resultados
Se recogió información de 300 visitas, 211 espontáneas (70,3%) y 89 programadas (29,7%); en 77 casos (26%) se repitió más de una visita por niño, y en 36 su procedencia era de zona rural (12%); no se produjo ningún rechazo. La edad media de los niños consultantes fue de 5,6 años (DE, 4,6), la de la madre 35,4 (DE, 6,2) y la del padre 37,6 (DE, 6,8). De los niños consultantes, un 13,3% eran menores de 12 meses, el 33,3% tenían 1-4 años, el 17,7% 5-7 y un 35,6% eran mayores de 7 años.
La información sobre el nivel de estudios y ocupación de padres y madres se presenta en la tabla 1. En cuanto a la situación laboral, en el caso de los padres un 87,3% trabajaba; en el caso de las madres, el 54,7% trabaja fuera de casa, mientras un 7,4% se declaraba en busca de empleo y un 37,9% decía trabajar sólo en el hogar.
Los resultados sobre los acompañantes se presentan en la figura 1; el acompañante más frecuente era la madre sola que representa el 66,7% (IC 95%, 64,1-74,4) de las visitas, seguido de la consulta con el padre y la madre (14,7%; IC 95%, 11,0-19,3) y del padre solo o con otros acompañantes (7,6%; IC 95%, 5,0-11,4). Agregando las categorías, resulta que en un 22,3% (IC 95%, 17,8-27,6) de los casos el padre era uno de los acompañantes (solo o acompañado por la madre u otros). En todos los casos la información aportada en la consulta fue suficiente para ayudar al diagnóstico del proceso y se manejó al niño correctamente con independencia del acompañante. La distribución de los acompañantes según sea la consulta espontánea o programada muestra que en este último caso la madre acude en un 70,8% (IC 95%, 60,1-79,7) de las ocasiones, el padre en el 4,5% (IC 95%, 1,5-11,8) y ambos en el 21,3% (IC 95%, 13,7-31,6). En la consulta espontánea la madre acude en un 69,2% (IC 95%, 62,4-75,3), el padre en el 9% (IC 95%, 5,7-13,9) y ambos en el 11,8% (IC 95%, 8,0-17,5).
En cuanto al análisis bivariante para detectar los factores socioeconómicos relacionados con que el padre sea el acompañante (tabla 2), cuando se analiza según el nivel de estudios tanto del padre como de la madre, se observan diferencias notables: cuando el padre es universitario, acude en un 37,3% de los casos a la consulta, mientras que si tiene estudios primarios o menos lo hace en el 10% de las ocasiones; si la madre tiene formación universitaria, el padre es acompañante en un 34,2% de las ocasiones, mientras que si su formación es hasta octavo de EGB, el padre acude en el 12,5% de las consultas; los resultados muestran en ambos casos diferencias significativas para la globalidad de la distribución. Respecto a la ocupación, si se pertenece al grupo III (cuadros y mandos intermedios, administrativos y funcionarios), acude el padre en un 33,3% de las ocasiones; si se pertenece a los grupos IV y V (trabajadores manuales cualificados, semicualificados y no cualificados), acude en el 12,2% de los casos; tanto para la ocupación del padre (p=0,002) como de la madre (p=0,003), se presentan diferencias significativas entre las categorías respecto al hecho de que el padre acuda a la consulta. La situación laboral del padre no mostró diferencias sobre el hecho de que éste acuda a consulta; cuando la madre trabaja fuera del hogar, el padre es acompañante en un 29,4% de las ocasiones, si trabaja solo en el hogar lo hace en el 14,2% de los casos y si se declara en busca de empleo el padre acompaña en el 13,6% de los casos; las diferencias fueron significativas (p=0,007). No se detectaron diferencias en el hecho de que el padre acudiera a la consulta en función de la edad de éste, del niño o de la madre, ni por la condición de urbano-rural. En la RL se detectó efecto de forma independiente para las variables edad del niño y nivel de estudios del padre (tabla 3). La edad del niño presenta un odds ratio menor de 1, lo que indica que a menor edad de éste es más posible que el padre acompañe en la consulta.
Respecto a los factores socioeconómicos relacionados con el tipo de consulta (espontánea o programada), no se apreciaron diferencias en cuanto al nivel de estudios de la madre o su ocupación. Sin embargo, se observan diferencias significativas al aplicar ji-cuadrado en ambas variables respecto al nivel de estudios (p=0,0038) y ocupación del padre (p=0,006) (tabla 4). Cuando se estratificaron los resultados del tipo de consulta por grupos de edad para las variables socioeconómicas, sólo se detectaron diferencias respecto al nivel de estudios del padre (p=0,0005) y su ocupación (p=0,0001) en el grupo de 6-14 años. Al realizar la RL para los 3 grupos de edad, sólo se detectó como significativa la ocupación del padre para el grupo de 6-14 años, concretamente la variable Dummy referida a la categoría II (directivos y propietarios-gerentes del comercio, otros técnicos no superiores) que presentaba una odds ratio de 16,1 sobre la tomada como referencia (trabajadores manuales). Es decir, los niños de 6-14 años cuyos padres estuvieran en esa categoría tendrían «más riesgo» de beneficiarse de la consulta programada, o explicado en positivo acudirían con más frecuencia a las consultas programadas que los de la categoría de trabajadores.
Discusión
Una de las peculiaridades de la historia clínica pediátrica es que precisa de una relación triangular entre médico, niño y padres22. En este contexto, acompañar a los niños a la consulta, manejarlos adecuadamente y aportar la información necesaria para ayudar al diagnóstico forma parte indiscutible de los cuidados del niño. En nuestro caso, todos los acompañantes han reunido estas características, por lo que podemos afirmar que las personas que acompañan a los niños a nuestras consultas participan en el cuidado habitual del niño.
Nuestros datos parecen confirmar la realidad histórica de que la madre es la principal acompañante. No obstante, el padre también participa del cuidado de los niños en una proporción nada desdeñable; este hecho parece relacionarse con el trabajo de la mujer fuera de casa y el nivel socioeconómico de la familia, si bien en nuestro caso los factores que explican este hecho son la edad del niño y el nivel de estudios del padre. Otros estudios muestran la importancia de las variables socioeconómicas sobre la utilización de los servicios sanitarios, si bien sus resultados no son siempre aplicables al contexto de este trabajo15,23. En cuanto a los resultados sobre la relación entre acudir a la consulta programada y variables socioeconómicas, sólo parecen detectarse diferencias en el grupo de 6 años y más; en este caso se observa una mayor frecuencia de las consultas programadas en las familias con mayor nivel socioeconómico. Este hecho debería ser estudiado con mayor detenimiento, por sus implicaciones sobre la equidad en el acceso a prestaciones en los servicios de salud.
En la actualidad coexisten, tanto por parte de los pediatras y personal sanitario como por parte de los familiares, actitudes muy distintas respecto a los acompañantes. Encontramos padres que no desean entrar en las consultas y permanecen en las salas de espera, mientras que hay algunos que llevan el peso fundamental del cuidado de los niños. Pediatras y personal sanitario que prácticamente exigen la presencia de la madre en las consultas, mientras que otros facilitan que el niño acuda con el cuidador que la familia considere más adecuado en cada caso y potencian la presencia de los padres en las consultas para que la educación sanitaria sea impartida al padre y la madre al mismo tiempo. Probablemente los datos aquí expuestos no sean coincidentes con consultas en que no se incentiva la participación del padre en el seguimiento de los niños.
En la sociedad actual, donde el tener hijos implica importantes problemas para las madres, donde las ayudas de los gobiernos son escasas o inexistentes, los sanitarios, y especialmente los pediatras, deberían facilitar que los niños puedan ser atendidos también por otras personas distintas de las madres y fundamentalmente por los padres, lo que sin duda beneficiaría a todos.
